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文档简介

1、百度文库尘肺病诊断程序申请者诊断组咨询、领取尘肺病诊断申请书、职业病诊断须知申请者1、填写尘肺病诊断申请书2、准备尘肺病诊断申请材料百度文库职业病诊断申请表申请人姓名：性别：出生日期：年月日工作单位：/住址：电话：联系人：被诊断人姓名：/性别：身份证号:单位：/住址：电话：、邮编：拟诊断疾病:申请诊断主要理由:已提交材料：提交的资料名称及份数：（一）职业史份；（二）职业健康监护档案份；（三）职业健康检查结果份；（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料份;（五）劳动关系证明材料份；（六）既往史份；（七）身份证复印件份；/（八）其他有关材料：注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并

2、由提供者签章。百度文库诊断组对申请的职业病诊断予以登记，并收到以上材料，将于15个工作日内完成对材料审核，做出是否受理决定，请及时查询，查询电话：2291560邮编054000地址邢台市冶金北路1119号。申请人（签名）：经办人：年月日备注：本表一式三份，当事人双方和诊断机构各执一份百度文库职业病诊断职业史证明劳动者姓名性别/联系电话户口所在地邮政编码/通讯地址本人身份证号码代理人姓名/代理人住址、代理人电话代理人身份证号码职业史与既往、史起始年月工作单位名称车间及工种接害因素名称年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月总接害工龄：年月申请人签名：用人单位情况单位名称地址联系人联系电话百度文库申请者本/人保证本人保证申请表中各栏目所填内容及所提交的证明文件和照片、身份证真实无假，否则愿负法律责任。申请人签名：年月日用人单位意见对劳动者所从事工种、接触的有害因素与持续时间等基

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