电子病历的后台结构化处理

1、会计学1电子病历的后台结构化处理电子病历的后台结构化处理敬 请 华西医大各位领导、专家指教真诚与各位同道合作 推进医院的数字化建设！输入、储存、利用输入、储存、利用 电子病历分类输入方法编辑功能查询统计医生们如何选择输入方法？Wold文档电子病历自由化输入（包括拷贝复制），速度快强无国内已经在学术上淘汰Wold文档病历。重庆西南医院，多次找我们商讨20多万份Wold病历的利用问题。结构化电子病历选择性输入，速度慢差强韩国：在全国推广选择性输入后三年，改为自由化输入。原因是输入速度慢，影响医生工作输入速度慢，影响医生工作XMF双模板结构化电子病历（银星公司独创）前台自由化输入，后台后台结构化存储

2、结构化存储速度快强强2006年，上海会议-银星公司公布独创的XMF双模板技术。2007年，成都会议-做主题发言2008年，国内其他软件公司开始仿照我们，增加了自由化输入功能，但是，他们没有兼容自由化输入与结构化存储的优点。以病人为中心，包以病人为中心，包括病历、医嘱、病括病历、医嘱、病程记录、护理、检程记录、护理、检查、检验、治疗、查、检验、治疗、手术、会诊、声音手术、会诊、声音、图像、视频等全、图像、视频等全部病历信息部病历信息。 不需要修改程序，可以由医院自定不需要修改程序，可以由医院自定义设计各种各样的电子病历义设计各种各样的电子病历结构化模结构化模板，板，满足不同专科的特殊要求。满足不

3、同专科的特殊要求。 结构元素结构元素的大小，可小至一个字符的大小，可小至一个字符，大至一段文字。，大至一段文字。医星电子病历结构模板的可视化、所见所得的设计结构模板结构模板的自定义的自定义组件组件结构模板的结构粒度，结构模板的结构粒度，可以任意大小。格式可可以任意大小。格式可任意设置任意设置。各段内容各段内容自动提行，自动提行，自动增加行数。自动增加行数。查看病人多次就查看病人多次就诊的历史资料诊的历史资料处方格式处方格式符合规定符合规定 我公司作了大量的研究和工作。我公司作了大量的研究和工作。 在后台对自由化输入的电子病历文档进在后台对自由化输入的电子病历文档进行结构化处理行结构化处理, ,

4、自动的、智能化的从电子病历自动的、智能化的从电子病历中提取关键词，兼容了自由化输入与结构化存中提取关键词，兼容了自由化输入与结构化存储的长处。储的长处。 例如：例如： 四四 后台结构化处理后台结构化处理 1 1 主诉结构化主诉结构化 主主 诉诉: :突发左侧肢体活动不能突发左侧肢体活动不能2 2小时。小时。 结构化处理后的关键词：结构化处理后的关键词： 突发突发 左侧肢体左侧肢体 活动不能活动不能 2 2小时小时 现病史现病史: :入院前男入院前男2 2小时于晨起穿衣时突小时于晨起穿衣时突然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，言语欠清晰，无头昏、头痛，无恶

5、心、呕吐言语欠清晰，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，家人发现后即送我院急诊科，经头颅家人发现后即送我院急诊科，经头颅CT:CT:颅颅内未见明显异常。内未见明显异常。 2 2 现病史结构化现病史结构化后台结构化为后台结构化为 肢体肢体 活动不能活动不能 2 2小时小时 言语欠清言语欠清 头昏头昏 头痛头痛 无恶心无恶心 无呕吐无呕吐 无肢体抽搐无肢体抽搐 无意识障碍无意识障碍 无大小便失禁无大小便失禁 CTCT 颅内未见明显异常颅内未见明显异常 2 2 现病史结构化现病史结构化既往史既往史: :既往有糖尿病史既往有糖尿病史5 5

