糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)

1、糖尿病肾病防治专家共识(2014(2014年版) )中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病症之一，是目前引起终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)的首要原因。国外研究资的首要原因。国外研究资料显示，料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展年以上病程的糖尿病肾病患者发展为为ESRD的发生率为的发生率为40.81 000人年，需要进人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患

2、病率亦呈快速增长趋势，病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至至2012年年我国我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为患者中为30-50，在住院患者中为，在住院患者中为40左右。左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的速度大约为其他肾脏病变的的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。其生活质量具有重要意义。中国中

3、国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达64%研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009CKD 64%一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用用DN(diabetic nephropathy)表示，表示，2007年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKFKDOQI该指南建议用该指南建议用DKD(diabetic kidney disease)取代取代DN。2014年美国糖尿病协会年美

4、国糖尿病协会(ADA)与与NKF达成共识，认为达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于低于60 (ml/min/1.73(ml/min/1.73）或尿白蛋白肌酐比值或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于高于30 mgg持续超过持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断床诊断,肾脏病理被认

5、为是诊断金标准肾脏病理被认为是诊断金标准。一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断( (一一) )糖尿病肾病临床诊断依据糖尿病肾病临床诊断依据 1 1尿白蛋白：尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿，其评价指标为尿白白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE(UAEAER)AER)或或ACRACR。个体间。个体间UAEUAE的差异系数接近的差异系数接近4040，1 1，与之相比，与之相比ACRACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随

6、机晨尿即可，故推荐使用单次随机晨尿即可，故推荐使用ACRACR。（目前仍缺乏比尿微量。（目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。） 2 2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变被糖尿病视网膜病变被NKFNKFKDOQIKDOQI指南作为指南作为2 2型糖尿病患者糖尿型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一病肾病的诊断依据之一，糖尿病视网膜病变是，糖尿病视网膜病变是

7、2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病诊断诊断和筛查的和筛查的一个非常一个非常有用指标有用指标。尿白尿白蛋白尿蛋白尿排泄异常的定义排泄异常的定义 单次样本单次样本 24小时样本小时样本 某时段样本某时段样本尿白尿白蛋白尿蛋白尿排泄排泄 ACR（mg/g） 24小时小时UAE（mg/24h） UAE(ug/min) 正常白正常白蛋白蛋白尿尿 30 30 300 300 200 注：注：ACR：尿白蛋：尿白蛋白尿白尿肌酐比值；肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率 (二二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要肾功能改变是糖尿

8、病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是指标是GFR，根据，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一可作为糖尿病肾病的诊断依据之一，本共识推荐使用本共识推荐使用2006年我国预估年我国预估肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)协作组协作组制定的适用于中国人的改良制定的适用于中国人的改良MDR

9、D公公式式:eGFR(ml/min/1.73ml/min/1.73)=175血清肌酐血清肌酐(SCr)年龄年龄(如果是如果是女性女性0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有所有2型型糖尿病患者应从确诊时和糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过5年时每年年时每年检查检查1次以评估次以评估ACR及及UAE。所有成人糖尿病患者，不管。所有成人糖尿病患者，不管ACR及及UAE如何，每年应至少检查如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌次血清肌酐，并用血清肌酐估计酐估计GFR，如果有如果有CKD，需进行分期。，需进行分期。一、糖尿病

10、肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断慢慢性肾病的肾功能分期性肾病的肾功能分期 分分 期期 特特 点点 描描 述述 GFR(ml/min/1.73GFR(ml/min/1.73） 1 1期期 GFR GFR正常正常或增加伴肾脏损害或增加伴肾脏损害 90 90 2 2期期 GFR GFR轻度降低轻度降低伴肾脏损害伴肾脏损害 606089 89 3a3a GFRGFR轻轻中度降低中度降低 45 4559 59 3 3期期 3b3b GFRGFR中中重重度降低度降低 30304444 4 4期期 GFR GFR 重度降低重度降低 151529 29 5 5期期 ESRD ESRD（肾衰竭）（肾衰

11、竭） 1515或透析或透析注：注：GFRGFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常CKDCKD分期分期慢性肾脏病慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡胰岛素的动态平衡(三三)糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF)肾脏病预后质量倡议肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南标准指南标准(2007年年)和英国和英国国民医疗服务国民医疗服务(NHS)标准标准(2010年年)。我国目前仍无统一我国目前仍无统一的

12、糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用下下表诊断标准，符表诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于适用于1型及型及2型型糖尿病糖尿病)：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由是由其他原因引起的：其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或较低或迅速下降；迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性顽固性高血压；高血压；(5)尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或其他系统性疾

13、病的症状或体征；体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过个月内肾小球滤过率下降超过率下降超过30。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在糖尿病肾病病理分级标准，在1型和型和2型糖尿病患者中均适用。

14、型糖尿病患者中均适用。糖糖尿病肾脏病变诊断标准尿病肾脏病变诊断标准(四四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987年年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期期： I期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，肾小球内压增加，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；升高，伴或不伴肾体积增大； 期：正常白蛋白尿期，期：正常白蛋白尿期，UAE正常正常(20gmin或或1.8mg/dl

