癫痫病例书写

1、郑州大学第二附属医院功能神经外科癫痫病例书写一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等一般项目姓名、性别性别、年龄年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者病史陈述者、可靠程度可靠程度等主诉 主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉主诉 = = 症状症状 + +时间时间主诉 主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉主诉 = = 症状症状 + +时间时间 最突出的症状，反应了患者发作的主要主要类型。现病史现病史记录现患疾病发生和发

2、展的详细经过，是病史中最重要的一部分，按时间顺序记录从出现第一个症状至就诊时的这段时间内病情发生、发展的详细经过。现病史1.发病的时间及诱因2.症状性质、特点及程度3.症状部位和范围4.症状与症状之间的时间关系5.病程的经过6.治疗经过7.伴发的症状8.饮食、睡眠及二便情况现病史1.首次发病年龄首次发病年龄，有无诱因2.首次发作的具体表现：有无意识丧失，有无头眼偏转，有无发声、流涎，有无自动运动，有无强直、阵挛，肢体姿势等，持续时间，发作前有无先兆、预感，缓解后有无失语、运动障碍等3.发作类型，出现的时间顺序，各自的发作表现、频率及发作时间特征发作时间特征，有无诱发因素4.目前的发作类型目前的

3、发作类型5.有无癫痫持续状态有无癫痫持续状态6.既往诊疗经过：既往曾服药物名称、剂量，有无手术及其他治疗手段，目前服药名称及剂量其他病史包括既往史、个人生活史、月经史、婚姻史、生育史及家族史。其他病史包括既往史、个人生活史、月经史、婚姻史、生育史及家族史。有无脑炎、脑外伤、热性惊厥史有无脑炎、脑外伤、热性惊厥史出生史：生产时情况，有无缺氧、窒息等出生史：生产时情况，有无缺氧、窒息等生长发育情况：与正常儿童相比较生长发育情况：与正常儿童相比较有无癫痫家族史有无癫痫家族史对于有外伤的患者应重点记录受伤的具体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力的部位，伤后有无意识丧失

4、及持续时间，有无呕吐，受伤时的处理情况。体格检查体格检查包括一般体格检查和神经系统检查。神经系统查体着重进行一般精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射系统的检查。检查必须按次序有系统地进行，一般由头部及脑神经开始，其次为颈部、上肢、胸部、腹部、下肢及背部，最后观察步态。体格检查有无认知障碍，认知障碍出现的时间与发病时间的关系，发病后认知功能有无进行性变化病例分析主诉：发作性不自主动作8年现病史：患者自诉于8年前（20岁）出现首次发作，表现为清醒时出现咂嘴，双手不自主动作，呼之不应答，对外界无反应，持续约10-20s，缓解后语言、活动如常。此后上述症状反复发作，发作前自觉有“腹气上升感”

5、，发作中意识可清楚，但不能言语，发作后有胸口“刺痛感”，发作频率为每月3-4次，最长间隔20天，偶有一天发作4-5次，减停药后易发作。2006年10月（21岁）睡眠中出现全身抽搐一次，表现为双眼上翻，口吐白沫，意识丧失，全身强直抽搐，有舌咬伤，持续十几分钟，缓解后自觉头痛、全身乏力、困倦，语言、肢体活动如常。此后未出现全身抽搐发作，仅有不自主运动发作。2008年-2010年2月患者规律服药，无发作。近一年，患者发作后有味觉丧失，持续7-10天缓解。患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停药2年。目前口服丙戊酸镁（200mg tid）。病例分析既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥史。患者诉口服青霉