麻醉学第七章第五节椎管内麻醉

1、石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉概念：概念： 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜 外间隙外间隙/ /蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊 神经冲动的传导，在其支配区域产生麻神经冲动的传导，在其支配区域产生麻 醉作用的方法。醉作用的方法。 硬膜外间隙硬膜外间隙硬膜外隙阻滞硬膜外隙阻滞 蛛网膜下间隙蛛网膜下间隙蛛网膜下隙阻滞（脊蛛网膜下隙阻滞（脊/ /腰）腰） 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 一、椎管内麻醉的解剖一、椎管内麻醉的解剖（一

2、）脊柱和椎管（一）脊柱和椎管: :1 1、组成：、组成：脊椎由椎体和椎弓脊椎由椎体和椎弓组成，它们之间围成椎孔，组成，它们之间围成椎孔，所有椎孔连接在一起，即成所有椎孔连接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶孔。下止于骶孔。脊柱脊柱7C、12T、5L、5S、1Co（30块）块） 椎管椎管椎体、椎孔、椎间孔、椎体、椎孔、椎间孔、椎弓、椎板椎弓、椎板 脊神经脊神经C8、T12、L5、S5、Co1（31对）对）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2 2、脊柱的生理弯曲：、脊柱的生理弯曲： 正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰、正常脊柱有

3、四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧时，骶尾弯曲。病人仰卧时， C C3 3和和L L3 3所处位置最高，所处位置最高，T T5 5和和S S4 4最低最低 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊柱的四个生理弯曲脊柱的四个生理弯曲石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（二）脊柱的连接（二）脊柱的连接韧带韧带 脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接 棘上韧带棘上韧带 棘间韧带棘间韧带 黄韧带黄韧带 前纵韧带前纵韧带 后纵韧后纵韧带带石河子大学医

4、学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 1.1.脊椎的韧带：由外至内脊椎的韧带：由外至内 棘上韧带、脊间韧带、黄韧带棘上韧带、脊间韧带、黄韧带。 2.2.黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖 穿过时有阻力，穿过后有穿过时有阻力，穿过后有落空感落空感。 3.3.穿刺针经过的层次：穿刺针经过的层次：皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔。硬膜外腔。如果穿如果穿过硬脊膜和蛛网膜过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科黄韧带、棘上韧

5、带及棘间韧带黄韧带、棘上韧带及棘间韧带石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（三）脊髓、脊膜与腔隙：三）脊髓、脊膜与腔隙：1.1.脊髓下端成人终止于脊髓下端成人终止于L L1 1锥体下缘或锥体下缘或L L2 2上缘。上缘。儿童位置较低，儿童位置较低，新生儿在新生儿在L L3 3下缘下缘。2.2.脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴脊髓表面的脊髓表面的软膜软膜，透明而薄，透明而薄蛛网膜蛛网膜，坚，坚韧结蒂组织形成的韧结蒂组织形成的硬脊膜硬脊膜。石河子大学医学院第二附属医院

6、麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊髓终止位置、硬膜囊末端脊髓终止位置、硬膜囊末端石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科软脊膜软脊膜蛛网膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3.3.腔隙：腔隙：（1 1）蛛网膜下腔：）蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙。软膜和蛛网膜之间的腔隙。 内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，下端止下端止 于于S2S2水平。水平。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（2 2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴，两层之）硬膜下腔：硬脊

7、膜和蛛网膜相贴，两层之 间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。（3 3）硬膜外腔：）硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的 腔隙称为硬脊膜外腔。腔隙称为硬脊膜外腔。 硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通，硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通， 其尾端止于骶裂孔。其尾端止于骶裂孔。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科椎管横段面定义：将局麻药注人蛛网膜下隙，定义：将局麻药注人蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法使脊神经前后根阻滞的麻醉方法定义：将局麻药注入硬膜外间隙，定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法使

8、脊神经根阻滞的麻醉方法石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根蛛网膜和根软膜。（五）骶管（五）骶管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（六）脊神经（六）脊神经1.1.脊神经：脊神经：3131对。颈神经对。颈神经8 8对，胸神经对，胸神经1212对，腰神经对，腰神经5 5 对，骶神经对，骶神经5 5对，尾神经对

