第三节乙型肝炎

1、第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎Viral HepatitisLOGO一、概念一、概念 病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。损害为主的一组全身性传染病。目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型。戊型五型。临床特点：临床特点：疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异常，部分病例出现黄疸。常，部分病例出现黄疸。Viral HepatitisganyanLOGO二、病原二、病原学学ganyanLOGOHAV图图 HAVHAV电镜照片，无包膜

2、，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 ganyan二、病原二、病原学学LOGO抵抗力：抵抗力：耐酸碱、耐酸碱、5630min5630min，室温，室温1w1w灭活灭活- -煮沸煮沸5min5min、紫外线、紫外线1min1min余氯余氯15min15min、甲醛、甲醛5min5minganyan二、病原二、病原学学ganyanLOGO二、病原二、病原学学ganyanganyanLOGOganyan管形颗粒管形颗粒大球形颗粒大球形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 二、病原二、病原学学LOGO二、病原学二

3、、病原学 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）大球形颗粒或称大球形颗粒或称aneane颗粒颗粒包膜包膜: :HBsAg;HBsAg;核心核心: :HBeAgHBcAgDNADNAPHBeAgHBcAgDNADNAP小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒LOGO二、病原学二、病原学抵抗力：很强抵抗力：很强灭活：灭活：煮沸煮沸10min 6510h高压蒸汽高压蒸汽ganyanganyanLOGO二、病原学二、病原学ganyanLOGO二、病原学二、病原学丙型炎病毒丙型炎病毒( (HCV)HCV)球形颗粒：球形颗粒：外：脂质外壳、囊膜和棘突外：脂质外壳、囊膜和棘突内：核心蛋白、单股正链内：核心蛋白、单股

4、正链RNA 最易变异最易变异灭活：灭活：氯仿、甲醛氯仿、甲醛6h6010hLOGO二、病原学二、病原学 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）缺损缺损RNARNA病毒病毒球形颗粒：球形颗粒： 内部：由内部：由HDAgHDAg和和HDV-RNAHDV-RNA分子组成分子组成 外壳：外壳：HBsAgHBsAg必须有嗜肝必须有嗜肝DNADNA病病毒辅助才能表达毒辅助才能表达耐酸、热，对蛋白酶耐酸、热，对蛋白酶及碱敏感及碱敏感,1%,1%链蛋白酶可链蛋白酶可灭活灭活96%96%丁肝抗原丁肝抗原LOGO二、病原学二、病原学球形颗粒：球形颗粒：无包膜，基因组为单股正链无包膜，基因组为单股正链RNARNA灭活：

5、灭活： 高热、高热、 氯仿、氯仿、 氯化铯氯化铯LOGO三、流行病学三、流行病学1.1.传染源：传染源：v甲、戊型：甲、戊型：急性患者和隐性感染者急性患者和隐性感染者发病前发病前2 2周、起病后周、起病后1 1周周v乙、丙、丁型：乙、丙、丁型：急、慢性患者和病毒携带者急、慢性患者和病毒携带者起病前数周开始，持续于整个急性期重要传染源ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学2.2.传播途径传播途径（1 1）粪）粪- -口传播：口传播：甲、戊型甲、戊型 生活接触；生活接触；水；水；食物；食物；媒介传播媒介传播（2 2）体液和血液传播：）体液和血液传播：乙、丙、丁型乙、丙、丁型 血液

6、；生活密切接触；医源性血液；生活密切接触；医源性（3 3）母婴传播：）母婴传播：乙肝乙肝 胎盘；产道分娩；哺乳和喂养胎盘；产道分娩；哺乳和喂养ganyanganyanLOGO不同体液中不同体液中HBVHBV的浓度的浓度 高高 中中 低低 血血 精液精液 尿液尿液 血清血清 阴道分泌液阴道分泌液 粪便粪便 伤口渗出液伤口渗出液 唾液唾液 汗液汗液ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学3.易感性与免疫力易感性与免疫力 各型之间无交叉免疫各型之间无交叉免疫（1）甲型：）甲型：学龄前儿童学龄前儿童 终身免疫终身免疫（2）乙型：）乙型：婴幼儿和青少年婴幼儿和青少年 牢固免疫牢固免疫（3

