慢性病年工作计划

1、慢性病年度工作计划【篇一：2015慢性病管理工作计划】2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计

2、划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对

3、面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格

4、检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训

5、练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导1 .辖区内上报死亡人数达标率是否有6%。2 .辖区内上报死亡及时率是否大于50%。3 .辖区内上报死亡报告完整率是否大于9

6、5%。【篇二：慢病管理工作计划（共9篇”篇一：2012慢病管理工作计划2012年度慢病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标：1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和

7、恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进

8、，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标：1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。三、高血压工作目标：1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率>60%3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治知

9、识知晓率达60%。四、糖尿病工作目标：1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划：建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。2、高血压、糖尿病的管理（1）、高血压、糖

10、尿病的检出：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。（2）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。（3）、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防

11、治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。（4）、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）、高血压、糖尿病

12、高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。（2）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。4、社区一般人群的健康促进：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。（1）、在社区建立高血压、糖尿病防治知

13、识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。（2）、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。（3）、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。（4）、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1、过程评估：高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展

14、情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。2、考核指标（1）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；（2）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；（3）、社区医务人员的培训及培训合格率；（4）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；（5）、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；（6）、高血压、糖尿病控制率；（7）、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况（8）、各篇二：

15、2011慢病管理工作计划长流乡卫生院2012年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院今年特制定慢病管理工作计划：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利

16、用计算机管理，对高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危

17、险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随

18、访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。(1)在我

19、院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。(2)在我乡辖区内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。(3)院内开展免费测量血压。四、培训及评估按照高血压防治基层实用规范、中国高血压、糖尿病防治指南及2011年版白皮书对全院职工及村卫生员进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况。长流乡卫生院二0一二年一月一日篇三：2013年慢性病管理工作计划陵阳镇2013年创建慢性病综合防控工作计划20

20、13年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基础上,加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：一、年度目标：1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率>95%),管理率)95%35岁以上人群首诊血压检测率)90%高血压、糖尿病病人规范管理率达90%o2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，增强群众慢性病防控知识

21、，提高群众自我防范意识。今年在30%的村开展开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传不少于6次。3、30%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。二、项目范围和内容(一)高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：(1)机会性筛查就医：在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设路血压测量点，增加检出机会。(2)重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查

22、，如超重、肥胖等高危人群。(3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。(4)健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。(5)通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南(2011年基层版)和高血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压

23、患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预(1)健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；(2)饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；(3)体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；(4)精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。(二)ii型糖尿病患者管理早发现、早诊断各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ii

24、型糖尿病并发症的发生。1、ii型糖尿病患者发现发现途径：(1)机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；(2)高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；(3)健康档案：在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；(4)健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；(5)主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。2、ii型糖尿病患者的管理对确诊的ii型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和ii型糖尿病患者健康管理服务指南进行管理。卫生院或者村卫

25、生所应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ii型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、ii型糖尿病患者干预措施(1)宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。(2)饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。(3)运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的

26、指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。(4)精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对ii型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。(三)其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。(四)时间安排1、11月份完成全镇老年人、高血压、糖尿病、重性精神病的健康体检工作。2、按季度做好各类慢病病人的随访工作。陵阳镇人民政府二0一三年一月十日篇四：慢病管理工作计划检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管

27、理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。为进一步做好高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高本辖区慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据国家基本公共卫生服务管理规范(2011版)和成都市成都市卫生局成都市财政局关于印发成都市城乡基层【篇三：慢性病工作计划】2014年慢性病工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

28、为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范以及上级卫生部门关于高血压患者和n型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。一、工作目标(一)总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(二)年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率50%),管理率35%35岁以上人群首诊血压检测率8

29、0%2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%o二、项目范围和内容(一)高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：(1)机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。(2)重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。(3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。(4)健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。(5)通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按高血压患者健康管理服务规范进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预(1)健康教育：广泛宣传高血