9、，尾神经1 1对。对。 每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤 维，运动神经纤维组成。维，运动神经纤维组成。2.2.前根与后根：前根与后根：前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维 和交感神经传出纤维组成。后根由感觉和交感神经传出纤维组成。后根由感觉 神经纤维和交感神经传入纤维组成，进神经纤维和交感神经传入纤维组成，进 入脊髓后角。入脊髓后角。3.3.神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为 感觉纤维，最粗是运动纤维。感觉纤维，最粗是运动纤维。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河

10、子大学医学院第二附属医院麻醉科二、椎管内麻醉的机制与生理二、椎管内麻醉的机制与生理（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊液液25-30ml25-30ml。比重：。比重：1.003-1.0091.003-1.009。（二）药物作用部位：（二）药物作用部位： 1.1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：直接作用于直接作用于脊髓表面脊髓表面和和脊神经根脊神经根。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（二）药物作用部位：（二）药物作用部位：2.2.硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉： （1 1）脊神经根：）脊神经根：通过蛛网膜绒毛进入

11、根蛛网膜下通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下 腔，作用于脊神经根。腔，作用于脊神经根。（2 2）脊神经：）脊神经：渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。（3 3）脊髓表面：）脊髓表面：直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛 网膜下腔，同腰麻一样作用于脊网膜下腔，同腰麻一样作用于脊 神经根和脊髓表面。神经根和脊髓表面。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（三）阻滞作用和麻醉平面（三）阻滞作用和麻醉平面 交感神经最先被阻滞，且阻滞平交感神经最先被阻滞，且阻滞平 面比感觉神经高面比感觉神经高2-42-4个节段个节段; ;运动神经运动神

12、经 最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低约低1-41-4个节段。个节段。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科麻醉（阻滞）平面：麻醉（阻滞）平面：感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊神经的体表分布脊神经的体表分布石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊神经的体表分布：脊神经的体表分布：胸骨柄上缘为胸骨柄上缘为T T2 2两侧乳

13、头连线为两侧乳头连线为T T4 4剑突下为剑突下为T T6 6季肋部肋缘为季肋部肋缘为T T8,8,平脐线为平脐线为T T1010耻骨联合上为耻骨联合上为T T1212大腿前面为大腿前面为L L1-21-2小腿前面和足背为小腿前面和足背为L L4-54-5大腿和小腿后面及肛门会区为大腿和小腿后面及肛门会区为S S1-51-5骶神经支配骶神经支配石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （四）椎管内麻醉对机体的影响：（四）椎管内麻醉对机体的影响： 1.1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只的高度，尤其

14、运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（要膈神经（C3-5)C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。通气量。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2 2 对循环功能的影响对循环功能的影响静静 脉脉 心心静静 脉脉 心心脏脏 反反 射射脏脏 反反 射射交交 感感 神神 经经交交 感感 神神 经经阻阻 滞滞阻阻 滞滞小小 动动 脉脉小小 动动 脉脉扩扩 张张扩扩 张张组组 织织 灌灌 流流组组 织织 灌灌 流流量量 增增 多多量量 增增 多多小小 静静 脉脉小小 静静 脉脉扩扩 张张扩扩 张张周周 围围 血血 管管周周 围围 血血 管管阻阻

15、力力 下下 降降阻阻 力力 下下 降降心心 率率 减减 慢慢心心 率率 减减 慢慢心心 排排 出出 量量心心 排排 出出 量量下下 降降下下 降降低低 血血 压压低低 血血 压压回回 心心 血血回回 心心 血血量量 减减 少少量量 减减 少少右右 心心 房房右右 心心 房房压压 下下 降降压压 下下 降降脊脊 麻麻 对对 循循 环环 的的 影影 响响脊脊 麻麻 对对 循循 环环 的的 影影 响响心心心心脏脏脏脏作作作作功功功功下下下下降降降降冠冠 状状 动动 脉脉 灌灌冠冠 状状 动动 脉脉 灌灌流流 量量 下下 降降流流 量量 下下 降降石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二