15、Scr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病糖尿病/ /肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案血压仍未达到目标值（血压仍未达到目标值（130/80mmHg）基础心率基础心率84基础心率基础心率 84加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或，-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB（若已用维拉帕米或地尔硫卓（若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物）则可用氨氯地平类药物）血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（1 13 30/0/8 80mmHg0mmHg）高血压专科医师咨询高血压专科医师咨询若若不不达

16、标，则继续药物联合治疗达标，则继续药物联合治疗糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项：选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药（每天选用长效降压药（每天1 1次的最好）次的最好）。 多种降压药配伍应用多种降压药配伍应用。 ARBARB和和ACEIACEI的疗效相当，不推荐联合使用的疗效相当，不推荐联合使用ACEIACEI和和ARBARB，如果已在联合使用如果已在联合使用ACEIACEI和和ARBARB，则需要检测和随访血钾和，则需要检测和随访血钾和肾功能。肾功能。 首选首选ACEIACEI或或ARBARB，也可，也可加加用小量利尿剂，用小量利尿剂，应用时应用时并严格限并严格限盐

17、盐，疗效不佳时再疗效不佳时再逐逐渐加渐加用用其它其它降压降压药物。药物。 长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响影响。ACEI与与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：对糖尿病肾病作用的共性有如下方面：一、一、ACEIACEI主要是抑制血浆及组织中的血管紧张素转主要是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素换酶，减少血管紧张素的生成，减少血管收缩和的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。醛固酮的分泌。ARBARB其一是阻断血管紧张素其一是阻断血管紧张素(Ang (Ang 11)11)与血管紧张素与血管紧张素II 1II 1型

18、受体型受体(ATlR)(ATlR)结合，从而直接结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使AngllAngll与与AT2RAT2R结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神经活性。重吸收和交感神经活性。ACEIACEI和和ARBARB均能抑制均能抑制AA致致病作用病作用。二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少类物质的

19、合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿蛋白尿。三、减少血管内皮生长因子（三、减少血管内皮生长因子（VEGFVEGF）表达，阻断）表达，阻断AngIIAngII所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。发挥肾脏保护作用。ACEI及及ARB的肾脏保护机制的肾脏保护机制血液动力学效应血液动力学效应 主要指减低肾小球内主要指减低肾小球内“三高三高” ” 高压、高灌注及高压、高灌注及高滤过高滤过（非血液动力学效应非血液动力学效应） 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积细胞外基质蓄积

20、由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEIACEI及及ARBARB类药物进行类药物进行保护肾脏保护肾脏联合用药：联合用药：1.1.糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在在ACEIACEIARBARB的基础上选择其他降压药物联合使用的基础上选择其他降压药物联合使用; ;2.2.早期早期一些一些小型临床研究结果表明，小型临床研究结果表明，ACEIACEI联合联合ARBARB在糖在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿尿病肾病患者中

21、具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压；但是；但是新的研究表明新的研究表明ACEIACEI与与ARBARB联合治疗疗效并不优于联合治疗疗效并不优于单药治疗，联合单药治疗，联合ARBARB及及ACEIACEI后，糖尿病患者血清肌酐水后，糖尿病患者血清肌酐水平、平、ESRDESRD发生及死亡率方面并无明显差异发生及死亡率方面并无明显差异; ;本共识不推荐联合使用本共识不推荐联合使用ACEIACEI和和ARBARB，如果已在联合使用如果已在联合使用ACEIACEI和和ARBARB，则需要检测和随访血钾和肾功能

22、。，则需要检测和随访血钾和肾功能。Adapted from Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265.肾肾排泄能力排泄能力高血压高血压肾小球内肾小球内压压肾小球肾小球损伤损伤肾肾单位单位出出球小动脉球小动脉阻力阻力入入球小动脉球小动脉阻力阻力原发原发性肾脏疾性肾脏疾病病AII糖尿病糖尿病肥胖肥胖+肾小球滤过率肾小球滤过率停用停用ACEIValentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉ACEI延缓肾衰进展的机理延缓肾衰进展的机理K/DOQI

23、：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ACEI对肾脏疾病进展的保护作用VEGFVEGF减少减少减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减少减少ECM蓄积蓄积严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P3.38mmolL(130mgd1)，甘油

24、三酯，甘油三酯(TG)2.26mmolL(200 mgd1)。治疗目标：。治疗目标：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmolL以下以下(并发并发冠心病降冠心病降至至1.86mmolL以下以下)，TG降至降至1.5 mmolL以下。以下。 2降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。升高为主时可首选贝特类降脂药。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防

25、治糖尿病肾病的防治控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治糖尿病肾病的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.10.9 2.0 2.53.5差差 6.0 3.5单位：mmol/L中重度中重度CKD患者的治疗推荐患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2)(五五)肾脏替代治疗肾脏替代治疗：GFR低于低于15 ml/min/1.73ml/min/1.73的糖尿病肾病患者的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。透析和肾脏移植等。(六六)其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望： 1微循环扩张剂：微循环扩张剂：(1)胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片(怡开怡开)有改有改善微循环作善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病经病、视网膜病；脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟羟苯磺酸钙苯磺酸钙(导升明导升明)可用于糖尿病性