癌痛评估与剂量滴定

1、癌痛评估与剂量滴定癌痛评估与剂量滴定u评估不足！评估不足！u剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris临床癌症疼痛治疗学癌痛控制不理想的两大问题：癌痛控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：1 常规常规 评估评估2 量化量化 评估评估3 全面全面 评估评估4 动态动态 评估评估癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）片类药物来控制疼痛，如美施康

2、定、奥施康定等）疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位- - 内脏性疼痛内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确- - 躯体性疼痛躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确- - 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+ + +羟考酮羟考酮+ +芬太尼芬太尼+ + +美沙酮美沙酮+- -+派替定派替定+ +- - -Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors与芬

3、太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质疼痛性质内脏痛最多其次是骨转移痛和神经病理性疼痛910疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药

4、，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以

5、满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分患者疼痛评分2 2分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率2 2次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物2 2次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1

6、234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版阿片药物剂量滴定的目的充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量何时需要滴定? 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S. European Journal of Pain. 2007如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大时

7、间阿片类药物剂量无痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现疼痛强度利用奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步

8、骤简单，容易掌握，便于普及 如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定方法(第1步)疼痛评分4(见疼痛强度评分PAIN-A)或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至1310mg吗啡针处理爆发痛，日剂量200mg时，按照10%的剂量处理。重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴

9、定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至13次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)滴定效果 国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时) 您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？ 奥施康定处方45足量应用奥施康定，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低64.5%Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33

10、-9.足量应用奥施康定，患者的生活质量更高卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。许德凤. 中国肿瘤. 2001;10(7):389-92.46为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者中高剂量组中 6080%患者生活质量得到明显改善足量应用奥施康定，患者的安全性良好Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，足量应用

11、奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应，其他的患者未发生不良反应，其他患者在一周内即可耐受患者在一周内即可耐受47意大利开放性、多中心研究n=227 (癌痛占91.19%)总结 正确的阿片药物滴定方法非常重要 滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量 以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估疼痛性质疼痛性质内脏痛最多其次是骨转移痛和神经病理性疼痛30何时需要滴定? 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S. European Journal of Pain. 2007利用奥施康定进行滴定的依据 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效