急性白血病-上交课件

1、急性白血病-上交白 血 病第一页，共一百八十四页。急性白血病-上交概述(i sh)是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同(b tn)阶段。第二页，共一百八十四页。急性白血病-上交血细胞分化、发育、成熟血细胞分化、发育、成熟(chngsh)演变规律示意图演变规律示意图第三页，共一百八十四页。急性白血病-上交 第四页，共一百八十四页。急性白血病-上交 从从1847年德国病理学家鲁道夫年德国病理学家鲁道夫魏尔啸魏尔啸( (Rudolf Virchow) Rudolf Virchow) 首次识首次识别了白血病，别了白血病，关于白血病的诊断关于白

2、血病的诊断(zhndun)、白血病发现迄今已有、白血病发现迄今已有150 余余年历史。年历史。 第五页，共一百八十四页。急性白血病-上交 近近160年来年来,由于由于骨髓骨髓( su)穿刺技术穿刺技术的应用的应用,已使白血病不致漏诊或误诊已使白血病不致漏诊或误诊,形形态学态学依然依然是主要的是主要的诊断诊断依据。依据。 白血病细胞的遗传学、免疫学白血病细胞的遗传学、免疫学、基、基因检测和细胞培养因检测和细胞培养的研究使我们对白血病的研究使我们对白血病性质有了更多的认识性质有了更多的认识,但这些方法如脱离但这些方法如脱离了形态学了形态学,至少在目前还起不到诊断的作至少在目前还起不到诊断的作用。用

3、。第六页，共一百八十四页。急性白血病-上交人类历史上第一种被攻克的白血病人类历史上第一种被攻克的白血病 中国科学院院士陈竺教授介绍，他参与的这一白血病白血病研究工作，将西医和中医的治疗理念结合在一起(yq)，采用维甲酸、砒霜、化疗三管齐下的治疗方案，在临床中已取得了对急性早幼粒细胞性白血病白血病的很高治愈率。据透露，这项成果的新药开发工作我国具有我国具有完全自主知识产权。完全自主知识产权。上海血液学研究所在国际上率先开展了维甲酸和三氧化二砷联合应用治疗早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病的研究，取得了令人满意的效果，随访61例，30个月，无1例复发。(摘自健康报网)第七页，共一百八十四页。急性白血

4、病-上交 王振义(1924_ ）血液学专家。 1986年在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，获得(hud)国际肿瘤研究奖五项，国家级奖七项，1994年当选为中国工程院院士。第八页，共一百八十四页。急性白血病-上交卫生部长卫生部长中科院士中科院士 陈竺陈竺 教授教授(jioshu)第九页，共一百八十四页。急性白血病-上交陈竺陈竺（1953年 中国科学院院士中国科学院院士，美国科学院外籍院士，欧洲(u zhu)艺术、科学和人文学院外籍院士，欧洲(u zhu)科学院外籍院士，第三世界科学院院士，法国科学院外籍院士，1981年获上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)硕士

5、学位，1989年获法国巴黎第七大学博士学位。现任中国卫生部部长，国际科学院协作组织主席陈赛娟（陈赛娟（1951.5.21中国工程院院中国工程院院士，士，上海交通大学博士生导师，1981年获医学硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学(dxu)科学博士。现任中国科协副主席，上海血液学研究所执行所长，医学基因组学国家重点实验室主任，十届全国人大代表。第十页，共一百八十四页。急性白血病-上交 陆道陪陆道陪 中国科学院院士中国科学院院士, 亚亚洲骨髓移植之父洲骨髓移植之父，北京大学北京大学(bi jn d xu)与与复旦大学教授，北复旦大学教授，北京、上海道培医院京、上海道培医院医学总监。医学总监。 第

6、十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交【分类(fn li)】 第十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交 第十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交 第十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交【发病(f bng)情况】q白血病年发病率白血病年发病率34/10万人口万人口第十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制etiology and pathogenesis多能多能(du nn)造血干细胞造血干细胞 定向造血干细胞定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞各系原始细胞 定向造血祖细胞定向

7、造血祖细胞 第十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交第十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制病毒病毒(bngd)化学物质化学物质电离辐射电离辐射遗传因素遗传因素第十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交病毒病毒(bngd) virusRNA病毒病毒(bngd)，也称逆转录病毒，也称逆转录病毒(bngd)，简称逆病毒，简称逆病毒(bngd)（retrovirus） DNA宿主宿主(szh)细胞细胞RNA病毒病毒RNA前病毒（前病毒（provirus)第十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交病病 毒毒 在大多数脊椎动物在大多数脊椎动物(jzhudng

