泌尿系结石教案

1、 尿石症尿石症温州医学院第三临床学院温州医学院第三临床学院 温州市人民医院温州市人民医院 泌尿外科泌尿外科 朱建龙朱建龙 主任医师主任医师Tel: 第一节第一节 概述概述尿石症的发病率尿石症的发病率1、男性多于女性（34/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地区多于北方地区； 黑龙江省-4% 河南省-12% 贵州省-59%4、原发性结石多于继发性结石。尿石症的形成机制尿石症的形成机制1、过饱和结晶学说、过饱和结晶学说 尿中草酸，钙，磷酸，尿酸浓度过尿中草酸，钙，磷酸，尿酸浓度过高。高。2、抑制物学说、抑制物学说 肾钙素，骨桥蛋白，肾钙素，骨桥蛋白，THP，镁，柠，镁，柠檬酸。檬酸。3、基质学说

2、、基质学说4、综合因素学说、综合因素学说尿石症的形成机制尿石症的形成机制 尿路结石在肾和膀胱形成。上尿路结尿路结石在肾和膀胱形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差别。分、流行病学有显著差别。 上尿路结石上尿路结石 下尿路结石下尿路结石 原发性结石原发性结石 继发性结石继发性结石 经济发达地区经济发达地区 贫困地区贫困地区 草酸钙结石草酸钙结石 碳酸钙结石碳酸钙结石 1、代谢性结石是由于代谢紊乱所致，、代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如高草酸尿症，高尿酸尿症，高钙如高草酸尿症，高尿酸尿症，高钙尿症等。尿症等。 高浓度化学成分损

3、害肾小管，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。形成结石。2、感染性结石是由于产生脲酶的细、感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵等处于相对过饱和状态，发生沉积等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。所致。 细菌、感染产物及坏死组织亦细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。为形成结石之核心。影响尿路结石形成的因素影响尿路结石形成的因素1.流行病学因素：流行病学因素： 包括年龄、性别、种族、包括年龄、性别、种族、职业、地理环境和气

4、候、职业、地理环境和气候、 饮食饮食成分和营养、水分摄入成分和营养、水分摄入 、疾病、疾病等因素。等因素。2尿液因素尿液因素 1）形成结石物质排出过多；）形成结石物质排出过多； 2）尿）尿PH改变：改变： 3）尿量减少：）尿量减少： 4）尿中抑制物含量减少：）尿中抑制物含量减少： 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。性粘多糖、某些微量元素等。 5）尿路感染：）尿路感染： 3、解剖结构异常如尿路梗阻：、解剖结构异常如尿路梗阻： 尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石草酸钙结石 质硬，粗糙，不规则。常是质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透桑

5、椹样，棕褐色。不透X光。光。磷酸钙、磷酸镁铵结石磷酸钙、磷酸镁铵结石 质脆易碎，不规则，质脆易碎，不规则，灰白色，在灰白色，在X线片中可见分层现象，常形线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。成鹿角形结石。尿酸结石尿酸结石 质硬，光滑或不规则，质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在结石在X光片中不被显示。光片中不被显示。胱氨酸结石胱氨酸结石 光滑，淡黄至黄棕色，光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在蜡样外观。在X光片中不显示。光片中不显示。 草酸钙结石大多数原因不明。草酸钙结石大多数原因不明。 磷酸钙和磷酸镁铵结石与感磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。染

6、和梗阻有关。 尿酸结石与痛风有关。尿酸结石与痛风有关。 胱氨酸结石是罕见的家族性胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病。遗传性疾病。 结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为： 草酸钙 X平片显影 磷酸钙 X平片显影 胱氨酸 不显影 尿酸 不显影病理生理病理生理尿路结石引起的基本病理改变：尿路结石引起的基本病理改变： 直接损伤、直接损伤、 梗阻、梗阻、 感染感染 恶性变。恶性变。n梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；n肾功能减退；n双侧输尿管结石可致无尿；n结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；n肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。 由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于

7、生理狭窄处结石位于输尿管下 l3处最为多见。第二节第二节 上尿路结石上尿路结石临床表现临床表现主要表现：主要表现： 与活动有关的血尿（镜下或肉眼）与活动有关的血尿（镜下或肉眼） 和疼痛。（钝痛，肾绞痛）和疼痛。（钝痛，肾绞痛）其它症状：其它症状： 合并感染：发热合并感染：发热 双侧输尿管完全梗阻：无尿双侧输尿管完全梗阻：无尿疼痛特点疼痛特点肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右侧极易与急 性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石 膀胱刺激症状 尿道和 阴茎头部放射痛。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1病史病史:与活动有

