慢性肾脏病防治

1、慢性肾脏病的防治慢性肾脏病的防治慢性肾脏病的概念v在慢性肾脏病的概念没有提出的时候，只在慢性肾脏病的概念没有提出的时候，只有慢性肾功能不全一词，有慢性肾功能不全一词，“慢性肾功能不慢性肾功能不全全”不能包括没有肾功能损害或轻度肾功不能包括没有肾功能损害或轻度肾功能损害的患者，也不宜于非肾脏病专业医能损害的患者，也不宜于非肾脏病专业医生的理解和认识，同时也不能实现对进展生的理解和认识，同时也不能实现对进展性肾脏疾病的早期诊断和治疗。性肾脏疾病的早期诊断和治疗。v“慢性肾脏病慢性肾脏病”概念的提出，解决了上述概念的提出，解决了上述弊端，并且将进展性肾脏疾病防治的重点弊端，并且将进展性肾脏疾病防治的

2、重点从如何治疗提前到了早期预防。从如何治疗提前到了早期预防。慢性肾脏病的定义（CKD定义)当肾损害当肾损害3个月，有下列表现之一者个月，有下列表现之一者v尿成分异常尿成分异常、或血尿或血尿、电解质、电解质、pH异异常。常。v泌尿系影像学异常泌尿系影像学异常v肾脏病理异常肾脏病理异常 vGFRGFR60ml/min/1.73m2 3个月。个月。 慢性肾脏病的定义（CKD定义） 需要说明的是，对正常老龄需要说明的是，对正常老龄、婴儿婴儿、素食素食、仅有单侧肾脏仅有单侧肾脏或各种原因引或各种原因引起的肾灌注下降者，虽起的肾灌注下降者，虽GFRGFR在在60-90ml/min/1.73m2，但仅此一项

3、仍，但仅此一项仍不能诊断为不能诊断为CKD。 慢性肾脏病的诊断慢性肾脏病的诊断1基础研究基础研究2临床研究临床研究34合并症的情况合并症的情况1肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断 肾功能的评估肾功能的评估与肾功能水平相关的并发症与肾功能水平相关的并发症慢性肾脏病的诊断应注意应注意v 肾功能丧失的危险因素肾功能丧失的危险因素v 心血管合并症的危险因素心血管合并症的危险因素慢性肾脏病的诊断肾功能丧失的危险因素肾功能丧失的危险因素v原发病未控制恶化原发病未控制恶化v大量蛋白尿大量蛋白尿v降压效果欠佳降压效果欠佳v高血糖控制不满意高血糖控制不满意v急性加重的诱因有：低容量、低肾灌注、感染、急性加重的诱因有：

4、低容量、低肾灌注、感染、肾毒性药物。肾毒性药物。v与肾功能水平相关的并发症有：与肾功能水平相关的并发症有：CVDCVD事件、左心衰、事件、左心衰、水电解质酸碱平衡紊乱等。水电解质酸碱平衡紊乱等。 慢性肾脏病的诊断心血管合并症的危险因素心血管合并症的危险因素 包括心、肝、肺等重要脏器的功能。包括心、肝、肺等重要脏器的功能。 CVDCVD的危险因素仍为的危险因素仍为CKDCKD的进展、高血压、的进展、高血压、高血糖等。高血糖等。慢性肾脏病的分期 我国通用分期与国际通用分期比较我国通用分期与国际通用分期比较国内对国内对CKD的分期的分期 K/DOQI对对CKD的分期的分期GFR(ml/min) 分期

5、分期 GFR(ml/min) 分期分期 90 正常正常 5080 代偿期代偿期 6089 肾功能轻度下降肾功能轻度下降2050 失代偿期失代偿期 3059 肾功能中度下降肾功能中度下降1025 肾衰竭期肾衰竭期 1529 肾功能重度下降肾功能重度下降10 尿毒症期尿毒症期 15 肾衰竭肾衰竭慢性肾脏病的实验室检查尿常规的检查尿常规的检查v尿蛋白的检查尿蛋白的检查 尿蛋白阳性常因肾病导致，但应尿蛋白阳性常因肾病导致，但应注意常规的试纸条法不能检出除白蛋白以外的其注意常规的试纸条法不能检出除白蛋白以外的其它蛋白，同时血浆蛋白过多它蛋白，同时血浆蛋白过多、剧烈运动剧烈运动、发热发热、心力衰竭心力衰竭