7、）丙型：）丙型：普遍易感普遍易感 无保护性抗体无保护性抗体（4）丁型：）丁型：普遍易感普遍易感 无保护性抗体无保护性抗体（5）戊型：）戊型：普遍易感，孕妇普遍易感，孕妇 免疫力不持久免疫力不持久 ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学4.4.流行特征流行特征 散发性发病：散发性发病：甲、戊；乙：甲、戊；乙：家庭家庭；丙：丙：密切密切 流行爆发：流行爆发：甲、戊甲、戊 季节分布：季节分布：甲：甲：秋冬；秋冬；戊：戊：雨季雨季 地理分布：我国地理分布：我国乙型乙型高发高发ganyanganyanLOGOganyan四、发病机制四、发病机制ganyanLOGOanyan四、发病机制

8、四、发病机制LOGO四、发病机制四、发病机制ganyanLOGO五、病理变化五、病理变化 黄疸黄疸 出血出血- 肝脏损害肝脏损害 - 腹腹水水 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合症肝肾综合症ganyanganyanLOGO五、病理变五、病理变化化ganyanLOGO五、病理变五、病理变化化ganyanLOGO五、病理变五、病理变化化ganyanLOGO五、病理变五、病理变化化ganyanLOGO五、病理变五、病理变化化ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 ganyanganyan 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定

9、未定1070平均（平均（d）307050未定未定40LOGO六、临床表现六、临床表现临床类型临床类型无症状病毒携带者：无症状病毒携带者： 最多最多急性：黄疸型、无黄疸型急性：黄疸型、无黄疸型 预后较好预后较好慢性：轻、中、重度慢性：轻、中、重度 较多较多重症：急性、亚急性、慢性重症：急性、亚急性、慢性 死亡率高死亡率高淤胆型：淤胆型： 少见少见肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化： 预后差预后差ganyanganyanLOGO六、临床表现六、临床表现1.1.急性肝炎急性肝炎 (1)(1)急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 (2) (2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 ganyanganyanLOGO六、临床

10、表现六、临床表现1.1.急性肝炎急性肝炎 （1 1）急性黄疸性肝炎）急性黄疸性肝炎 黄疸前期黄疸前期（5-7d）病毒血症；消化系统症状病毒血症；消化系统症状;其他其他 黄疸期黄疸期（2-6w）恢复期恢复期（4w）尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一过性阻塞性黄疸表现过性阻塞性黄疸表现症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝脾回缩、肝功渐恢复正常脾回缩、肝功渐恢复正常ganyanLOGOLOGO六、临床表现六、临床表现2. 2. 慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、

11、丙、丁） 分型：分型：轻、中、重度轻、中、重度 症状：症状：疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀 体征：体征：面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大 实验室：实验室：ALT;A,G,A/G ALT;A,G,A/G ；血清胆红素；血清胆红素ganyanLOGO2. 2. 慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、丙、丁）六、临床表现六、临床表现ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准ganyan炎症活动度（炎症活动度（G G）纤维化程度纤维化程度级级 汇管区及汇管区及周围周围小叶小叶期期 纤维化程

12、度（纤维化程度（S S）0 0无炎症无炎症无炎症无炎症0 0无无1 1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，病灶变性及少数点，病灶坏死灶坏死灶1 1汇管区纤维化扩大，局限窦周汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化及小叶内纤维化2 2轻度轻度PNPN变性，点，灶状坏死变性，点，灶状坏死或嗜酸性小体或嗜酸性小体2 2汇管区周围纤维化，纤维间隔汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留形成，小叶结构保留3 3中度中度PNPN变性，融合坏死或见变性，融合坏死或见BNBN3 3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化肝硬化4 4重度重度PNPNBNBN范围广，多小叶坏范围广，多小叶坏死