8、w)的细胞基因组的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，内发现与病毒性瘤基因同源的基因，称为细胞性癌基因（称为细胞性癌基因（cellular oncogenes, C-ONC），也称原癌基因），也称原癌基因（protooncogens）第二十页，共一百八十四页。急性白血病-上交病病 毒毒一般认为逆病毒感染在适当条件下能激一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因，使其成为细胞恶变的基因(jyn)，导致靶细胞恶变导致靶细胞恶变前病毒插入宿主细胞染色体前病毒插入宿主细胞染色体DNA，使抑，使抑癌基因失活，致癌基因激活癌基因失活，致癌基因激活第二十一页，共一百八十四

9、页。急性白血病-上交病病 毒毒人类人类(rnli)T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关关病毒是主要的致病因素病毒是主要的致病因素返回(fnhu)第二十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交化学物质化学物质 chemicals苯和甲苯苯和甲苯(ji bn)细胞毒药：细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲卡巴肼、亚硝基脲 乳腺癌乳腺癌

10、化疗后化疗后AML乙双吗啉乙双吗啉氯霉素氯霉素保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛第二十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交化学物质致病特点化学物质致病特点(tdin)白血病发生在最初治疗后白血病发生在最初治疗后45年年在白血病出现之前，常先有骨髓增生低在白血病出现之前，常先有骨髓增生低下及下及/或全血细胞减少，常被诊断为骨髓或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常增生异常(ychng)综合征综合征70%80%病例为急性髓细胞白血病病例为急性髓细胞白血病返回(fnhu)第二十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交电离辐射电离辐射 radiation一定量的一定量的射线诱发射线诱发(yuf)急性白血病急

11、性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍加数十倍放射治疗放射治疗100-500 cGY，白血病增加，白血病增加同位素同位素32P 照射使白血病发病率增加照射使白血病发病率增加第二十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交电离辐射致病特点电离辐射致病特点(tdin)DNA断裂断裂DNA重组重组(zhn z)DNA不完全修复不完全修复返回(fnhu)第二十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交遗传遗传(ychun)因素因素 Genetical Factors单卵孪生比双卵孪生发病率高单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍倍染色体异常染色体异常(ychng)的先天

12、性遗传病：的先天性遗传病： 21三体综合征（三体综合征（Down综合征）综合征）20倍倍 先天性全血细胞减少症先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征）综合征） 先天性血管扩张红斑症（先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）综合征） 第二十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交 第二十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交白血病的发生白血病的发生(fshng)白血病的致病因素是多方面的白血病的致病因素是多方面的先天性先天性 遗传易感性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学后天外界环境因素（病毒、化学(huxu)、放射）放射）致染色体畸变致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细宿主免

13、疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞胞最终导致白血病的发生最终导致白血病的发生第二十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交第三十页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)白血病白血病acute leukemia AL血液科血液科第三十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交 定义定义(dngy) definition 骨髓中原始与早期骨髓中原始与早期(zoq)幼稚血细胞急剧幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病增生的恶性克隆性疾病第三十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交定义定义(dngy) definition 特点为体内有大量白血病细胞无控制特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现

14、于骨髓和许多其他器官和地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，组织， 产生发热、贫血、出血产生发热、贫血、出血(ch xi)和浸润等临和浸润等临床表现床表现第三十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交【分类分类】FAB分类法（分类法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）MICM分型分型髓系和淋巴髓系和淋巴(ln b)系肿瘤分类法（系肿瘤分类法（2001，WHO）第三十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)白血病白血病FAB分类分类classification急性急性(jxng)非淋巴细胞白血病非淋巴细胞白血病 （acute nonlymphocytic leuk

15、emia , ANLL）或急性髓细）或急性髓细胞性白血病胞性白血病（acute myelogenous leukemia , AML）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 （ acute lymphocytic leukemia , ALL)第三十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3第三十六页，共一百八十四

