胰岛素治疗中的胰岛素抵抗

1、| 精选精选ppth| 精选精选pptl魏华魏华l职称：副主任中医师，医学硕士，内分泌科主任职称：副主任中医师，医学硕士，内分泌科主任l单位：广东省中医院总院内分泌科单位：广东省中医院总院内分泌科l电话：电话简历：长期从事内分泌代谢病学的中西医临床、教学与实验研简历：长期从事内分泌代谢病学的中西医临床、教学与实验研究，在中医以及中西医结合诊治内分泌疾病尤其是糖尿病、甲究，在中医以及中西医结合诊治内分泌疾病尤其是糖尿病、甲状腺疾病及其并发症等方面具有独到的临床经验和诊治特色。状腺疾病及其并发症等方面具有独到的临床经验和诊治特色。现为广东省中医药学会会员、广东省中医及中西

2、医结合消渴病现为广东省中医药学会会员、广东省中医及中西医结合消渴病分会常委、广东省内分泌学会委员分会常委、广东省内分泌学会委员,中国中西医结合学会糖尿中国中西医结合学会糖尿病专业委员会会员。全国著名老中医路志正教授学术继承人。病专业委员会会员。全国著名老中医路志正教授学术继承人。| 精选精选ppt3胰岛素治疗中的胰岛素抵抗胰岛素治疗中的胰岛素抵抗 | 精选精选ppt4目目录录胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗的定义与内涵与内涵1 胰岛素抵抗的胰岛素抵抗的临床评估临床评估 2 胰岛素抵抗胰岛素抵抗与糖尿病与糖尿病治疗治疗3 3胰岛素治疗中的胰岛素抵抗胰岛素治疗中的胰岛素抵抗3 4| 精选精选pptppt

3、5 5胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗的定义l胰岛素抵抗是指胰岛素抵抗是指u胰岛素的外周靶组织胰岛素的外周靶组织( (主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织) )对内源性或对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。低于正常的生理效应。l此时胰岛此时胰岛 细胞不得不代偿性分泌胰岛素增多，来克服胰岛细胞不得不代偿性分泌胰岛素增多，来克服胰岛素抵抗，维持正常的生理效应。素抵抗，维持正常的生理效应。l分为分为u外周胰岛素抵抗（肌肉、脂肪组织）外周胰岛素抵抗（肌肉、脂肪组织）u肝胰岛素抵抗

4、肝胰岛素抵抗赵家伟,李秀钧. 中华内分泌代谢杂志,2004,20(3):183184| 精选精选pptppt6 6选择性胰岛素抵抗选择性胰岛素抵抗lReaven 和和Landsberg等提出选择性胰岛素抵抗的概念等提出选择性胰岛素抵抗的概念-胰胰岛素抵抗并非胰岛素的所有生理学活性都下降。岛素抵抗并非胰岛素的所有生理学活性都下降。u胰岛素和胰岛素受体结合后主要通过两条途径将信号下传至效应器胰岛素和胰岛素受体结合后主要通过两条途径将信号下传至效应器,其中之一是代谢信号通路。另一个通路是生长信号通路。其中之一是代谢信号通路。另一个通路是生长信号通路。u在肥胖和在肥胖和2型糖尿病患者的靶组织型糖尿病患

5、者的靶组织,如肌肉和血管内皮细胞如肌肉和血管内皮细胞,代谢信号代谢信号通路明显受损通路明显受损,但生长信号通路途径保持完好但生长信号通路途径保持完好,甚至加强甚至加强,这种现象就这种现象就是近年有些学者提出的是近年有些学者提出的“选择性选择性”胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。u胰岛素抵抗的选择性使机体拮抗动脉粥样硬化的作用减弱。胰岛素抵抗的选择性使机体拮抗动脉粥样硬化的作用减弱。| 精选精选pptppt7 7选择性胰岛素抵抗与保留的胰岛素作用选择性胰岛素抵抗与保留的胰岛素作用l选择性胰岛素作用抵抗选择性胰岛素作用抵抗n胰岛素促糖摄取活性的抵抗胰岛素促糖摄取活性的抵抗n胰岛素脂代谢活性的抵抗胰岛素脂代谢