13、死4 4早期肝硬化早期肝硬化LOGO六、临床表现六、临床表现3. 3. 重型肝炎重型肝炎（1 1）临床表现：）临床表现： 严重的消化道症状，极度乏力严重的消化道症状，极度乏力 黄疸迅速加深，血胆红素黄疸迅速加深，血胆红素171umol/L 出血倾向，出血倾向，PT延长、延长、PTA40% 腹水、中毒性鼓肠腹水、中毒性鼓肠 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征 肝脏进行性缩小、肝臭肝脏进行性缩小、肝臭 ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现3. 3. 重型肝炎重型肝炎（2 2）分型：）分型：急性重型肝炎：急性重型肝炎：起病起病10天内，又称暴发型肝炎天内，又称暴发型肝炎亚急性重型肝炎：亚

14、急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病10d以上以上慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现3. 3. 重型肝炎重型肝炎（3 3）诱因：诱因： 病后未适当休息；病后未适当休息； 并发各种感染；并发各种感染； 长期大量嗜酒或病后嗜酒；长期大量嗜酒或病后嗜酒； 服用对肝脏有损伤的药；服用对肝脏有损伤的药； 合并妊娠。合并妊娠。LOGO六、临床表现六、临床表现4. 4. 淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。 症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝症状似急性黄疸型肝炎

15、，梗阻性黄疸的表现、肝大。大。“三分离三分离”：黄疸深，但消化道症状轻、黄疸深，但消化道症状轻、ALT不明显、不明显、PTAPTA不明显。不明显。“梗阻性梗阻性”：伴全身瘙痒、粪便色浅；伴全身瘙痒、粪便色浅；ALP、- -GTGT总胆汁酸和胆固醇总胆汁酸和胆固醇；尿胆红素；尿胆红素，尿胆原，尿胆原或消失。或消失。 ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现5. 5. 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 肝炎基础上发展为肝硬化：肝炎基础上发展为肝硬化： 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压ganyanLOGO肝肝硬化病人硬化病人LOGOganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查1. 肝功能检

16、查：肝功能检查： （1）ALT：判断肝判断肝c炎症活动程度的重要指标炎症活动程度的重要指标（2 2）A,G,A/GA,G,A/G（3 3）胆红素：胆红素：反映肝细胞损伤严重程度的指标。反映肝细胞损伤严重程度的指标。 黄疸型肝炎：黄疸型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原 淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（1）甲肝：）甲肝： 血清抗血清抗-HAV-IgM：近期感染的标志：近期感染的标志 血清抗血清抗-HAV-IgG：属于保护性抗体，具有免疫：属于保护性抗体，具有免疫力的标志。疫苗接种后

17、过去感染的标志力的标志。疫苗接种后过去感染的标志ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（2）乙肝：）乙肝： HBsAg(+)：HBV感染者感染者 HBsAb(+)：对对HBV有免疫力，有免疫力，接种疫苗、曾感染、乙接种疫苗、曾感染、乙肝恢复期肝恢复期 HBeAg(+)：HBV复制活跃，传染性较强复制活跃，传染性较强 HBeAb(+)：HBV低复制或不复制，传染性小低复制或不复制，传染性小 HBcAg(+)：血清中存在血清中存在Dane颗粒，有感染性颗粒，有感染性 HBcAb(+)：IgM：急性期；：急性期；IgG：低为过去感染；高：低为过去感

18、染；高 为活动性复制为活动性复制 HBV DNA和和DNAP:最直接、敏感、特异指标最直接、敏感、特异指标ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（2）乙肝：）乙肝：v乙肝五项检查（乙肝五项检查（“两对半两对半”）：）： 表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg） 表面抗体（抗表面抗体（抗- -HBsHBs） 抗原（抗原（HBeAgHBeAg） 抗体（抗抗体（抗- -HBeHBe） 核心抗体（抗核心抗体（抗- -HBcHBc）HBVHBV在体内复制活跃、传在体内复制活跃、传染性强，患者血液、尿、染性强，患者血液、尿、唾液、乳液等都可能具有唾液、

