昏迷的院前急救流程

1、深圳市急诊医学专委会深圳市急诊医学专委会深圳市急救中心深圳市急救中心赵赵 伟伟 执笔执笔二二九九年二月年二月 病人意识完全丧失，即使给予强病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能烈的刺激仍不能睁眼睁眼苏醒，无苏醒，无应答应答反反应和随意应和随意运动运动，属于高度的意识障碍，属于高度的意识障碍 在院前急救中，昏迷是常见的急在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于我市院前急症谱的危重症之一，列于我市院前急症谱的第第4位，发生率约为位，发生率约为 6%。昏迷是任何。昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重病情已十分严重，必须予以

2、高度的重视，立即进行抢救！流程如下：视，立即进行抢救！流程如下：快速判断病人是否昏迷？快速判断病人是否昏迷？n大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应n方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！喂、喂！，你怎么啦？！” n应该对着病人的左右两个耳朵反复呼应该对着病人的左右两个耳朵反复呼唤；如认识，可直呼其名字唤；如认识，可直呼其名字n如果病人对呼唤无反应，还应加上如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够疼痛刺激，因为呼唤的力度不够n即用大拇指的指甲，使劲掐压病人即用大拇指的指甲，使劲掐压病人的

3、的 “人中人中” 穴穴23次次n如仍然如仍然不睁眼不睁眼，则可，则可确定确定为为昏迷昏迷n此时应立即高声呼救：此时应立即高声呼救：“快来人呐！快来人呐！准备抢救！准备抢救！” ，让来人赶紧准备，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救急救药品器械，共同参与抢救凡不能自主睁眼就是昏迷凡不能自主睁眼就是昏迷! !立即开放气道和静脉通路立即开放气道和静脉通路n呼救后，首先摆体位，迅速将病人呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救摆放成仰卧位，以便抢救n直接把病人放置在地面或者硬床板直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服上，去掉枕头、解开衣服n翻身时应整体滚动、保护并固定颈翻

4、身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲部，身体平直无扭曲 n迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物吐物、假牙及其它异物 n如果有的话，立即将病人的头侧向一如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之边，用手指探入口腔内彻底清除之n然后用徒手的方法开放气道，即然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏压头抬颏”，使病人的头往后仰并，使病人的头往后仰并保持头后仰，保持头后仰，解除舌根后坠解除舌根后坠n病人头后仰的程度为：下颌、耳廓病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直之间的联线与地面垂直n动作须温柔，防止颈部过度伸展

5、动作须温柔，防止颈部过度伸展n抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇n如有条件，可在病人口腔内置入口如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰；必要咽通气管，并用吸引器吸痰；必要时采用时采用氧气面罩或者氧气面罩或者气管插管气管插管n畅通气道后，应下的第一个口头医嘱畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：就是：“建立静脉通路！建立静脉通路！”n用外用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行的静脉通路，保证输液顺利进行n首先接上首先接上5%5%的葡萄糖液维持静脉点滴的葡萄糖液维持静脉点滴n最好开通两条静脉通路，以便给药最

6、好开通两条静脉通路，以便给药快速判断有无呼吸心跳？快速判断有无呼吸心跳？n开放气道后，随即低下头，耳朵尽量开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸n检查的方法为：检查的方法为：“一看一看”（眼看胸部（眼看胸部起伏）、起伏）、“二听二听”（耳听呼吸气息（耳听呼吸气息声）、声）、“三感受三感受”（脸感受出气的气（脸感受出气的气流拂面）流拂面）n刚好用刚好用5秒钟完成判断（数数计时）秒钟完成判断（数数计时）n始终保持始终保持“压头抬颏压头抬颏”手势手势n呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳n只能用只能用10秒钟的时间

7、作出判断（仍数数秒钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！计时），必须争分夺秒抢时间！n方法为：方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前搏动（如图所示）；同时在前 5秒再次秒再次低下头检查呼吸；后低下头检查呼吸；后 4秒抬起头巡视四秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后肢，看病人有无肢体抽动；最后 1秒停秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射留在病人的面部，检查有无咳嗽反射n如果上述这四项生命体征都同时全部如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止消失，则可马上确定病人心跳停止n决不能按部就班地听心音、量血压、决不

8、能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机描心电图，以免延误宝贵的抢救时机n当然，稍后现场一旦有多的人手赶到当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸描记心电图纸n如果确定病人如果确定病人呼吸心跳停止呼吸心跳停止，立即在，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施击者实施心肺复苏术心肺复苏术（CPR）n现场心肺复苏的具体方法，必须依据现场心肺复苏的具体方法，必须依据CPR2005国际指南，即国际指南，即两个两个A

9、BCD：基础生命支持（第一个基础生命支持（第一个ABCD）与高）与高级生命支持（第二个级生命支持（第二个ABCD）相结合）相结合n相反，如果确定病人有呼吸心跳，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步仅仅是昏迷，则进入下面第四步判断病人有无呼吸困难？判断病人有无呼吸困难？n因此应接着判断有无呼吸困难并干因此应接着判断有无呼吸困难并干预预n观察病人的呼吸频率是否在观察病人的呼吸频率是否在 1030次次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿

