急危重症再认识

1、危重病人的再认危重病人的再认识识Contents危重病人的特点危重病人的特点1危重病人的认识危重病人的认识23总总 结结特点特点各年龄段各年龄段起病急、复杂起病急、复杂进展快、变化多端进展快、变化多端涉及学科多涉及学科多死亡率高死亡率高危重病及危重患者危重病及危重患者 危重病： 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。 危重患者： 在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍； 需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。危重症病人的认识危重症病人的认

2、识 1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等 2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等 3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等危重症病人的认识危重症病人的认识 4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，AECOPD等 5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般不是ICU的收治范围：肿瘤晚期恶液质 、血液病合并感染等。 面对危重症患者面对危重症患者早期识别早期识别早期处理早期处理明确诊断明确诊断预后评估预后评估治疗方式治疗方式医生需思考的问

3、题医生需思考的问题临床思考临床思考 有无误诊、漏诊 -心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等 针对性治疗的选择和实施 -多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？ 治疗中并发症的发现与处理 -急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处理，医源性的并发症与疾病自身的并发症社会现实问题思考社会现实问题思考 基础条件有限 学科技术能力有限-需要外科解决问题是无能为力 病人家属欠信任病例一病例一 老年女性，61岁 因“咳嗽、咳痰10余天，双下肢活动障碍5小时” 于2013-6-3收入院。 10余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、活动后明显。进行性加重，夜间不能平

4、卧，卫生院行输液治疗4天，6.3下午突发双下肢麻木、无力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。 有“风心，房颤”病史10余年，口服阿司匹林肠溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。 有“脑梗死”病史3年余，感记忆力稍减退。病例一病例一 T 36.6，HR 160次/分，房颤心律，R 56次/分，BP 141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）； 镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝； 双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音， 心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）； 四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见明显散在花斑，四肢肌张

5、力无增高及降低，双侧巴氏征阴性。刺激下，右下肢无活动，左膝关节有活动。初步印象初步印象 1、呼吸衰竭 2、循环衰竭 3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史 病因 肺部感染风湿性心脏病心衰 急性脊髓炎？ 处理 抗心衰为主的治疗策略早期处理后早期处理后 1、循环恶化 2、四肢发绀双下肢发绀明显，足背动脉波动消失追查病因追查病因 左心房血栓形成 5.1x1.6cm 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支脾脏脾脏右侧股动脉右侧股动脉腹主动脉下段腹主动脉下段明确诊断明确诊断 1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤动、左心房血栓形成 2、前壁心肌梗死、KilliP分级级 3、多发栓塞：腹主动脉下段栓塞，右侧股

6、动脉栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞 4、右下肢坏死、横纹肌溶解 5、上呼吸道感染 6、急性肾功能损伤预后的评估预后的评估 预后的评估直接影响治疗的积极性 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤动 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭 3、左心房血栓 4、腹主动脉栓塞 5、脾脏栓塞 6、急性肾损伤 预后为何先预后评估？为何先预后评估？好的预后治疗有信心医生积极家属不放弃预后预后差的预后治疗的消极医生消极家属放弃评估方法评估方法评估=认识（客观）疾病的本质是？在千千万万种疾病中怎么认识？重症病人常用的评分系统重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MO

7、DS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay ASA评分多而复杂多而复杂记不住啊！记不住啊！ICU疾病认识的基石疾病认识的基石疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 每种疾病有其自己规律的病理生理过程 认清病理生理就是认清疾病的本质 病理生理病理生理死亡？存活？多器官损伤多器官损伤多发栓塞房颤房颤风心风心人体各器官的关系：个体与整体人体各器官的关系：个体与整体评估方法：个体评估方法：个体 1、基础疾病：

8、风湿性心脏病，心房颤动 -基础心功能级，心脏预后可，有条件手术后预后改善 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭-不再次心肌栓塞，心功能能恢复到 3、左心房血栓-若不再掉 -再掉-会不会掉评估方法：个体评估方法：个体 4、腹主动脉损伤-右下肢动脉栓塞坏死横纹肌溶解-截肢 5、脾脏栓塞-不继发感染，不危及生命 6、急性肾损伤和多脏器功能损伤-病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决）-脏器功能绝大部分情况下均能恢复评估方法：整体评估方法：整体左心房血栓左心房血栓风湿性心脏病风湿性心脏病房颤房颤肺水肿肺水肿下肢栓塞下肢栓塞肾功能损伤肾功能损伤横纹肌溶解横纹肌溶解危重病人年龄、各脏器储备功能年龄、各脏器储备功能评