19、乳液等都可能具有传染性传染性 大三阳：大三阳： HBsAg + HBeAg + 抗-HBc + 小三阳：小三阳： HBsAg + 抗-HBe + 抗-HBc + 表明乙肝病表明乙肝病毒复制弱、毒复制弱、传染性也较传染性也较弱弱ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查9 9种常见模式：种常见模式：HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb1 - - - - - 1 - - - - - ：过去和现在未感染过过去和现在未感染过HBVHBV2 - - - - + 2 - - - - + ：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2

20、)(2)恢复期恢复期HBsAgHBsAg已消，抗已消，抗- -HBsHBs尚未出现尚未出现, ,抗抗HBsHBs出现前的窗口期出现前的窗口期3 - - - + + 3 - - - + + ：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2)(2)急性感染恢复期急性感染恢复期 HBVHBV复制低复制低4 - + - - - 4 - + - - - ：(1)(1)注射疫苗有免疫；注射疫苗有免疫；(2)(2)既往感染；既往感染；5 - + - + + 5 - + - + + ：既往感染恢复期，已获免疫力既往感染恢复期，已获免疫力6 + - - - + 6 + - - - + ：(1)(1)急慢性感染急慢性感

21、染;(2);(2)慢性慢性HBsAgHBsAg携带。携带。7 - + - - + 7 - + - - + ：既往感染，仍有免疫。既往感染，仍有免疫。HBVHBV感染恢复期。感染恢复期。8 + - - + + 8 + - - + + ：(1)(1)急性急性HBVHBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)(2)慢性慢性HBsAgHBsAg携带者；携带者；(3)(3)传染性弱。即俗称的传染性弱。即俗称的“小三阳小三阳”。9 + - + - + 9 + - + - + ：急、慢性感染。提示急、慢性感染。提示HBVHBV复制活跃，传染强。即俗复制活跃，传染强。即俗称的称的“大三阳大三阳”。 ganyanL

22、OGO七、实验室检查七、实验室检查3. 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（3 3）丙肝：）丙肝： HCV RNAHCV RNA：病程早期出现，治愈后消失：病程早期出现，治愈后消失 是病毒感染和复制的直接标志是病毒感染和复制的直接标志 抗抗- -HCVHCV：感染的标记：感染的标记 抗抗- -HCV-IgMHCV-IgM：急性期：急性期 抗抗- -HCV-IgGHCV-IgG：高：现症感染；低：恢复期：高：现症感染；低：恢复期ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3. 3. 肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（3 3）戊肝：）戊肝： 抗抗- -HEVHEV：感染的标记：感染

23、的标记 抗抗- -HEV-IgMHEV-IgM：急性期：急性期 抗抗- -HEV-IgGHEV-IgG：持续时间不超过：持续时间不超过1 1年年ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查4. 其他：其他： （1）凝血酶原时间（）凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度）、凝血酶原活动度（PTA）：）：是肝炎患者中，最能反映病情严重程是肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目度的实验室血清学检查项目 （2）血氨浓度监测）血氨浓度监测5.5.影像学检查影像学检查 对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义 早期无显著意义早期无显著意义ganyanL

24、OGO七、实验室检查七、实验室检查ganyanLOGO八、诊断八、诊断 病史病史 临床表现临床表现 肝炎病原学检查肝炎病原学检查ganyanLOGO九、治疗九、治疗治疗原则治疗原则没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒 目的：目的：防止病情继续发展防止病情继续发展 主要：主要：足够的休息、合理的营养、足够的休息、合理的营养、 定期监测肝功能定期监测肝功能 辅助：辅助：药物治疗药物治疗 禁止：禁止：饮酒、过度劳累、饮酒、过度劳累、 损害肝脏的药物损害肝脏的药物ganyanLOGO九、治疗九、治疗1. 1. 急性肝炎急性肝炎（1 1）一般及支持疗法：）一般及支