6、活性的抵抗n扩张血管的活性的抵抗扩张血管的活性的抵抗l保留的胰岛素作用保留的胰岛素作用n胰岛素的兴奋交感神经的活性保留。当胰岛素抵抗引起代偿性高胰岛素血症时，胰岛素的兴奋交感神经的活性保留。当胰岛素抵抗引起代偿性高胰岛素血症时，可通过增强的兴奋交感神经活性的途径引起血压升高。可通过增强的兴奋交感神经活性的途径引起血压升高。1.1.胰岛素刺激血管平滑肌的增殖和迁徙作用保留。胰岛素刺激血管平滑肌的增殖和迁徙作用保留。| 精选精选ppt8不同组织的胰岛素抵抗不同组织的胰岛素抵抗I II II II II II II II IGGGGGGGGI IGGGGGGI IGG脂抵抗脂抵抗肌抵抗肌抵抗肝抵抗肝

7、抵抗萄糖摄取、利用降低萄糖摄取、利用降低肌糖原合成生成减少。肌糖原合成生成减少。骨骼肌细胞脂肪代谢异常是发生胰岛素抵抗的骨骼肌细胞脂肪代谢异常是发生胰岛素抵抗的主要原因，这一异常源于个体自身的遗传缺陷。主要原因，这一异常源于个体自身的遗传缺陷。肥胖是发生胰岛素抵抗的关键原因、细胞内脂肥胖是发生胰岛素抵抗的关键原因、细胞内脂肪聚集为胰岛素抵抗的基础肪聚集为胰岛素抵抗的基础肝脏对葡萄糖摄取降低、糖原合成减少肝脏对葡萄糖摄取降低、糖原合成减少促进脂肪分解，促进脂肪分解，FFAFFA增高；增高；肝内肝内FFAFFA竞争性抑制葡萄糖氧化，乙酰竞争性抑制葡萄糖氧化，乙酰CoACoA增加，激活丙酮酸羧化酶、

8、抑制丙增加，激活丙酮酸羧化酶、抑制丙酮酸脱氢酶活性而致肝糖异生。酮酸脱氢酶活性而致肝糖异生。葡萄糖摄取及利用减少；葡萄糖摄取及利用减少；脂肪细胞抑制胰岛素降解；脂肪细胞抑制胰岛素降解；加强脂解加强脂解 FFAFFA增多，降低胰岛素与受体结合；增多，降低胰岛素与受体结合；分泌脂肪细胞因子抑制胰岛素信号转导、分泌脂肪细胞因子抑制胰岛素信号转导、GluI4GluI4转运。转运。| 精选精选pptppt9 9胰岛素抵抗与代谢综合征胰岛素抵抗与代谢综合征| 精选精选pptppt1010对代谢综合征的认识过程对代谢综合征的认识过程l20世纪世纪60年代年代uMchnert将糖耐量异常和高血压合称为将糖耐量

9、异常和高血压合称为“富裕综合征富裕综合征”。l1981年年uHanefeld和和Lwonhardt称其为代谢综合征，并发现与动脉粥样硬化称其为代谢综合征，并发现与动脉粥样硬化有关。有关。l1988年年u美国糖尿病学家美国糖尿病学家Reaven 推测由高胰岛素血症、糖耐量减退推测由高胰岛素血症、糖耐量减退(IGT)、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压等构成的综合征的基础是胰岛素抵抗，型糖尿病、血脂紊乱、高血压等构成的综合征的基础是胰岛素抵抗，称之为称之为“X综合征综合征”。l1995年年uStem提出提出“共同土壤学说共同土壤学说”，认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的共，认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的共同

10、土壤，故又称胰岛素抵抗综合。同土壤，故又称胰岛素抵抗综合。| 精选精选pptppt1111对代谢综合征的认识过程对代谢综合征的认识过程- -续续lCHAOSu澳大利亚流行病学家主张将上述多种疾病归于一种综合征，也不认澳大利亚流行病学家主张将上述多种疾病归于一种综合征，也不认为高胰岛素血症一定就是引起其他症状的病因学基础。他们建议用为高胰岛素血症一定就是引起其他症状的病因学基础。他们建议用CHAOS这一缩写，来代表冠状动脉疾病这一缩写，来代表冠状动脉疾病(coronary artery disease)、高血压高血压(hypertension)、成年发病的糖尿病、成年发病的糖尿病(adult-o