9、估评估 评估离不开现有的医疗技术和条件 问题能解决就有希望 问题也有轻重缓急之分 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤动 -现无条件手术，但能维持生命 2、前壁心肌梗死-左心功能衰竭-虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势 3、左心房血栓-现有病人条件及专科情况，不能解决，可保守治疗 4、腹主动脉栓塞-已经坏死溶栓无效，手术时机不到，待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术 5、急性肾损伤-CRRT希望希望评估评估治疗计划的制定治疗计划的制定计划的制定依据：1、疾病的诊断2、疾病的轻重、缓解 1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主动脉栓塞-溶栓治疗，抗凝治疗 2、循环衰竭-

10、有创血流动力学监测下维持有效容量、强心 3、腹主动脉栓塞-已经坏死溶栓无效，抗凝，血浆置换清除肌酸激酶。待横纹肌溶解保守治疗无效，一般情况改善可截肢手术 4、急性肾损伤-CRRT治疗计划的制定治疗计划的制定最后的结局病例二病例二 中年男性52岁 突发胸闷气闭2天 既往有过敏性荨麻疹病史，长期服用激素治疗； 患者2天无明显诱因下出现呼吸急促，活动后胸闷气短明显，无胸痛，就诊我院行CT提示两肺广泛渗出灶。 入院时：HR:100次/分，R：22次/分，SPO2：92%，面罩吸氧5L/min，BP:100/65mmHg，口唇发绀，四肢发绀，两肺哮鸣音和少许湿罗音，全身皮肤可见陈旧和新鲜交替的湿疹。病例

11、二病例二 1、血常规：嗜酸性粒细胞偏高，CRP不高 2、CT：提示两肺病变广泛和严重病人特点：起病急、症状不是特别重、影像学很重病例二病例二病理生理：过敏主要累及呼吸性细支气管及相邻的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞、浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润。诊断：过敏性肺炎经激素治疗后2周好转出院病例三病例三病例三病例三 患者女性，35岁 车祸致全身多处疼痛7小时 送入急诊时行心肺复苏抢救10分钟，CT：腹腔出血 剖腹探查术、右大腿皮肤软组织撕脱伤清创+VSD引流术病例三病例三多发伤：1、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿 2、骨盆骨折、右侧股骨颈骨折3、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺4、

12、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤病例三病例三病人情况：1、失血性休克，创伤性凝血病2、多发伤：骨盆骨折、右侧股骨颈骨折、腹腔出血：肝挫裂伤、小肠破裂、腹膜后巨大血肿、右侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、右侧股二头肌外侧头断裂，右下肢皮肤撕脱伤3、急性肾损伤、急性肝功能损伤、ARDS病例三病例三 经20天的治疗：1、纠正失血性休克和凝血病2、骨盆外固定控制再出血3、CRRT脏器支持4、气管切开，肺部和腹腔感染的控制5、营养支持病例三病例三 经20天的积极治疗顺利度过早期创伤期，多脏器功能不全其和感染期行骨盆内固定术后计划康复治疗这么成功的病人胜利在望然而。病例三病例三病例三病例三 结局 脑疝死

13、亡病例特点病例特点来势凶、早期误诊也漏诊来势凶、早期误诊也漏诊涉及学科多，死亡可能性极大涉及学科多，死亡可能性极大最终预后可喜最终预后可喜症状不轻、影像学严重症状不轻、影像学严重处理很简单处理很简单预后很好预后很好来势凶险，希望渺茫来势凶险，希望渺茫早期处理后成功在望早期处理后成功在望并发症出现直接导致死亡并发症出现直接导致死亡总结总结 危重患者早期识别并恰当处理可以预防远期恶化 早期识别能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等） 早期识别就是给临床医生时间，给病人生命 早期识别后还有再次识别 病情的复杂永远超过医生的想象 复杂中需求简单，简单中不乏复杂特点特点各年龄段各年龄段起病急、复杂起病急、复杂进展快、变化多端进展快、变化多端涉及学科多涉及学科多死亡率高死亡率高 面对危重症患者面对危重症患者早期识别早期识别早期处理早期处理明确诊断明确诊断预后评估预后评估治疗方式治疗方式医生需思考的问题医生需思考的问题为何先预后评估？为何先预后评估？好的预后治疗有信心医生积极家属不放弃预后预后差的预后治疗的消极医生消极家属放弃ICU疾病认识的基石疾病认识的基石疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化