6、年，用年，用“诺和灵诺和灵”控制血糖，剂量及血糖水平不详控制血糖，剂量及血糖水平不详，否认高血压病史。，否认高血压病史。 后台结构化后为：后台结构化后为： 糖尿病糖尿病 5 5年年 诺和灵诺和灵 控制血糖控制血糖 剂量不详剂量不详 血糖水平不详血糖水平不详 否认高血压病否认高血压病 3 3 既往史结构化既往史结构化 在后台结构化基础上的智能检索功能在后台结构化基础上的智能检索功能 经结构化处理形成的关键词，与医嘱、经结构化处理形成的关键词，与医嘱、检查、检验数据等其他临床数据结合，通过检查、检验数据等其他临床数据结合，通过智能化处理，实现包括：智能化处理，实现包括： 以疾病诊断标准为依据，实现

7、对疾病诊以疾病诊断标准为依据，实现对疾病诊断的判断、提示、鉴别诊断。断的判断、提示、鉴别诊断。 以疾病治疗标准为依据，实现对疾病治以疾病治疗标准为依据，实现对疾病治疗的判断、提示、评价。疗的判断、提示、评价。 五五 电子病历的智能化应用电子病历的智能化应用 通过大量关键词的评价、分析、综合，通过大量关键词的评价、分析、综合， 找出科学的证据。找出科学的证据。 实现循证医学对临床诊断、治疗、疗效实现循证医学对临床诊断、治疗、疗效、质量、路径、经济等方面的高层次的智能、质量、路径、经济等方面的高层次的智能化应用。化应用。 进一步研究内容进一步研究内容北京大学第一附属医院北京大学第一附属医院电子病历

8、设计没有考虑这个细节电子病历设计没有考虑这个细节无处方权医生，可以开写处方，保存处方无处方权医生，可以开写处方，保存处方，但必须经其上级医生审核签名以后，才，但必须经其上级医生审核签名以后，才能生效。保证凡是执行了的处方，一定没能生效。保证凡是执行了的处方，一定没有违规之处。有违规之处。以前：基本项目填写是否齐全，靠人工检查发现现在实时审查纠正,确保填写齐全以前很难发现病史、体检中的逻辑错误实时审查发现男病人病历中有女性专用名词开写青霉素等需要皮试的药品时开写青霉素等需要皮试的药品时系统自动生成皮试医嘱，系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避

9、免发生差错事故是有效避免发生差错事故考虑到很多医学专业细节问题考虑到很多医学专业细节问题提醒护士执行皮试提醒护士执行皮试医嘱医嘱,避免差错避免差错提醒护士执行皮试提醒护士执行皮试医嘱医嘱,避免差错避免差错护士站标记皮护士站标记皮试结果试结果皮试结果阳性皮试结果阳性门诊药房：门诊药房：皮试阳性药品皮试阳性药品不能发药不能发药医生仍然需要医生仍然需要使用该药品时使用该药品时进行二次签名进行二次签名医生二次签名，并医生二次签名，并说明给药方法说明给药方法医嘱单格式医嘱单格式符合华西医院习惯符合华西医院习惯静滴医嘱有滴静滴医嘱有滴注速度注速度在医生工作站查看发送回来的检查检在医生工作站查看发送回来的检

10、查检验报告验报告 医生站和医生站和LIS、PACS系统之间实现系统之间实现信信息息双向交流双向交流可在宜宾二院看到实际效果可在宜宾二院看到实际效果 处方时处方时 查询药物使用说明书查询药物使用说明书“三定输液常规三定输液常规”合理输液软件合理输液软件体表面积（平方米）体表面积（平方米）=0.0061=0.0061* *身高身高+0.0128+0.0128* *体重体重-0.1529-0.1529三定三定输液速度输液速度一定一定输液总量：输液总量：二定二定糖盐比例糖盐比例“”输入、储存、利用输入、储存、利用 现病史现病史: :入院前男入院前男2 2小时于晨起穿衣时突小时于晨起穿衣时突然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，言语欠清晰，无头昏、头痛，无恶心、呕吐言语欠清晰，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，家人发现后即送我院急诊科，经头颅家人发现后即送我院急诊科，经头颅CT:CT:颅颅内未见明显异常。