25、持疗法：休息、营养、生活护理休息、营养、生活护理（2 2）报肝药物：）报肝药物：口服药、静脉药物口服药、静脉药物（3 3）抗病毒：）抗病毒：急性丙肝早期用干扰素急性丙肝早期用干扰素（4 4）中医中药：）中医中药：黄疸用清热利湿黄疸用清热利湿ganyanLOGO九、治疗九、治疗2. 2. 慢性肝炎慢性肝炎（1 1）一般治疗：）一般治疗：适当休息；合理饮食；心理适当休息；合理饮食；心理辅导；辅导；（2 2）药物治疗：）药物治疗： 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶药、退黄药物药、退黄药物 免疫调节：胸腺肽等免疫调节：胸腺肽等 抗纤维化：中医中药抗纤维化

26、：中医中药 抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等ganyanLOGO九、治疗九、治疗3. 3. 重型肝炎重型肝炎（1 1）一般及支持疗法：）一般及支持疗法：休息；饮食休息；饮食（2 2）促进肝）促进肝c c再生：再生：肝肝c c生长因子、前列腺素生长因子、前列腺素E E（3 3）人工肝支持系统和肝移植）人工肝支持系统和肝移植（4 4）中医中药：）中医中药：茵栀黄茵栀黄( (退黄降酶退黄降酶) )（5 5）并发症防治：）并发症防治：出血、肝性脑病、继发感染、肝出血、肝性脑病、继发感染、肝 肾综合征

27、肾综合征ganyanLOGO九、治疗九、治疗上消化道出血上消化道出血原因：多方面原因：多方面 （1 1）止血药）止血药（2 2）积极补充凝血物质）积极补充凝血物质 （3 3）H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂（4 4）针对门脉高压的处理）针对门脉高压的处理 （5 5）出现）出现DICDIC时补充凝血成分，慎肝素时补充凝血成分，慎肝素ganyanLOGO九、治疗九、治疗肝性脑病肝性脑病（1 1）氨中毒的防治：）氨中毒的防治： 减少氨的产生和吸收：减少氨的产生和吸收：低蛋白饮食；抑制肠道低蛋白饮食；抑制肠道细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅 祛氨药物：祛氨药物：乙酰谷酰

28、胺、谷氨酸钠乙酰谷酰胺、谷氨酸钠（2 2）恢复正常神经递质：）恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多巴（3 3）纠正氨基酸失调：）纠正氨基酸失调：肝安肝安（4 4）防治脑水肿）防治脑水肿 甘露醇甘露醇+ +呋噻米呋噻米ganyanLOGO九、治疗九、治疗继发感染：继发感染：抗菌药物：抗菌药物： 广谱，警惕二重感染广谱，警惕二重感染 半合成青霉素、二代或三代头孢半合成青霉素、二代或三代头孢 厌氧菌感染：厌氧菌感染：甲硝唑甲硝唑 并发真菌感染：并发真菌感染：氟康唑氟康唑ganyanLOGO九、治疗九、治疗肝肾综合征：肝肾综合征：（1 1）避免引起血容量降低的各种因素。）避免引起血容量降低的各种因素。 （2 2）避免用对肾脏有损害的药物。）避免用对肾脏有损害的药物。（3 3）少尿时应扩张血容量。）少尿时应扩张血容量。（4 4）使用扩张肾血管的药物。）使用扩张肾血管的药物。（5 5）利尿剂）利尿剂ganyanLOGO十、护理十、护理常用护理诊断常用护理诊断/ /问题及处理措施问题及处理措施1.1.活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1 1）休息与活动）休息与活动 活动期：活动期：卧床休息卧床休息 病情好转：病情好转：