10、罗音；检查有无气管移位、湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼呼吸三凹征吸三凹征”、口唇甲床紫绀等、口唇甲床紫绀等n如果出现临终前的异常呼吸，例如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于如呼吸缓慢低于 10 次次/分而且呼分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停病人即将发生呼吸心搏骤停n如果病人有呼吸困难，处理方法参如果病人有呼吸困难，处理方法参见见“呼吸困难的院前急救流程呼吸困难的院前急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理如有头颈、胸部

11、外伤给予相应处理n相反，如果病人无呼吸困难，进入相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步下一步判断病人有无心律失常？判断病人有无心律失常？n通过听心律、量血压，特别是床旁持通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断人有无心律失常作出正确的判断n心律失常可笼统地分为两大类：心律失常可笼统地分为两大类：快速快速与与缓慢缓慢型，应警惕所谓型，应警惕所谓“致死性致死性”心心律失常律失常宽大畸形的宽大畸形的QRS波、且心波、且心率快过率快过100次次/分或慢于分或慢于40次次/分分n如果病人有明显的心律失常，处理如果病人有明显

12、的心律失常，处理方法参见方法参见 “致死性心律失常的院前致死性心律失常的院前急救流程急救流程”n相反，如果病人无心律失常，进入相反，如果病人无心律失常，进入下一步下一步判断有无脑疝形成？判断有无脑疝形成？n一旦颅内高压导致脑疝形成，病一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：人将会出现下列临床表现： 1）昏迷程度进一步加重）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则）呼吸由快变慢，变得不规则3）心率由快变慢，低于）心率由快变慢，低于 60次次/分分4）血压升高后再下降，发生低血压）血压升高后再下降，发生低血压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟

13、钝甚至消失光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征）神经系统出现相应的定位体征n如果确定脑疝形成，须立即静脉给如果确定脑疝形成，须立即静脉给予予 20%甘露醇甘露醇 250ml快速点滴，并快速点滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物高压，仍可预防性使用上述药物n相反，如果病人无脑疝形成，进入相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步下一步判断病人有无休克？判断病人有无休克？止止n休克是由于失血、创伤、脱水、感休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等染、过敏、

14、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显损害更加明显n根据有效血容量减少、微循环障碍根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：的主要表现，作出正确判断： 1）血压进行性下降，）血压进行性下降，收缩压一般收缩压一般低于低于 90mmHg，脉压差缩小（多小，脉压差缩小（多小于于 30mmHg ）；

15、）； 2）心率加快超过）心率加快超过100100次次/ /分，分，脉搏脉搏细弱甚至不能触及；细弱甚至不能触及；尿量减少（小于尿量减少（小于 30ml/小时）甚小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；至无尿，清醒者不断诉口干；5）早期精神紧张，表情淡漠，神志）早期精神紧张，表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态；模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态；6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭急促，全身多脏器功能衰竭n只要上述只要上述 6 种表现符合其中任何种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见即抗休克治疗

16、，具体参见 “休克休克的院前急救流程的院前急救流程”n相反，如果病人无休克，进入下相反，如果病人无休克，进入下一步一步昏迷的一般处理昏迷的一般处理1、摆放昏迷体位、摆放昏迷体位2、持续有效给氧、持续有效给氧3、动态监护病人、动态监护病人n昏迷体位又称昏迷体位又称“恢复体位恢复体位”，即将病，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息n将病人头部及躯干侧向一边，整体滚将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲动法翻身，手臂放后、腿部屈曲n头部始终后仰，避免胸部受压，保持头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅呼吸道通畅n首先选用鼻导管或简易面罩持续

17、吸首先选用鼻导管或简易面罩持续吸O2n如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的管插管是建立人工气道的 “金标准金标准” n但是，当病人因急性上呼吸道梗但是，当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命人的生命n如果昏

18、迷者不需要气道保护（即呼如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管正压给氧；否则应及时气管插管 包括对病人呼吸、脉搏、血压、包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点心电图进行持续监护，重点动态动态观察观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁

19、的经皮床旁的经皮SPO2和掌上血糖仪监测和掌上血糖仪监测 昏迷分为三种程度：昏迷分为三种程度：浅浅昏迷昏迷 中度中度昏迷昏迷 深深昏迷昏迷 通过观察病人的通过观察病人的六六项病理生理反项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断应，就能对昏迷程度作出正确判断n通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则通通记为觉醒反应，如果无则通通记为1 分分n没有昏迷没有昏迷有睁眼反应，记有睁眼反应，记42 分分 浅昏迷浅昏迷无睁眼反应（无睁眼反应（E1） 中度昏迷中度昏迷无睁眼反应（无睁眼反应（E1） 深昏