16、页。急性白血病-上交M0（急性髓细胞白血病微（急性髓细胞白血病微分化型）分化型）骨髓原始细胞骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体，小体，核仁明显核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3电镜下电镜下MPO阳性阳性CD33或或CD13等髓系标志可呈等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常阳性，淋巴系抗原通常(tngchng)为阴性，血小板抗原阴性为阴性，血小板抗原阴性第三十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交M1（急性粒细胞白血病未（急性粒细胞白血病未分化型）分化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，原粒型，原粒细胞浆中无颗粒为细胞浆中无颗粒为型，出

17、现型，出现(chxin)少数颗粒为少数颗粒为型）占骨型）占骨髓非红系有核细胞（髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的胞计数）的90以上以上其中至少其中至少3以上的细胞为以上的细胞为MPO阳性阳性第三十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交M2（急性粒细胞白血病部分（急性粒细胞白血病部分分化型）分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NEC的的3089其他细胞其他细胞10单核细胞单核细胞20（我国将（我国将M2分为分为M2a和和M2b， M2a即即

18、M2，M2b特点：骨髓中特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育有明显的核浆发育(fy)不平衡，不平衡，核仁常见，此类细胞核仁常见，此类细胞30）第三十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交M3（急性早幼粒细胞（急性早幼粒细胞白血病）白血病）骨髓骨髓( su)中以颗粒增多中以颗粒增多的的早幼粒细胞为主，此类早幼粒细胞为主，此类细胞在细胞在NEC中中30第四十页，共一百八十四页。急性白血病-上交M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC的的30以上以上(y

19、shng)各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细除上述特点外，嗜酸性粒细胞在胞在NEC中中5第四十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交M5（急性单核细胞白（急性单核细胞白血病）血病）骨髓骨髓( su)NEC中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80原单核细胞原单核细胞80为为M5a原单核细胞原单核细胞80为为M5b第四十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交M6（红白血病）（红白血病）骨髓骨髓( su)中幼红细胞中幼红细胞50NEC中原始细胞（中原始细胞（型型型）型）30第四十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交M

20、7（急性巨核细胞白血（急性巨核细胞白血病）病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性血小板抗原阳性(yngxng)血小板过氧化物酶阳性血小板过氧化物酶阳性第四十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交L1原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞细胞(xbo)（直径（直径12m）为）为主主第四十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交L2原始原始(yunsh)和幼淋巴细胞和幼淋巴细胞以大以大细胞（直径细胞（直径12m）为）为主主第四十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交L3（Burkitt型）型）原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞大细胞(xbo)为主，大小较一为主，大小

21、较一致，细胞内有明显空泡，致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。胞浆嗜碱性，染色深。第四十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)淋巴细胞淋巴细胞白血病分类白血病分类L1 细胞细胞(xbo)小，浆少，大小一致小，浆少，大小一致L2 细胞大，浆多，大小不一致细胞大，浆多，大小不一致L3 细胞大，浆多，大小一致，空泡细胞大，浆多，大小一致，空泡第四十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交Smear of BM/常见常见(chn jin)血液病血液病AL第四十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交光镜下形态的观察+组化对细胞识别的能力有限(yuxin)， 少数病例也难以准确分型

22、， 因此需采用单抗及染色体分析有助于白血病分型， 为判断预后及指导治疗有意义。 t (15、17)染色体异常约见于90%以上M3,故为M3特有的异常。急淋t(8、14)易位，预后差。第五十页，共一百八十四页。急性白血病-上交第五十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)白血病白血病MICM分型分型形态学分类形态学分类(fn li) morphology + cytochemistry免疫学分类免疫学分类 immunology细胞遗传学分类细胞遗传学分类 cytogenetics分子生物学分类分子生物学分类 molecular biology第五十二页，共一百八十四页。急性白血

23、病-上交免疫免疫(miny)分型分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原胞表面抗原已知的已知的CD数量数量(shling)已超过已超过200多个多个第五十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交第三节第三节 WHO分型分型急性髓系白血病急性髓系白血病(AML) (AML) 分类分类

24、伴有重现(zhn xin)性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBF/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%第五十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制

25、剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他不另作分类的AML（FAB分类） 微分化AML(M0)； 无成熟迹象AML(M1)； 有成熟迹象AML(M2)； 急性(jxng)粒单核细胞白血病(M4)； 急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)； 急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)； 急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)； 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤； 非单一系别急性白血病第五十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)(jxng)淋巴细胞性白血病淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤

