第五章__第二节_情感性精神障碍

1、第五章第五章 常见精神疾病司法鉴定常见精神疾病司法鉴定第二节第二节 情感障碍情感障碍案例案例 曲某，男，27岁，工人，被控杀死妻子。 一年前曲某与被害人自由恋爱结婚，夫妻感情好。3个月前无明显原因，曲某表现情绪低落，经常叹惜，食欲减退，卧床少动，对母亲和妻子也终日无话可说，回避交往，懒于梳洗。对工作毫无信心，认为自己已丧失劳动能力，前途可悲。亲属的好言劝慰并不能减轻他的绝望心情。有时说：“高兴不起来”“一切都没意思” “对亲人也没有感情了”。感到周围人都鄙视他，觉得胸闷胸痛，怀疑“肺烂了”。曾流露出自杀的念头。一日清晨，用刀讲妻子砍死，然后自刎，因大量失血而休克，被抢救复苏。 鉴定时曲某表情愁

2、苦，回答问话迟缓，语音低沉。说早就打算自杀，只是舍不得年轻的妻子，但自己已陷入绝境，无力自拔。如苟且偷生，还会连累家人受苦受难。想到妻子已怀孕，自己死后留下孤儿寡母何以为生？经过激烈思想斗争，决定结束我们的生命。现已堕落为杀人犯，只求一死。否认自己患精神病。一、概述（一）定义 是一组以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍，以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变的精神疾患。 有反复发作的倾向，间歇期大都精神活动正常。少数病例可有残留症状或转为慢性。(二）分类 躁狂症 抑郁症 双相障碍 心境恶劣障碍 （三）患 病 率美国：.男性终身患病率0.48；女性0.9%；平均0.7%.双

3、相障碍 0.16%；恶劣心境3.3%；抑郁症状的终身发生率1320%.女性高于男性，约为23:1；双相低于单相. 国内报道低于国外 二、病 因(一)遗传研究 1.家系调查： 2.双生子研究总结 3.寄养子研究 4.分子遗传研究遗传研究小结1.在情感障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高；2.双生子和寄养子研究显示,遗传因素与发病有密切关系；3.双相遗传倾向似较单相型明显.；4.遗传传递方式不明；5.分子遗传研究结果不一致，难以定论。(二)生化机理 去甲肾上腺素、5-羟色胺、NE、GABA系统作用等。 中枢和/或功能不足； 中枢和/或传导系统平衡失调； 突触前受体（

4、2肾上腺素受体）数目增多或受体敏感性增加（释放减少或功能下降）； （三）神经内分泌研究1.内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状2.：下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍 半数患者皮质醇分泌增加，对地塞米松不产生抑制反应(DST阳性)3.：下丘脑垂体甲状腺轴功能障碍 15%的患者甲状腺自身抗体增高 抗抑郁药+T3对部分难治性患者有效 HRHTSH释放反应迟钝(四)器质性因素MRI：额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多fMRI： 左额叶和左颞叶局部血流低灌注PET：左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少(五)心理社会因素1.Beck认知行为模式： 抑郁症的三种认知： 负性的自我反省 对经历事件的负性解释

5、 对未来的负面看法2.人格对情感障碍的病程有影响 易感模式：某种人格特征易发生抑郁症 3.生活事件的影响 患者经历不幸事件的次数是正常对照组的3倍； 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化； 预防治疗阶段的恶性生活事件与增加疾病复燃的风险有关； 缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。( (一一) )抑郁症抑郁症 缓慢起病 精神运动抑制（注意力、记忆力、思维、言语少、声调低、动作缓慢） 抑郁心境 丧失兴趣 自我评价低 自杀观念和行为（扩大性自杀、间接自杀） 昼夜规律：昼重夜轻 躯体或生物学症状（睡眠障碍、胃肠功能、性欲减退）三、临床表现三、临床表现( (二二) )躁狂发作躁狂发作( (躁狂症躁狂症)

6、 )急起多见； 情感高涨(核心症状)思维奔逸精神运动性兴奋自我评价过高夸大观念或妄想易激惹：容易发怒、情绪易变联想加速，言语增多：谈话、书写活动增多：行为轻率、购买、投资、勤快、文娱活动、社交、性欲和性活动、忙碌而不觉疲劳精神病性症状：幻觉、妄想（夸大被害妄想）( (三三) )环性心境障碍临床表现环性心境障碍临床表现持续性心境不稳定；心境高涨与低落多次反复交替出现，但程度较轻；( (四四) )心境恶劣障碍临床表现心境恶劣障碍临床表现持续性心境障碍，轻度抑郁；未达抑郁发作程度；有自知力；间歇年快速循环型：4次/年五、预 后发病年龄早：较差发病年龄晚：较差发病次数频：较差快速循环型：较差慢性抑郁症

7、：差精神病性：较差自 杀： 1015%六、诊断依据（一）核心症状:情感高涨 或低落（二）病程特点（三）参照诊断标准 1.典型躁狂症：三高症状 情感高涨；联想加速；活动增多 躁狂发作症状持续1周 核心症状：情感高涨 2.典型抑郁症（三低症状） 情感低落 ；思维迟缓；活动减少 核心症状：抑郁情绪、快感缺失、自我评价低七、鉴别诊断七、鉴别诊断*精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律，分裂症状与情感关系*神经衰弱：易兴奋易疲劳，情感症状及体验*反应性抑郁：与心因相一致，心因去除,病情恢复*躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系*药物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂与药物的关系 抑郁症与神经衰弱的鉴别要点神神

8、衰衰抑郁症抑郁症抑郁、悲哀情绪轻主要特点易兴奋又易疲劳主要特点不明显精神运动迟缓不明显多见、明显症状夸大多见很少厌世感轻微明显自杀极少多见病程特点慢性、波动性发作性间歇期部分症状正常，部分症状求治心强烈可有、可无八、情感障碍司法精神病学鉴定八、情感障碍司法精神病学鉴定 情感障碍也是司法精神病学鉴定中常见疾病。仅次于精神分裂症和精神发育迟滞，位列第三； 常因心境障碍导致认知障碍从而出现违法行为，从而涉及责任能力、受审能力和服刑能力鉴定。 躁狂症患者很少发生严重违法行为，多因激惹性增高而冲动，而出现寻衅滋事、扰乱治安、轻伤害行为等； 有时出现挥霍、随意馈赠等行为，从而涉及行为能力鉴定； 抑郁症患者

9、常出现严重危害行为，如杀人、抢劫、强奸、纵火等，从而涉及责任能力评定： 1. 间接自杀：曲线自杀 2. 扩大性自杀：家族性自杀 3. 抑郁症发作时情绪低落、注意力涣散而偷窃(女性)，或因情绪激越而杀人；或发生自践行为（抢劫、纵火、强奸） 责任能力评定 心境障碍者认知障碍没有精神分裂症明显，故对自身意志行为的影响也不如后者明晰； 心境障碍为发作性疾病，间歇期可完全正常； 故：心境障碍者责任能力评定较复杂，应根据实施危害行为当时疾病阶段、严重程度，分析疾病对其行为辨认能力和控制能力的影响，而评定责任能力。1.轻性心境障碍-限制责任能力；2.重性心境障碍-无责任能力、限制责任能力；3.伴精神病性症状的心境障碍-无责任能力；4.心境障碍缓解期-多有责任