16、附属医院麻醉科3.3.对其他系统的影响：对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。恶心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。骶神经被阻滞易发生尿潴留。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 三、三、蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，滞，又称脊椎麻醉或腰麻又称脊椎麻

17、醉或腰麻。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （一）分类（一）分类1.1.给药方式：给药方式： 单次法（常用）单次法（常用） 连续法（少用或不用）连续法（少用或不用）2.2.麻醉平面：麻醉平面： 低平面（常用）低平面（常用） 中平面（少用）中平面（少用） 高平面（不用）高平面（不用）3.3.局麻药的比重：局麻药的比重： 重比重（常用）重比重（常用） 等比重（较常用）等比重（较常用） 轻比重（较常用）轻比重（较常用）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 1.1.体位体位 侧卧位侧卧位 坐坐 位位（二）腰椎穿刺术（二）腰椎穿刺术石河

18、子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 腰椎穿刺术时腰椎穿刺术时侧卧位侧卧位示意图示意图石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2.2.定位：定位： 两髂脊最高点两髂脊最高点连线与脊柱中线交汇点既连线与脊柱中线交汇点既L4L4脊脊突或突或L3-4L3-4间隙，间隙，成人一般选成人一般选L3-4L3-4石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科定位定位石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3 3、穿刺：直入法和侧入法、

19、穿刺：直入法和侧入法、穿刺径路示意图、穿刺径路示意图石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科腰椎穿刺术腰椎穿刺术石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科穿刺成功的标志：穿刺成功的标志：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （三）常用局麻药（三）常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)100150 18010158 1220常用浓度(%)50.330.5 0.75起效时间(min)15

20、5 105 10平面固定时间 (min)52015维持时间(min)45 90120 180120 150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml普鲁卡因150mg0.3ml 0.1%肾上腺素脑脊液1ml丁卡因10mg10%葡萄糖1ml3%麻黄素1ml (1；1：1）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）麻醉平面的调节（四）麻醉平面的调节调节平面：调节平面：局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。影响麻醉平面的因

21、素：影响麻醉平面的因素：剂量：最重要剂量：最重要药液的比重和容积：药液的比重和容积：如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素：如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科1.1.穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选L2-3L2-3间隙间隙 穿刺麻醉平面容易偏高，选穿刺麻醉平面容易偏高，选L4-5L4-5间间 隙穿刺麻醉平面容易偏低。隙穿刺麻醉平面容易偏低。2.2.病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处 扩散，病人体位对麻醉平面的调节扩散，病人体位对麻

22、醉平面的调节 起着十分重要的作用。起着十分重要的作用。 一般调节平面应在注药后一般调节平面应在注药后5-105-10分钟内进行。分钟内进行。3.3.注药速度注药速度 ：一般注药速度为每：一般注药速度为每1ml/5sec1ml/5sec。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （五）腰麻的并发症（五）腰麻的并发症1.1.麻醉期间的并发症：麻醉期间的并发症：1)1)血压下降和心动过缓血压下降和心动过缓： 原因：原因： 处理：处理： 快速输液：快速输液：200-300ml200-300ml，扩充血容量。，扩充血容量。 缩血管药：麻黄素缩血管药：麻黄素6-12mg6-12

23、mg。 合并心动过缓：阿托品合并心动过缓：阿托品0.3-0.5mg0.3-0.5mg。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2)2)呼吸抑制：呼吸抑制： 原因：原因： 麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。 症状：症状： 胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻 则呼吸停止。则呼吸停止。 处理：处理： 吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人 工呼吸。工呼吸。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3)3)恶心呕吐：恶心呕吐：原因

24、：原因：a.a.脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺 血缺氧而兴奋呕吐中枢、血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加：迷走神经亢进胃肠蠕动增加：c.c.牵拉腹腔内脏：牵拉腹腔内脏：处理：针对原因采取治疗措施处理：针对原因采取治疗措施石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2.2.术后并发症术后并发症(1)(1)腰麻后头痛腰麻后头痛： 原因：颅内压降低和颅内血管扩张。原因：颅内压降低和颅内血管扩张。 特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。 处理：平卧、镇痛安定药、加量