6、、心包积液和药物等也可引起尿蛋白阳心包积液和药物等也可引起尿蛋白阳性。性。 慢性肾脏病的实验室检查尿常规的检查尿常规的检查v2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 2424小时尿蛋白定量增小时尿蛋白定量增加，可反映肾小球和肾小管病变程度。正加，可反映肾小球和肾小管病变程度。正常值常值0.2g/24h，当日进食大量蛋白质会影，当日进食大量蛋白质会影响结果。响结果。慢性肾脏病的实验室检查尿常规检查尿常规检查v尿微量白蛋白定量尿微量白蛋白定量 就是指检出尿中微量就是指检出尿中微量蛋白排出率。正常值为蛋白排出率。正常值为2020/min/min或或30 m/24hm/24h，当结果为，当结果为20-20

7、020-200/min/min或或30-30-300m/24h,300m/24h,则可确定为微量白蛋白尿。可则可确定为微量白蛋白尿。可较早判断肾损害敏感指标之一。糖尿病和较早判断肾损害敏感指标之一。糖尿病和高血压患者应定期测尿微量白蛋白。高血压患者应定期测尿微量白蛋白。慢性肾脏病的实验室检查尿常规检查尿常规检查v尿低分子蛋白尿低分子蛋白 2-2-微球蛋白、微球蛋白、1 1 微球微球蛋白、转铁蛋白，轻链蛋白等。尿低分子蛋白、转铁蛋白，轻链蛋白等。尿低分子蛋白是一组能够经肾小球滤过，而在近端蛋白是一组能够经肾小球滤过，而在近端肾小管全部重吸收的蛋白，此组蛋白排出肾小管全部重吸收的蛋白，此组蛋白排出

8、增加是肾小管受损的标志。增加是肾小管受损的标志。 慢性肾脏病的实验室检查尿常规检查尿常规检查v尿红细胞尿红细胞 尿红细胞阳性称尿红细胞阳性称“血尿血尿”，血，血尿轻者肉眼不能发现，需经显微镜检查方尿轻者肉眼不能发现，需经显微镜检查方能确定者称镜下血尿，血尿常见于肾小球能确定者称镜下血尿，血尿常见于肾小球肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石、也可见肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石、也可见于泌尿系肿瘤、囊肿。于泌尿系肿瘤、囊肿。慢性肾脏病的实验室检查尿常规检查尿常规检查v尿白细胞尿白细胞 如新鲜中段尿中有白细胞（如新鲜中段尿中有白细胞（+1-+1-+4+4）出现，常提示有尿路感染，有时也提）出现，常提示有尿路

9、感染，有时也提示非感染性肾小管病变。示非感染性肾小管病变。慢性肾脏病的实验室检查肾小球滤过率的测定和估算肾小球滤过率的测定和估算v血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标。指标。慢性肾脏病的实验室检查肾小球滤过率的测定和估算肾小球滤过率的测定和估算v肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr) CcrCcr) Ccr能反映肾小球滤过功能损能反映肾小球滤过功能损害的程度，但在多数成人中，当害的程度，但在多数成人中，当CcrCcr下降下降50%50%左右左右时，血清肌酐才会开始升高，并且血清肌酐水平时，血清肌酐才会开始升高，并且血清肌酐水平个体差异很大。而且个体差异很大。而

10、且CcrCcr的各种计算方法均可能有的各种计算方法均可能有一定的误差。因此用一次一定的误差。因此用一次CcrCcr评价肾功能往往会有评价肾功能往往会有差别。目前国际上简化的差别。目前国际上简化的MDRDMDRD研究方程因受受试研究方程因受受试者年龄、体重、性别、种族等因素影响，如何应者年龄、体重、性别、种族等因素影响，如何应用于中国人群仍待研究。用于中国人群仍待研究。 vCcrCcr正常值正常值90901010（8080100100）ml/minml/min。 慢性肾脏病的病因 中国中国 欧美欧美v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病v糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾损害高血压肾损

11、害v高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎v肾小管间质疾病肾小管间质疾病 遗传性疾病遗传性疾病v遗传性疾病遗传性疾病 其他其他慢性肾脏病的病理生理基础v 肾小球硬化肾小球硬化v 肾小管的毁损肾小管的毁损v 肾间质的纤维化肾间质的纤维化各种原因的肾病各种原因的肾病全身高血压全身高血压功能性肾单位减少功能性肾单位减少肾切除肾切除老年老年出生时体重低出生时体重低慢性肾血管扩张慢性肾血管扩张（入球小动脉）（入球小动脉）糖尿病糖尿病高蛋白高蛋白 饮食饮食肾小球内高压肾小球内高压 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 释放血管活性释放血管活性 物质、生长因子和物质、生长因子和 细胞因子细胞因子 活化凝