20、迷深昏迷无睁眼反应（无睁眼反应（E1）n大声询问病人：大声询问病人：“你现在在哪里？你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记的定向能力，最高记5 分分n没有昏迷没有昏迷能正确定向，记能正确定向，记54分分 浅昏迷浅昏迷不能理解的言语，记不能理解的言语，记3分分 中度昏迷中度昏迷无意义的单音词，记无意义的单音词，记2分分 深昏迷深昏迷无语音应答，记无语音应答，记1分（分（V1）n通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记感的肢体运动反应如何，最高记6分分n疼痛刺激的常用方法有，使劲按压疼痛刺

21、激的常用方法有，使劲按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底指甲床、针刺或棉签划病人足底n没有昏迷没有昏迷能听从口令随意运能听从口令随意运动或对痛觉定位，记动或对痛觉定位，记65 分分 浅昏迷浅昏迷有痛苦表情和肢体躲有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记避屈缩，记4 分（分（M4） 中度昏迷中度昏迷肢体异常屈曲甚至肢体异常屈曲甚至角弓反张，记角弓反张，记32 分分 深昏迷深昏迷全身肌肉松弛、肢体全身肌肉松弛、肢体运动全无，记运动全无，记1 分（分（M1）n上述睁眼、应答与运动反应这三个检上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是查项目，是“格拉斯哥评分

22、法格拉斯哥评分法”的全的全部组成部分；最高评分有部组成部分；最高评分有15分，评分分，评分在在8分以下（分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，）则判断为昏迷，其中：其中： 评分评分86分分 浅昏迷浅昏迷 评分评分54分分 中度昏迷中度昏迷 评分评分3分分 深昏迷深昏迷n“格拉斯哥评分法格拉斯哥评分法”是目前国际公是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用在全世界得到广泛的应用n在院前急救中，由于时间紧迫和条在院前急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断；故在院前不需要定量地作出

23、判断；故在院前环境可以不用格拉斯哥评分，转而环境可以不用格拉斯哥评分，转而推荐下表快速、简易地评判：推荐下表快速、简易地评判：睁眼反应睁眼反应 应答反应应答反应 运动反应运动反应 生理反射生理反射神志清醒神志清醒（+）（+）（+）（+）浅昏迷浅昏迷（）（）（）（）（+）中度昏迷中度昏迷（）（）（）（）（）（）（）深昏迷深昏迷（）（）（）（）（）（）（）（）n动态观测瞳孔大小和对光反应，比动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟分钟观察并记录一次观察并记录一次n没有昏迷没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约35毫米，对光反应灵敏毫米，

24、对光反应灵敏n浅昏迷浅昏迷双侧瞳孔无明显改双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在变，对光反应存在n中度昏迷中度昏迷双侧瞳孔可能不双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝等大等圆，对光反应迟钝n深昏迷深昏迷双侧瞳孔散大、固双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失定，对光反应消失n生理反射是人类生来俱有的本能，生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等反射、提睾反射、肌腱反射等、n一旦陷入昏迷状态，这些生理反一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会逐步减弱甚至消失：射就会逐步减弱甚至消失：

25、 浅昏迷浅昏迷生理反射存在生理反射存在 中度昏迷中度昏迷生理反射迟钝生理反射迟钝 深昏迷深昏迷生理反射消失生理反射消失n体温（体温（T）、脉搏（）、脉搏（P）、呼吸（）、呼吸（R）、）、血压（血压（BP），是最重要的量化生命体），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：征，昏迷时往往会发生明显变化： 浅昏迷浅昏迷生命体征稳定生命体征稳定 中度昏迷中度昏迷生命体征不稳定生命体征不稳定 深昏迷深昏迷生命体征极度恶化生命体征极度恶化院前诊断性治疗院前诊断性治疗得一试得一试n鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针因一时不明了的情况下，此时可

26、针对一些可疑的原因，试探性地使用对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗诊断性治疗”，常用方法有：，常用方法有：n怀疑低血糖昏迷，选择怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖葡萄糖60ml 静脉推注静脉推注n怀疑毒品中毒，选择纳络酮怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注静脉推注n怀疑酒精中毒，选择纳络酮怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注静脉推注n但是，切记不可滥用但是，切记不可滥用诊断性治疗诊断性

27、治疗监护条件下监护条件下迅速送医院确定性治疗迅速送医院确定性治疗n昏迷病人在送院途中当然要有医生护士昏迷病人在送院途中当然要有医生护士陪同，密切观察病情变化、随时处理。陪同，密切观察病情变化、随时处理。n完成上述九步处理流程后，将病人完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗监护的条搬运到救护车上，在医疗监护的条件下，迅速送医院进行确定性治疗件下，迅速送医院进行确定性治疗n送院途中，必须在救护车上随时观送院途中，必须在救护车上随时观察病情变化并给予相应处理；具体察病情变化并给予相应处理；具体的观察方法，请详见前面第八步所的观察方法，请详见前面第八步所述述“3 3、动态监护病人、动态监护病人”一节一节n通过救护车上的无线电装置，及时通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持