25、输液、硬膜外填充。处理：平卧、镇痛安定药、加量输液、硬膜外填充。(2)(2)尿潴留：尿潴留： 原因：原因： 处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科(3)(3)化脓性脑脊膜炎：化脓性脑脊膜炎： 加强无菌操作可预防加强无菌操作可预防(4)(4)腰麻后神经并发症：腰麻后神经并发症： a.a.颅神经麻痹：颅神经麻痹： 给予维生素给予维生素B B，并采取对症处理。，并采取对症处理。 b.b.粘连性蛛网膜炎：粘连性蛛网膜炎： 严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。严格的无菌操作和药物的正确

26、使用可避免。 c.c.马尾综合症：马尾综合症： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（六）腰麻的适应症和禁忌症（六）腰麻的适应症和禁忌症适应症：适应症：2-3h2-3h以内的以内的下腹部下腹部盆腔盆腔下肢下肢肛门会阴部肛门会阴部 手术。手术。禁忌症：禁忌症：中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患休克休克穿刺部位或附近有皮肤感染穿刺部位或附近有皮肤感染败血症败血症（以上为绝对禁忌症）（以上为绝对禁忌症）脊柱畸形、外伤或结核脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者小儿、精神病患者（相对）（相对）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大

27、学医学院第二附属医院麻醉科四、硬膜外腔阻滞麻醉四、硬膜外腔阻滞麻醉 定义：定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分 脊神经脊神经 使受其支配区域产生麻醉作用。使受其支配区域产生麻醉作用。（一）硬膜外穿刺术：（一）硬膜外穿刺术： 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。 （直入法、侧入法）（直入法、侧入法）方法：方法：单次法（少用）单次法（少用）连续法（常用）连续法（常用）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （1 1）体位：与腰麻相似。）体位：

28、与腰麻相似。 （2 2）定位：据手术要求选相应间隙）定位：据手术要求选相应间隙石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科手术部位 手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C 56或L 67(向头）上肢双侧手、断肢再植C 7 (向头）胸壁乳房手术L45 (向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T 89 (向头）中腹部小肠手术T 910(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T 1011(向头）下腹部阑尾手术T 1112(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L 45,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1 2 (向头）下肢大腿手术小腿手术L23(向头）L34(向

29、头）会阴肛门、会阴部手术L34(向尾）或低管阻滞石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （3 3）穿刺）穿刺 和腰麻相似，也有侧入和直入法石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。 判断方法：判断方法：1.1.阻力消失法：阻力消失法： 针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、注液无阻力，气泡无压缩

30、，回抽无脑脊液流出，注液无阻力，气泡无压缩，回抽无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。表示针尖已在硬膜外腔。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2.2.毛细吸管毛细吸管负压负压法：法： 当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜外腔时，除有落空感外管内的液体被吸外腔时，除有落空感外管内的液体被吸入，即硬膜外腔的负压现象。入，即硬膜外腔的负压现象。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属

31、医院麻醉科毛细吸管负压法示意图毛细吸管负压法示意图：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外腔的负压硬膜外腔的负压石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科置置 管管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外穿刺针和导管、置管硬膜外穿刺针和导管、置管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外腔穿刺操作硬膜外腔穿刺操作石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （ 二）二）常用的局麻药和注药方法：常用的局麻药和注药方法： 1 1、常用局麻药：、常用

32、局麻药： Lidocaine Tetracaine Bupivacaine常用浓度 （%）1.5%2%0.25% 0.33%0.5% 0.75%最大限量 （mg)40060（80）150起效时间 (min)5 810 207 10维持时间 (h)1 1.51.5 23.5 5石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2 2、注药方法：、注药方法： a.a.试探剂量：操作成功后，先注入局麻药试探剂量：操作成功后，先注入局麻药3-4ml,3-4ml, 观察观察510510分钟，无蛛网膜下腔阻分钟，无蛛网膜下腔阻 滞现象，根据试探剂量出现的麻滞现象，根据试探剂量出现的麻 醉

