糖尿病患者围手术期血糖管理

1、围手术期血糖管理围手术期血糖管理 n 严峻的现实严峻的现实 全球患者：3亿 我国：1.14亿 糖尿病患病率：城市已经高达11.6% 合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的56倍n 我们的应对我们的应对 术前严格控制血糖 充足的营养支持 严密的术中和术后监测 防止发生急性代谢紊乱糖尿病与外科手术的相互影响 -手术相关因素加重糖代谢紊乱手术相关因素加重糖代谢紊乱n 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素（手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n 炎症因子炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释过度释放，血管加压素、泌

2、乳素等水平升高放，血管加压素、泌乳素等水平升高 糖原分解增多、肝糖元输出增加及糖异生作用增强n 禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖尿禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖尿病患者低血糖发生率升高病患者低血糖发生率升高 糖尿病与外科手术的相互影响 -合并糖尿病增加手术危险合并糖尿病增加手术危险n 高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风n糖尿病患者术后的主要并发症糖尿病患者术后的主要并发症酮症酸中毒高渗性脱水感染伤口愈合延迟糖尿病与外科手术的相互影响 -合并糖尿病增加术后并发症风险合并糖尿病增加术后并发症风险 严格术前评估 -发现未诊断

3、的糖尿病患者以降低手术风险n 伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率 非糖尿病者的18倍 已确诊糖尿病患者的5倍对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测严格术前评估 -评估已确诊糖尿病患者的手术风险 年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉严格术前评估 -评估未确诊糖尿病患者的手术风险无糖尿病病史年龄45岁或体重指数25kg/m2（18.5-24.99）合并有高血压、高血脂、心血管疾病有糖尿病家族史推荐筛查推荐筛查HbA1CHbA1C（糖化血

4、红蛋白（糖化血红蛋白A1A1） HbA1C HbA1C6.5%,6.5%,诊断糖尿病；诊断糖尿病； HbA1C6.5%, HbA1C6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖合并血糖升高者，提示应激性高血糖. .术前血糖管理 -血糖控制的目标择期手术择期手术：FBS(150-200mg/dl)8.3-11.1mmol/l， 餐后血糖(250mg/dl)13.9mmol/l -现代麻醉学 空腹血糖(140-180mg/dl)7.8-10mmol/l(8.6mmol/l) 餐后血糖(250mg/dl)13.9mmol/l -2014专家共识 尿糖阴性，24小时尿糖0.5g/dl；尿酮体阴性。眼科眼

5、科, ,整形科，器官移植手术整形科，器官移植手术：更加严格（108-144mg/dl)6.0- 8.0mmol/l血糖长期升高的患者血糖长期升高的患者：(214mg/dl)12.0mmol/l急诊手术急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正， 随机血糖14mmol/l术前血糖管理 -术前维持原降糖方案不变n 对象对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/l HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间1小时 椎管内麻醉或全麻的中大型手术 需行急诊手术的所有糖尿病患者胰 岛 素作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用；促进肝糖原合成，抑制糖原分解和

6、糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。 R=正规胰岛素 S=半慢胰岛素 N=NPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素 L=慢效胰岛素 U=特慢胰岛素 R,S是短效胰岛素，N,L是中效胰岛素，U是长效胰岛素方法方法术前3天改用胰岛素 3餐前短效胰岛素睡前中长效胰岛素 3餐前短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵监测指血糖3-4次/天 目标目标： 空腹血糖7.8-10mmol/l 餐后血糖 50%50%181-22010-12.22-41.5-3泵速增加25%-50%泵速减少50%221-30012.3-16.74-62-4泵速增加25%-50%泵速减少50%30016.76-83-5泵速增加

7、50%-100%泵速减少50%n 下列情况适当加大胰岛素用量下列情况适当加大胰岛素用量 肝脏疾患 肥胖 严重感染 糖皮质激素治疗 CABG术中血糖管理 -胰岛素的强化术中血糖管理 -低血糖 血糖(50mg/dl)2.8mmol/l时出现昏迷认知功能障碍 长时间(40mg/dl)2.2mmol/l可造成脑死亡 脑损伤患者难以耐受(100mg/dl)5.6mmol/l的血糖 防止高血糖，同时避免出现低血糖防止高血糖，同时避免出现低血糖静脉推注50%葡萄糖20-50ml持续静滴5%-10%葡萄糖300-400ml/h积极监测血糖直至血糖(100mg/dl)5.6mmol/l术中血糖管理 -葡萄糖的供

8、给病 例 普外二科，男患，65岁，43KG,因“粘连性肠梗阻，肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，拟在全身麻醉下行急诊“剖腹探查术”，患者既往有5年糖尿病史，无高血压，心脏病病史，一直规律服药，从四天出现腹痛一直到入院未服用降糖药，入院时，查生化血糖28mmol/l，因急诊入院，没有查尿常规。心电图：窦速，其余血常规，生化无明显异常，胸片示双肺肺炎，入室时，血气分析查血糖21.3mmol/l，血压124/74mmHg,心率140-150次/分。处 理1、扩容扩容: :2、降糖降糖: :0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注，若第1h血糖下 降不到10%，则以0.14U/kg静注后以0.1U/kg

9、/h输注3、纠酸纠酸: :PH小于6.9，应立即进行补碱治疗4、补充电解质补充电解质: :血钾低于5.2mmol/l，并有足够尿量（大于 40ml/h）的前提下开始补钾，血钾4.0-5.2mmol/l 时补KCL0.8g/l/h,血钾3.3-4.0mmol/l时补 KCL1.5g/l/h,血钾小于3.3mmol/l时，应优先进行 补钾5、严密检测血气分析严密检测血气分析: :术中低血压手术进行约2h30m时出现严重低血压，各种升压药无效？激素？激素？药物药物半效期半效期(h)药理活性药理活性抗炎等效剂量抗炎等效剂量(mg)抗炎作用（比值）抗炎作用（比值）糖代谢（比值）（比值）水盐代谢（比值）（比值）短效类氢化可的松氢化可的松8-121.01.01.020可的松8-120.80.80.825中效类泼尼龙/强的松12-363.53.50.35泼尼松龙泼尼松龙/强的松强的松龙龙12-364.04.00.35甲泼尼松甲泼尼松/甲强龙甲强龙1