11、nset diabetes)、肥胖肥胖(obesity)和中风和中风(stroke)。l1997年，年，uZimmet等修订，它包括了一组致动脉粥样硬化的症候群：高胰岛素等修订，它包括了一组致动脉粥样硬化的症候群：高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量减退血症、胰岛素抵抗、糖耐量减退(IGT)、2型糖尿病、中心性肥胖型糖尿病、中心性肥胖(腹腹型肥型肥)、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症、高凝状态、脂肪肝、微白、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症、高凝状态、脂肪肝、微白蛋白尿，瘦素抵抗和高瘦素血症等。蛋白尿，瘦素抵抗和高瘦素血症等。| 精选精选pptppt1212MSMS的工作定义有的工作定义有1010余种之多

12、余种之多l1999年年WHOu以以IR作为诊断的必要指标；是以学术研究为目的制定作为诊断的必要指标；是以学术研究为目的制定l2001年年ATPu没有规定没有规定IR或肥胖作为诊断的必要指标或肥胖作为诊断的必要指标l2005年年IDFu以以腹围腹围作为诊断的必要指标，并规定了不同种族的标准作为诊断的必要指标，并规定了不同种族的标准lATP 和和IDF以临床筛选高危人群为目的制定，有强的操作以临床筛选高危人群为目的制定，有强的操作性。性。| 精选精选pptppt131320052005年年IDFIDF代谢综合征的工作定义代谢综合征的工作定义l这一标准强调中心性肥胖的重要性（以腰围进行判断，腰围的切

13、点根据这一标准强调中心性肥胖的重要性（以腰围进行判断，腰围的切点根据不同种族的切点）。不同种族的切点）。l合并以下四项指标中任两项：合并以下四项指标中任两项：u甘油三酯水平升高：甘油三酯水平升高：（.7mmol/L），或已接受相应治疗），或已接受相应治疗uHDL-C水平降低：男性水平降低：男性1.03mmol/L；女性；女性1.29mmol/L；或已接受相应治；或已接受相应治疗疗u血压升高血压升高n收缩压收缩压130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg或此前已诊断高血压已接受相应治疗或此前已诊断高血压已接受相应治疗u空腹血糖升高空腹血糖升高n空腹血糖空腹血糖.6mmol/L，或此前已诊断型糖尿

14、病；如果空腹血糖，或此前已诊断型糖尿病；如果空腹血糖 .6mmol/L，则强烈推，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（）；但是在诊断代谢综合征时并非必需。荐口服葡萄糖耐量试验（）；但是在诊断代谢综合征时并非必需。International Diabetes Federation, 2006. The IDF consensus worldwide definition of the METABOLIC SYNDROME.| 精选精选pptppt1414争议与共识并存争议与共识并存关于关于MSMS的定义，诊断标准，发病机制和防的定义，诊断标准，发病机制和防治措施争议颇大治措施争议颇大| 精选精选ppt

15、ppt1515争议争议1 1：MSMS是否存在及是否应该为临床诊断？是否存在及是否应该为临床诊断？lADA和和EASD：不建议临床诊断：不建议临床诊断MSuMS是一连串心血管危险因素的混合是一连串心血管危险因素的混合,其诊断的医学价值不清楚其诊断的医学价值不清楚uMS的心血管疾病危险不大于各部分的总和的心血管疾病危险不大于各部分的总和u针对针对MS的治疗亦与针对各成分的治疗相同的治疗亦与针对各成分的治疗相同 lAHA/NHLBI，IDF确认支持应用确认支持应用MS临床诊断，临床诊断，IDF并出台并出台MS全球共识全球共识| 精选精选pptppt1616争议争议2 2：MSMS的病因或核心环节是