8、关的血尿疼痛（肾绞痛）。与活动有关的血尿疼痛（肾绞痛）。2实验室检查实验室检查 1）尿常规检查：）尿常规检查： 镜下血尿；伴感染时脓尿。镜下血尿；伴感染时脓尿。 2）肾功能测定。）肾功能测定。 3）酌情测定血钙、磷、尿酸）酌情测定血钙、磷、尿酸 尿钙、尿尿钙、尿 酸、草酸含量；酸、草酸含量； 4）尿细菌培养。）尿细菌培养。3. B超： 简便有效，经济实用。 能发现平片不显影的小结石和透光结石。 为首选筛查方法。 4X线诊断线诊断 1）泌尿系平片：）泌尿系平片： 95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。片，以除外腹内其他钙化阴影。

9、2）排泄性尿路造影：）排泄性尿路造影： 可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充线的尿酸结石可表现为充盈缺损。盈缺损。 3）逆行肾盂造影）逆行肾盂造影 4）CT： 能发现平片不显示的结石。能发现平片不显示的结石。 n5. 输尿管肾镜膀胱镜检查：输尿管肾镜膀胱镜检查：治治 疗疗 根据结石大小、数目、位置；肾功能根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。有无梗阻和感染及其程度确定。 一、保守疗法一、

10、保守疗法 结石小于结石小于0.6cm，光滑，无尿，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。酸结石，可先采用保守疗法。 1、大量饮水，保持每天尿量在、大量饮水，保持每天尿量在2000ml以上。以上。 2、饮食调节、饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物 牛奶、奶制品含钙量高。牛奶、奶制品含钙量高。 浓茶、菠菜浓茶、菠菜 等含草酸量高。等含草酸量高。 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。 食用含纤维素丰富之食物。食用含纤维素丰富之食物。 尿酸结石不宜服用高

11、嘌呤食物如动物内脏。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。 3、控制感染 4、调节尿PH 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠； 酸化尿液：氯化铵。5肾绞痛的治疗：肾绞痛的治疗： 阿托品阿托品 度冷丁度冷丁 黄体酮黄体酮 消炎痛消炎痛 6中西医结合疗法：中西医结合疗法： 针刺针刺 中草药：金钱草、海金砂。中草药：金钱草、海金砂。 中成药：净石灵，结石通中成药：净石灵，结石通 8纯尿酸结石的治疗：纯尿酸结石的治疗： 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠 饮食调节：避免动物内脏。饮食调节：避免动物内脏。 别嘌呤醇别嘌呤醇 9感染性结石的治疗：感染性结石的治疗： 控制感染，取除结石。酸化

12、尿液，控制感染，取除结石。酸化尿液， 应用脲酶抑制剂。应用脲酶抑制剂。 二、体外冲击波碎石（二、体外冲击波碎石（ESWL） 适应症适应症 大多数上尿路结石均适用大多数上尿路结石均适用此法。此法。 肾结石肾结石2.5cm 禁忌症禁忌症 结石远端尿路梗阻、结石远端尿路梗阻、 出血性疾病、出血性疾病、 安置心脏起搏器患者、安置心脏起搏器患者、 血肌酐血肌酐 2 65molL、 急性尿路感染、急性尿路感染、 妊娠妇女下段输尿管结石妊娠妇女下段输尿管结石等等三、手术治疗三、手术治疗手术前准备：手术前准备：手术前必须了解双侧肾功能。手术前必须了解双侧肾功能。有感染时应先行抗感染治疗。有感染时应先行抗感染治

13、疗。输尿管结石手术，入手术室前需再作输尿管结石手术，入手术室前需再作腹部平片，作最后定位。腹部平片，作最后定位。1非开放手术治疗非开放手术治疗 1）输尿管肾镜取石或碎石术：）输尿管肾镜取石或碎石术： 适用于中、下段输尿管结石，适用于中、下段输尿管结石， 平片不显影结石，平片不显影结石， 因肥胖、结石硬、停留时间长因肥胖、结石硬、停留时间长 而不能用而不能用ESWL者。者。 治疗治疗ESWL所致之所致之“石街石街”。 输尿管镜下碎石视频n输尿管结石.mp42）经皮肾镜取石或碎石术：）经皮肾镜取石或碎石术：适应症：适应症： 直径直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；的肾盂结石下肾盏结石； 对结石远端