26、（前体B-ALL/B-LBL） ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。 （WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）第五十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交WHOWHO分类的特点和与分类的特点和与FABFAB分类的区别：分类的区别： WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验(shyn)、临床、预后

27、特点的特定病种； WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30降为20，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；第五十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交3. 当患者被证实当患者被证实(zhngsh)有克隆性重现性细胞遗传学有克隆性重现性细胞遗传学 异常异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或或 t(16;16) (p13;q22)以及以及t(15;17) (q22;q12)时，时， 即使原始细胞即使原始细胞20%,也应诊断为也应诊断为AML。 4. 将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AML 及

28、治疗相关性及治疗相关性AML和和MDS, 分别单独划分为分别单独划分为WHO- AML分类分类(fn li)的一个独立亚型。的一个独立亚型。 5第五十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交伴有重现伴有重现(zhn xin)性遗传学异常性遗传学异常AML 约占约占AML的的30% 伴伴t(8;21), inv(16)或或t(16;16), t(15;17) 儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见； 常为原发常为原发(无无MDS病史病史); 细胞细胞(xbo)形态学和遗传学异常高度相关；形态学和遗传学异常高度相关； 染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位； 常有独特临床表现，治疗效果好。常

29、有独特临床表现，治疗效果好。 伴伴11q23(MLL)异常异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性； 多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂抑制剂)。6 第五十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交PML-RARt(15;17)(q22;q21) 98%M3患者患者继继t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4种种M3特异的累及特异的累及RAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及以及(yj)dup(17)(q21.

30、3;q23)，分别产生分别产生PLZF-RAR，NPM-RAR，NuMA-RAR和和STAT5b-RAR融合基融合基因因临床上，具有临床上，具有PLZF-RAR或或STAT5b-RAR融合基因融合基因患者对患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位患者治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经经ATRA治疗可获完全缓解治疗可获完全缓解 第六十页，共一百八十四页。急性白血病-上交PML-RARAPL累及的累及的RAR基因基因(jyn)及其伙伴基因及其伙伴基因(jyn)结构示意图结构示意图 第六十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交PML-RAR由于由于PML基因断裂点基因断裂点不同产生不同产生3种

31、不同种不同的的PML-RAR异构体异构体 约约55%的的M3患者为患者为L型，型，40%为为S型，型，5%为为V型，且每位患者只表达一种型，且每位患者只表达一种PML-RAR融合融合(rngh)(rngh)蛋白蛋白形态学上形态学上S型白血病细胞常为低分化的型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型型APL患者的白血病细胞体外对患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感度低的敏感度低 第六十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交PML-RARRT-PCR检测检测PML-RAR是敏感且特异是敏感且特异(ty)(ty)的的APL诊断方法，诊断方法，

32、还能用于治疗后还能用于治疗后MRD监测。监测。PML-RAR阳性提示的分子阳性提示的分子复发常早于临床复发复发常早于临床复发3-63-6个月，个月，为临床采为临床采取进一步治疗措施提供了保障取进一步治疗措施提供了保障 RQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，整个过程的白血病细胞负荷，在在MRD监测中比监测中比RT-PCR具有更高价值具有更高价值 第六十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交伴有多系病态伴有多系病态(bngti)造血造血AML老年人多见；老年人多见；又分为又分为(fn wi)： 有先期有先期MDS或或MDS

33、/MPD; 无先期无先期MDS或或MDS/MPD;诊断标准：诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞20%； b.髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系50%的细胞呈的细胞呈现病态造血；现病态造血； 染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。治疗反应差。 7第六十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交治疗治疗(zhlio)相关性相关性AML和和MDS发病年龄偏高发病年龄偏高又分：烷化剂相关性又分：烷化剂相关性接受致突变接受致突变(tbin)剂剂56年内年内发病，发病，患者患者2/3为为MDS(常为常为RCMD),1/3为有多系病为有多系病态造血的态造

34、血的AML或或RAEB, 细胞遗传学异常类似细胞遗传学异常类似MDS(5、7号异常多见号异常多见),预后很差。预后很差。 Topo抑制剂相关性抑制剂相关性常常 在使用在使用 鬼臼毒鬼臼毒素、阿霉素者发生，素、阿霉素者发生，潜伏期潜伏期23年，通常无先期年，通常无先期MDS阶段，阶段，细细 胞遗胞遗 传学有传学有 11q23 异常、异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者相似。等，预后与原发病者相似。 8第六十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交不另做分类不另做分类(fn li)的的AML 包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准