16、中心性肥胖还的病因或核心环节是中心性肥胖还是是IRIR？lAHA/NHLBI，IDF，ATPu强调中心性肥胖作为首要的致病因素强调中心性肥胖作为首要的致病因素lACE/AACE,WHOu强调强调IR的核心作用的核心作用lADA/EASDu不认同不认同MS，认为，认为MS缺乏统一的致病因素缺乏统一的致病因素l IDF u由于肥胖和由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故密切相关，区别两者的因果关系困难，故IDF认为认为MS病因不明，病因不明，中心性肥胖和中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始动因素，而的始动因素，而IR是是MS的中心环节

17、的中心环节| 精选精选pptppt1717肥胖与胰岛素抵抗肥胖与胰岛素抵抗l肥胖是预测胰岛素抵抗综合征和冠心病的独立危险因子。肥胖是预测胰岛素抵抗综合征和冠心病的独立危险因子。l对中国香港人的调查表明对中国香港人的调查表明BMI0.85 1分分uBP140/90 1分分uTG1.9 1分分u尿酸尿酸 386.8 1分分u脂肪肝脂肪肝 1分分l 3分可能有抵抗分可能有抵抗l 3分分+IGT、T2DM或者或者FING 15ui/ml 肯定有抵抗肯定有抵抗| 精选精选pptppt2222胰岛素敏感性的实验室检查胰岛素敏感性的实验室检查l复杂方法复杂方法n正常血糖胰岛素钳夹技术（正常血糖胰岛素钳夹技术

18、（Clamp）：金标准）：金标准n微小模型（微小模型（Minimal Model）n胰岛素抑制试验胰岛素抑制试验 l简便方法简便方法n空腹胰岛素空腹胰岛素n空腹血糖空腹血糖(FPG)/空腹胰岛素空腹胰岛素(FINS)比值比值 ：比值：比值6提示提示IR，比值，比值1.2马学毅主编马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学现代糖尿病诊断治疗学.2007年年9月第月第1版版.个体化个体化| 精选精选pptppt6161胰岛素抵抗时的胰岛素使用剂量胰岛素抵抗时的胰岛素使用剂量l正常人平均每日分泌胰岛素正常人平均每日分泌胰岛素 25-4025-40单位单位 0.30.5U/(kgd) 0.30.5U/(kgd)

19、 l外源性胰岛素约有外源性胰岛素约有70%70%的生物利用度的生物利用度l每日需要超过每日需要超过6010060100单位的胰岛素就有一定程度的胰岛素单位的胰岛素就有一定程度的胰岛素抵抗抵抗l从临床角度来讲，胰岛素需要量超过从临床角度来讲，胰岛素需要量超过1.52.0 U/(kgd) 1.52.0 U/(kgd) 便提便提示严重胰岛素抵抗，并需要进一步评估示严重胰岛素抵抗，并需要进一步评估潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.| 精选精选pptppt6262尽信书则不如无书，临床实践考验你的判断尽信书则不如无书，临床实践考验你的判断力力病例讨论病例讨论大剂量胰岛素治疗后血糖极高大剂

20、量胰岛素治疗后血糖极高| 精选精选pptppt6363病情介绍病情介绍l病史：病史：u女女 7070岁岁 1.601.60米米 9595公斤公斤u诊断糖尿病三年诊断糖尿病三年 初诊血糖初诊血糖19.8MMOL/L19.8MMOL/L，开始用二甲双胍诺和龙，开始用二甲双胍诺和龙u心绞痛三年，近心绞痛三年，近2 2年胰岛素治疗，脑血栓一年年胰岛素治疗，脑血栓一年l目前治疗目前治疗u甘舒霖甘舒霖R R早早 12 12 午午 12 12 甘舒霖甘舒霖N N晚晚1212，血糖越打越高，血糖越打越高u早甘舒霖早甘舒霖R 36 R 36 午午36 36 甘舒霖甘舒霖N N晚晚3434；血糖全日在；血糖全日在181820mmol/l20mmol/ll会诊！会诊！| 精选精选pptppt6464追问病史追问病史l上午有时全身哆嗦大汗如洗上午有