33、平面和血压变化决定追加剂量。醉平面和血压变化决定追加剂量。 b.b.初量：试探剂量和追加剂量之和。初量：试探剂量和追加剂量之和。 c.c.追加剂量：在初量作用消失前，再注入第二次追加剂量：在初量作用消失前，再注入第二次 量，约为初量的量，约为初量的1/2-2/31/2-2/3。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （三（三) )麻醉平面调节：麻醉平面调节： a.a.局麻药的容积：局麻药的容积： b.b.穿刺间隙：穿刺间隙： c.c.导管方向：导管方向： d.d.注药方式：注药方式： e.e.病人情况：病人情况： f.f.药液浓度、注药速度、病人体位：药液浓度、注

34、药速度、病人体位：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）并发症（四）并发症1.1.术中并发症：术中并发症： 1)1)全脊髓麻醉：全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。 处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通 气。如血压下降显著，静注血管收缩药气。如血压下降显著，静注血管收缩药 提升血压。提升血压。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2 2）局麻药毒性反应：见局麻药的不良反

35、应。）局麻药毒性反应：见局麻药的不良反应。3 3）血压下降：）血压下降： 原因：交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血原因：交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血 管和容量血管扩张。管和容量血管扩张。 处理：同腰麻。处理：同腰麻。4 4）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。5 5）恶心呕吐：与腰麻同。）恶心呕吐：与腰麻同。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2.2.术后并发症术后并发症1 1）神经损伤：对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。）神经损伤：对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。2 2）硬膜外血肿：）硬膜外血肿： 原因：硬膜外

36、腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难原因：硬膜外腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难 免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗 中，可形成血肿，甚至造成截瘫。中，可形成血肿，甚至造成截瘫。 处理：应及时诊断，及时椎板切开减压术，清除血肿。处理：应及时诊断，及时椎板切开减压术，清除血肿。 手术应争取在手术应争取在8 8小时内进行，如超过小时内进行，如超过2424小时则很小时则很 难恢复。难恢复。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3 3）脊髓前动脉综合症：）脊髓前动脉综合症： 病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中病人原有动脉硬

37、化，血管腔狭窄、局麻药中 肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压 引起。引起。4 4）硬膜外脓肿：）硬膜外脓肿：5 5）导管拔出困难或折断：）导管拔出困难或折断：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科( (五）硬膜外麻醉的适应症和禁忌症五）硬膜外麻醉的适应症和禁忌症适应症：适应症：1 1、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的 各种手术。（常用）各种手术。（常用） 不受手术时间限制。不受手术时间限制。2 2、颈部、胸壁和上肢的手术。（少用）、颈部、胸壁和上肢的手术。（少用） 麻醉操作和管

38、理技术复杂，采用时要慎重。麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科禁忌症：禁忌症： 基本同腰麻。基本同腰麻。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科69 腰麻与硬麻全面比较腰麻与硬麻全面比较 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞硬膜外隙阻滞硬膜外隙阻滞穿刺注药部位穿刺注药部位蛛网膜下隙蛛网膜下隙硬膜外隙硬膜外隙局麻药作用局麻药作用 部位部位 蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊N、脊髓表面、脊髓表面硬膜外隙脊硬膜外隙脊N穿刺点选择穿刺点选择L3-4棘间隙以下棘间隙以下从颈段到骶裂孔从颈段到骶裂孔适应症适应症下腹、盆腔、

39、下肢等手术下腹、盆腔、下肢等手术除头部外的许多手术除头部外的许多手术显效时间显效时间快，快，2-3min慢：慢：8-10min 麻醉剂量及麻醉剂量及 容积容积小小大大平面调节平面调节 穿刺间隙、病人体位、穿刺间隙、病人体位、 注药速度注药速度 穿刺间隙、注药容积穿刺间隙、注药容积 对循环干扰对循环干扰 重、发展快重、发展快 轻、发展慢轻、发展慢 操作难度操作难度 小小大大主要并发症主要并发症 头痛、尿潴留头痛、尿潴留 全脊麻、异常广泛阻滞全脊麻、异常广泛阻滞 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 五、骶管阻滞五、骶管阻滞定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻 滞骶神经，称骶管阻滞。是硬膜外阻滞骶神经，称骶管阻滞。是硬膜外阻 滞的一种。滞的一种。适应症：适应症： 直肠、肛门和会阴部手术直肠、肛门和会阴部手术石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合