35、的准的AML; 无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AML。 其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FAB分类的分类的 相应病种相同，但关于急性红白血病和急相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓性全髓增殖症伴骨髓( su)纤维化需做些说明。纤维化需做些说明。 9 第六十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)红白血病：分两型红白血病：分两型红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病 a.较多见，约占较多见，约占 AML的的56%； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单原粒或原单20% (NEC); c.红系细胞有明显的不

36、成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血； d.“伴多系病态造血伴多系病态造血AML,急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病”。纯红系白血病纯红系白血病(FAB无此型无此型) a.很少见；很少见； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺如；原粒或原单极少或缺如； c.红系形态红系形态(xngti)极原始，甚至难以鉴分系别。极原始，甚至难以鉴分系别。 10 第六十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)全髓增殖症伴骨髓纤维化全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF) 又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨又称急性骨髓纤维化、急性骨髓

37、硬化症、急性骨髓增生异常髓增生异常(ychng)症伴骨髓纤维化。症伴骨髓纤维化。 罕见，占罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难； 急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，进展迅速；进展迅速； 粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血；常伴多系病态造血； 原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化； 应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。 11第六十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交 骨髓中幼

38、稚淋巴细胞25%时诊断采用急性(jxng)淋巴细胞白血病这一名称； 幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤； FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。第六十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交BCR-ABLt(9;22)(q34;q11) 1530%成人成人ALL及及35%儿童儿童ALL 9号染色体的断裂点与号染色体的断裂点与CML相同，但相同，但22号染色体断号染色体断裂点具有异质性裂点具有异质性 此融合蛋白此融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比刺激细胞增殖的能力比p210要强。要强。在转基因试验中观察到在转基因试验中观察到p190

39、诱发的白血病具有起病诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点早、发展快和恶性程度高的特点(tdin)(tdin)BCR-ABL+ALL患者预后差，患者预后差，5年存活率年存活率20%，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗 第七十页，共一百八十四页。急性白血病-上交BCR-ABL对于自体或异体移植对于自体或异体移植ALL患者，移植前患者，移植前后后BCR-ABL的有无以及的有无以及BCR-ABL的转的转录本类型录本类型(lixng)与预后有关与预后有关 第七十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交临床表现临床表现clinical manifesta

40、tions发热、感染发热、感染贫血贫血(pnxu)出血出血器官和组织浸润器官和组织浸润第七十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交发热发热(f r)、感染、感染febrile, infections肿瘤性发热，肿瘤性发热， T 38.5原因：原因：ANC10109/L为白细胞增多性白血病， 少数30%, M3为异常早幼粒为主30%(NEC), M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%， AML可有裂孔现象，AML可见Auer小体。 低增生性白血病：原始细胞仍20%。第九十页，共一百八十四页。急性白血病-上交Marrow findingsNormal bone marrow AML mar

41、row 第九十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交 M3 (急性急性(jxng)早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞白血病，APL) 特点特点: 颗粒增多的早幼粒细胞颗粒增多的早幼粒细胞30%（NEC） 分类分类(fn li) Classification第九十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交第九十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交原淋原粒原单第九十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（过氧化物酶（POX）（）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（）（）（）分化好的原始细胞分化好的原始细胞（）（）（

42、）（）（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PAS）（）（）成块或颗粒状成块或颗粒状（）或（），（）或（），弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（），弥（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）（）或（），（）或（），NaF抑制抑制50（），（），NaF抑制抑制50中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加增加减少或（）减少或（）正常或增加正常或增加细胞(xbo)化学第九十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制(yzh)第九十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交五、细胞(x

43、bo)免疫分型即细胞免疫标记检测(jin c)，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测(jin c)。常用：流式细胞仪（FCM）第九十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交免疫学检查免疫学检查(jinch)单克隆抗体能区分单克隆抗体能区分(qfn)急淋与急非淋，并能区分急淋与急非淋，并能区分(qfn)急淋亚型急淋亚型急淋免疫分型亚型：急淋免疫分型亚型： 早期前早期前 B细胞急淋细胞急淋 前前B细细胞急淋胞急淋 B细胞急淋细胞急淋 T细胞急淋细胞急淋第九十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD

44、3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分白血病免疫学积分(jfn)系统（系统（EGIL，1998）第九十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交白细胞免疫白细胞免疫(miny)标记标记第一百页，共一百八十四页。急性白血病-上交四、免疫学检查(jinch) 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志分型与免疫标志亚型亚型 典型免疫标记典型免疫标记 亚型亚型 典型免疫标记典型免疫标记MO CD34,CD33,CD13 M4 MPO,CD33,CD15,C

45、D14 CD13M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M5 MPO,CD33,CD14,CD13M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61M3 MPO,CD33,CD13,HLA- DR阴性阴性 第一百零一页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)淋巴细胞白血病的亚型和分布淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型免疫表型儿童（）儿童（）成人（）成人（）FAB分型分型B系系CD19+,HLA-DR+8876早前早前B-ALLCD10-511L1,L2普通普通B-ALLCD10+6551L1,L2前前B-ALLCD10+,CyIg+15

46、10L1成熟成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系系CyCD3+,CD7+1224前前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2第一百零二页，共一百八十四页。急性白血病-上交急性急性(jxng)白血病免疫学分型白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AUL）髓系和髓系和T或或B系抗原积分均系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B或或T系抗原积分均系抗原积分均2伴

47、有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或或B系积分系积分2，同时粒，同时粒-单系抗单系抗原表达，但积分原表达，但积分2髓系积分髓系积分2，同时淋巴系抗原表，同时淋巴系抗原表达，但积分达，但积分2单表型单表型AL表达淋巴系（表达淋巴系（T或或B）者髓系积分）者髓系积分为为0，表达髓系者淋巴系积分为，表达髓系者淋巴系积分为0第一百零三页，共一百八十四页。急性白血病-上交特别(tbi)提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR第一百零四页，共一百八十四页。急性白血病-上交染色体检查染色体检查(ji

48、nch)80%85%白血病伴有染色体异常白血病伴有染色体异常(ychng)特异性染色体异常：特异性染色体异常： t(15;17) M3 t(8;21) M2b(部分）部分） t(8;14) B细胞急淋细胞急淋 16号染色体结构异常号染色体结构异常 M4Eo、M2第一百零五页，共一百八十四页。急性白血病-上交染色体和基因(jyn)改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-M

49、YH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML第一百零六页，共一百八十四页。急性白血病-上交APL患者患者(hunzh)染色体异常染色体异常第一百零七页，共一百八十四页。急性白血病-上交PML-RAR形成形成(xngchng)示意图示意图第一百零八页，共一百八十四页。急性白血病-上交白血病分子白血病分子(fnz)检测的临床应用检测的临床应用白血病的分子生物学检查对白血病诊断分白血病的

50、分子生物学检查对白血病诊断分型及预后判断有以下几方面意义：型及预后判断有以下几方面意义： 补充补充MIC检查的不足检查的不足 发现新的亚型发现新的亚型 监测白血病的微小残留病灶（监测白血病的微小残留病灶（MRD） 为研究白血病的发病为研究白血病的发病(f bng)机制打下基础机制打下基础 第一百零九页，共一百八十四页。急性白血病-上交白血病分子检测白血病分子检测(jin c)的临床应用的临床应用 PCR方法检测方法检测(jin c)(jin c)MRD常用的分子标志常用的分子标志 第一百一十页，共一百八十四页。急性白血病-上交AML1-ETOt(8;21)(q22;q22) 68%原发性原发性

51、AML，在在M2中的阳性率为中的阳性率为2040%，在在M2b中阳性率为中阳性率为90% 少见于少见于M4和和M1，极少见于极少见于(jiny)MDS和骨髓增生综和骨髓增生综合症合症 AML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能力，能白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对化疗反应较敏感化疗反应较敏感 AML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他AML亚型（亚型（M3除外）好除外）好 第

52、一百一十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交AML1-ETO对初发患者进行对初发患者进行t(8;21)和和AML1-ETO融融合基因的检测对其预后判断及治疗方案合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要的制定相当重要 RQ-PCR能实时反映体内能实时反映体内AML1-ETO水水平。平。连续定量连续定量AML1-ETO转录转录(zhun l)本水平可本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发疗干预以防血液学复发 第一百一十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交血液血液(xuy)生化检查生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明大量白血