14、尿路梗阻、残余结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石； 有活跃性代谢疾病及需再手术者；有活跃性代谢疾病及需再手术者； 与与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症：禁忌症： 凝血机制障碍；凝血机制障碍； 对造影剂过敏；对造影剂过敏； 过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。3）输尿管软镜取石或碎石术：）输尿管软镜取石或碎石术：n适应症：在不断扩大中。适应症：在不断扩大中。n 直径直径2.0cm的肾盂结石的肾盂结石 、肾盏结、肾盏结石；石；nESWL失败的上尿路结石；失败的上尿路结石；2开放手术治疗开放手术治疗1）输尿管切开取石术：）输尿管切开取石术：2

15、）肾盂切开取石术：）肾盂切开取石术：3）肾窦肾孟切开取石术：）肾窦肾孟切开取石术：4）肾实质切开取石术：）肾实质切开取石术：5）无萎缩性肾切开取石术：）无萎缩性肾切开取石术：6）肾部分切除术：）肾部分切除术：7）凝块法肾盂切开取石术。）凝块法肾盂切开取石术。8）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。3双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石：）双侧输尿管结石： 先处理梗阻严重侧；先处理梗阻严重侧； 条件许可，可同时取出双侧

16、结石。条件许可，可同时取出双侧结石。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：）一侧输尿管结石、对侧肾结石： 先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。（3）双侧肾结石；）双侧肾结石；根据结石情况及肾功能决定。原则上应根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。尽可能保留肾脏。 先处理易于取出和安全的一侧。先处理易于取出和安全的一侧。 若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。再处理结石。（4）双侧上尿路结石或孤）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：结石引起急性完全性

17、梗阻无尿时： 若全身情况允许，应及时手术。若全身情况允许，应及时手术。 若病情严重不能耐受手术，若病情严重不能耐受手术， 留置双猪尾导管引流，留置双猪尾导管引流， 经皮肾造瘘。经皮肾造瘘。 待病情好转后再行治疗。待病情好转后再行治疗。4鹿角型结石的处理：鹿角型结石的处理： 无萎缩性肾切开取石。无萎缩性肾切开取石。经皮肾镜碎石取石，经皮肾镜碎石取石，需要时再联合应用需要时再联合应用ESWL。上尿路结石的预防上尿路结石的预防1、对结石应进行成分分析，作为预、对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。防和进一步治疗的依据。2、定期行、定期行X线或线或B型超声检查，观察型超声检查，观察有无复发

18、。有无复发。3、解除同时存在的尿路梗阻、感染、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。十分重要的意义。 1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。量饮水及根据结石成分调节饮食。2特殊性预防方法特殊性预防方法 （ 1）草酸盐结石患者可口服维生素）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。 （2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与

19、保守疗法相同。保守疗法相同。 （3）尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，）尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，对结石亦有抑制作用。对结石亦有抑制作用。 （4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。生组织。 （5）及时处理尿路梗阻、感染、异物和长期卧床。）及时处理尿路梗阻、感染、异物和长期卧床。 第三节第三节 膀胱结石膀胱结石原发性膀胱结石：原发性膀胱结石： 多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，

20、神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。一、临床表现：一、临床表现： 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。难和膀胱刺激症状。二、诊断：二、诊断： 症状，症状，X片，片，B超，膀胱镜检。超，膀胱镜检。三、治疗三、治疗 采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。严重时应先控制感染。 1、经尿道碎石：、经尿道碎石： 机械机械 超声超声 液电液电 弹道弹道 激光激光 2、 耻骨上膀胱

21、切开取石耻骨上膀胱切开取石第四节第四节 尿道结石尿道结石n 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱尿道结石绝大多数来自肾和膀胱n 尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。可在尿道内形成结石。n 半数以上尿道结石位于前尿道。半数以上尿道结石位于前尿道。n 临床表现：临床表现： 急性尿潴留伴会阴部剧痛；急性尿潴留伴会阴部剧痛； 排尿困难，点滴状排尿及尿疼。排尿困难，点滴状排尿及尿疼。诊断：诊断： 扪诊（体外或经直肠）扪诊（体外或经直肠） 尿道探子尿道探子 X片片治疗：治疗：前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，前尿道结石：可注入无菌石蜡油后， 轻轻推挤，钩取或钳出。轻轻推挤，钩取或钳出。 后尿道结石：后尿道结石： 麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。理。小节：小节：1 1、学习了尿石症形成的原理，诱发因素，、学习了尿石症形成的原理，诱发因素，结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三种。结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三种。2 2、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三者、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三者互相影响。互相影响。 1 1、学会了诊断上、下尿路结石的临床表、学会了诊断上、下尿路结石的临床表现特点。现特点。 2 2、重点学习了泌尿系结石的治疗有保守、重点学习了泌尿系结石的治疗有保守治疗，治疗，ESW