12、血和血小板活化凝血和血小板 诱生因子诱生因子PDFPDF 系膜细胞损伤系膜细胞损伤 大分子物质堆积大分子物质堆积 释放生长因子释放生长因子 清除缺陷清除缺陷 收缩缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤上皮细胞损伤 通透选择性降低通透选择性降低 蛋白尿蛋白尿 小管细胞蛋白堆积小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应小管间质炎症反应肾小球肾炎肾小球肾炎微血栓微血栓GBMGBM增厚增厚系膜细胞增殖系膜细胞增殖系膜扩张系膜扩张系膜溶解系膜溶解小管间质纤维化小管间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化小管间质纤维化小管间质纤维化慢性肾脏病发展成慢性肾脏病发展成ESRD途径及作用机制途径及作用机制Semin Nephrol 2004,

13、24:141慢性肾脏病进展的主要影响因素慢性肾脏病进展的主要影响因素在在CKDCKD的进展中，肾脏纤维化和慢性炎症的进展中，肾脏纤维化和慢性炎症起重要作用。肾脏纤维化是慢性肾脏病发起重要作用。肾脏纤维化是慢性肾脏病发展至终末期的最终结果，其主要特征包括展至终末期的最终结果，其主要特征包括肾小球硬化和小管间质纤维化。无论基础肾小球硬化和小管间质纤维化。无论基础病如何，病如何，CKDCKD将导致肾组织广泛疤痕形成，将导致肾组织广泛疤痕形成，肾实质毁损。在肾纤维化过程中，有多种肾实质毁损。在肾纤维化过程中，有多种细胞参与，参与活动的细胞有系膜细胞和细胞参与，参与活动的细胞有系膜细胞和成纤维细胞活化，

14、小管上皮细胞转分化成纤维细胞活化，小管上皮细胞转分化（BMT)BMT)、单核、单核/ /巨噬细胞、巨噬细胞、T T细胞浸润以及细胞浸润以及细胞凋亡。细胞凋亡。慢性肾脏病进展的主要影响因素慢性肾脏病进展的主要影响因素有实验证明，在慢性肾脏病的炎症免疫反有实验证明，在慢性肾脏病的炎症免疫反应中应中, ,核转录因子核转录因子NF-kBNF-kB参与其反应参与其反应,NF-kB,NF-kB可调控肾小球系膜细胞增殖及分泌多种细可调控肾小球系膜细胞增殖及分泌多种细胞炎性因子及化学因子，导致肾损伤，在胞炎性因子及化学因子，导致肾损伤，在小管间质损伤中，小管间质损伤中，NF-kBNF-kB可加速间质纤维可加速

15、间质纤维化的进程。化的进程。 慢性肾脏病进展的主要影响因素慢性肾脏病进展的主要影响因素种族差异种族差异 血脂血脂原发疾病及病因处理原发疾病及病因处理 酸中毒酸中毒高血压高血压 尿酸尿酸蛋白尿蛋白尿 钙磷代谢异常钙磷代谢异常蛋白摄入量蛋白摄入量 贫血贫血心血管病变心血管病变 肾毒性药物肾毒性药物慢性肾脏病的临床治疗策略慢性肾脏病的临床治疗策略1.1.积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 2.2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3.3.营养疗法营养疗法 4.4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 5.5.吸附剂的应用吸附剂的应用6.6.肠道清除治疗肠道清除治疗 慢性肾脏病的临床治疗策略慢性肾脏病的临床治疗策略7.7.慢性贫血的治疗慢性贫血的治疗 8.8.控制高血压控制高血压 9.9.控制感染控制感染10.10.肾性骨病治疗肾性骨病治疗 11.11.脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱的治疗12.12.减少蛋白尿减少蛋白尿透析透析肾移植肾移植非透析非透析CKD慢性肾脏病的临床治疗策略慢性肾脏病的临床治疗策略13.13.其它：戒烟其它：戒烟14.14.中医中药治疗中医中药治疗 15.15.血液净化血液净化 血液透析（血液透析（HD)HD) 腹膜透析（腹膜透析（PD)PD) CRRTCRRT16.16.肾脏移植肾脏移植透析透析肾移植肾移植非透析非透