53、病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高显增高,大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭(shuiji)，称为尿酸性肾病。乳酸脱氢酶增高M3易发生凝血机制异常易发生凝血机制异常第一百一十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交七、脑脊液检查(jinch)： 压力0.02Kpa(200mm水柱(shu zh)或60滴分。 白细胞0.01109L。 涂片见到白血病细胞。 蛋白450mg/L。第一百一十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交第一百一十五页，共一百八十四页。急性白血病-上交 【诊断(zhndun) 】第一百一十六页，共一百八十四页。急性白血病-上交 【鉴别(jin

54、bi)诊断】第一百一十七页，共一百八十四页。急性白血病-上交 急白核型的预后急白核型的预后(yhu)分级分级预后等级预后等级核型类型核型类型AMLALL好好t(8;21)、 t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色体数目、染色体数目50条的超二条的超二倍体、倍体、dic(9;12)(p11;p12)中中正常、正常、+8、+21、+22、11q23异常、异常、del(9q)、del(7q)正常、正常、47-50的超二倍体、的超二倍体、t(11;14)差差-5、del(5q)、-7、3q异常、异常、复杂异常复杂异常亚二倍体、近单倍体、亚二倍体、近单倍体、t(9;22)、t(4;11)

55、、t(1;19)、t(8;14)第一百一十八页，共一百八十四页。急性白血病-上交RISK STATUSCYTOGENETICSMOLECULAR ABNORMALITIESBetter-riskt (8;21); inv (16);t（16;16）; t(15;17)Normal cytogenetics with isolated NPM1 mutationIntermediate-riskNormal; +8 only;t(9;11) only;Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetic

56、s and molecular mutatioons C-KIT in patients with t(8;21)or inv(16)Poor-riskComplex(3 abnormalities); -5; -7; 5q- 7q-; Inv(3) ; t(3;3); t(6;9); t(9;22);Abnormalities of 11q23,excluding t(9;11)Normal cytogenetics with isolated FLT3-ITD mutations一、危险(wixin)分层第一百一十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交成人成人AML诱导治疗诱导治疗CR率与

57、细胞遗传学改变率与细胞遗传学改变(gibin)的关系的关系 低危低危 中危中危 高危高危 研究组 n CR% n CR% n CR% MRC 289 90 853 84 130 57 SWOG 121 84 278 76 184 55 GOELAM 48 87 226 76 36 58 CALOB 177 88 800 67 147 32 第一百二十页，共一百八十四页。急性白血病-上交成人成人AML的的5年生存率与细胞年生存率与细胞(xbo)遗传学改变的关系遗传学改变的关系 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65% 56% 64% 预后中等

58、预后中等 41% 38% 35% 预后不良预后不良 14% 12% 26% 第一百二十一页，共一百八十四页。急性白血病-上交0.0050.00100.00150.00OS(月月)0.00.20.40.60.81.0生生存存率率组别中好差中-censored好-censored差-censored P=0.0033不同遗传学预后不同遗传学预后(yhu)患者的患者的OS比较比较第一百二十二页，共一百八十四页。急性白血病-上交分组分组特征特征预后良好组(显示所有如下四项特征)1.无不良的细胞遗传学异常;2.年龄30岁;3.初诊时白细胞30109/L;4.达CR时间60岁;3. 前体B-ALL,白细胞

59、30109/L; 前体T-ALL: 100109/L4.达CR时间46周。第一百二十三页，共一百八十四页。急性白血病-上交诊断诊断(zhndun)诱导诱导(yudo)缓解缓解难治性白血病难治性白血病CR巩固巩固(gngg)治治疗疗复发复发痊愈痊愈急性白血病的转归急性白血病的转归第一百二十四页，共一百八十四页。急性白血病-上交 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060% 5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020% 诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080% 初治难治率初治难治率 1020% 难治复发者难治复发

60、者OS率率 200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不 清，颅内出血等处理： 当WBC100109/L则紧急(jnj)用血细胞分离 机单采WBC 化疗前预处理ALL用DX10mg/m2.iv AML用Hu1.52.5g,q6h4次 按AL类型选用化疗方案 水化高白细胞血症的紧急高白细胞血症的紧急(jnj)处理处理第一百二十九页，共一百八十四页。急性白血病-上交预防： 住消毒隔离病房或层流(cn li)病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。食物和食具也要先灭菌。食物和食具也要先灭菌。治疗