非发酵革兰阴性杆菌

1、第 15 章 非发酵革兰阴性杆菌第一节假单胞菌属假单胞菌属（ Pseudomonas）是一类 革兰阴性的小杆菌 , 无芽胞、有荚膜，多数菌株有鞭毛。假单胞菌属分布广泛，种类繁多，目前已发现 200 余种，与人类关系较大的有铜绿假单胞菌 （P. aeruginosa）、荧光假单胞菌 （P. fluorescens）和鼻疽假单胞菌 (P. mallei)等，其中铜绿假单胞菌是主要的致病菌。铜绿假单胞菌 俗称绿脓杆菌，由于其在生长过程中产生水溶性绿色色素，感染后使脓汁或敷料出现绿色，故而得名。铜绿假单胞菌广泛分布于自然界的水、空气、土壤及医院环境中。 本菌是人体的正常菌群，也是一种常见的条件致病菌，

2、常引起医院内感染。一、生物学特性(一 ) 形态与染色革兰阴性菌， 约 (0.51.0) (1.5 3.0) m 大小的直或微弯曲的杆菌 。无芽胞，单端有 13根鞭毛，运动活泼（图 15-1）。临床分离的菌株常有菌毛和荚膜。图 15-1 铜绿假单胞菌(二 ) 培养与生化反应专性需氧。 最适生长温度为 35。在 4不生长而在 42 生长是铜绿假单胞菌的一个特点。普通培养基上生长良好，菌落大小不一，扁平湿润，边缘不整齐，由于能产生带荧光的水溶性色素（青脓素与绿脓素）而使菌落及培养基呈亮绿色， 这一特征有鉴别意义。 在血琼脂平板上产生透明的溶血环 ，在液体培养基中呈混浊生长，其表面易形成菌膜。铜绿假单

3、胞菌能分解葡萄糖，产酸不产气，但不分解乳糖、甘露醇、麦芽糖和蔗糖。不形成吲哚，氧化酶试验阳性。(三 )抗原构造铜绿假单胞菌有 O和H抗原。 O抗原包括两种成分，一种是内毒素脂多糖，另一成分是原内毒素蛋白 (original endotoxin protein, OEP)。OEP是一种具有强免疫原性的高分子类属抗原，除假单胞菌属外，还广泛存在于一些革兰阴性细菌中，如其他种类假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克氏菌和霍乱弧菌等。 OEP抗体不仅对同一血清型细菌有特异性保护作用，且对不同血清型的 细菌也有共同保护作用。(四 )抵抗力铜绿假单胞菌抵抗力强，对许多化学消毒剂 如醛类、汞类和表面活性剂有一定的抵抗

4、力。对青霉素 G、头孢菌素、红霉素、部分氨基糖苷类等抗生素有抵抗力。56需 1小时才能杀死细菌。二、致病性与免疫性(一 )致病物质主要致病物质是内毒素和外毒素 A ，此外菌毛、荚膜和多种胞外酶也与致病性有关（表 15-1）。表 15-1铜绿假单胞菌的致病物质及其生物学活性致病物质生物学活性内毒素致发热、休克、弥散性血管内凝血等神经氨酸酶分解细胞表面神经氨酸而促进细菌侵入毒素A抑制蛋白质合成，引起组织坏死和实验动物死亡胞外酶S抑制蛋白质合成弹性蛋白酶降解弹性蛋白而损伤血管，抑制中性粒细胞功能，与细菌扩散有关碱性蛋白酶具有损伤组织、抗补体、抑制中性粒细胞功能磷酸脂酶C分解脂类损伤组织细胞杀白细胞素

5、抑制中性粒细胞功能和淋巴细胞功能绿脓菌素催化超氧化物和过氧化氢产生有毒氧基团，损伤组织细胞(二)所致疾病铜绿假单胞菌是人体的正常菌群 ，也是一种常见的条件致病菌。感染多见于皮肤粘膜受损部位，如烧伤、创伤等，也见于因长期化疗或使用免疫抑制剂的患者。在医源性感染中由本菌引起的感染约占 10，在某些特殊病房中，如烧伤和肿瘤病房等，本菌感染率可高达 30。本菌几乎可感染人体的任何组织和部位，经常引起手术切口、烧伤组织感染，表现为局部化脓性炎症。由铜绿假单胞菌引起肺部感染、泌尿道感染在临床也常见，此外尚可引起中耳炎、角膜炎、心内膜炎以及败血症等。由本菌引起婴儿的流行性腹泻也有报道。(三 )免疫性中性粒细

6、胞的吞噬作用在抗铜绿假单胞菌感染中起着重要的作用。感染后产生的特异性抗体，尤其SIgA 在黏膜局部起一定的抗感染作用。应用抗绿脓杆菌免疫血清可降低病人继发败血症的发生率和病死率。三、微生物学检查法可取创面渗出物、脓汁、尿、血等标本进行细菌的分离培养与鉴定 。将标本接种于血琼脂平板，培养后根据菌落特征、色素、 生化反应 等进行鉴定。必要时可作血清学鉴定。绿脓菌素及噬菌体分型可供流行病学、医院内感染追踪调查等使用。四、防治原则铜绿假单胞菌 OEP 疫苗 (内毒素蛋白疫苗 )具有不受菌型限制、保护范围广、毒性低等优点备受关注。但铜绿假单胞菌型别多，与毒力有关的物质也有多种，因此特异 DNA 疫苗及重

7、组外膜蛋白疫苗是目前研制方向。铜绿假单胞菌主要是通过污染医疗器具及带菌医护人员引起的医源性感染，应对医院感染予以重视。治疗可选用庆大霉素、多粘菌素等。应加强医用仪器的消毒，注意医护人员之间的交叉感染。本菌能天然抵抗多种抗生素，且治疗过程中细菌还可通过突变发生耐药，因此应做药物敏感试验指导用药，可选用氨基糖苷类和酰胺类抗生素联合治疗。第二节不动杆菌属不动杆菌属 （Acinetobacter ）是一类需氧、革兰阴性杆菌。广泛分布于土壤和水中，易在潮湿环境中生存，也存在于健康人的皮肤、咽、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中，是引起医院感染的次常见菌。不动杆菌有 17 个基因种，其中鲍曼不动杆菌（ A.

8、baumanii ）较多见。一、生物学特性(一) 形态与染色革兰阴性菌。球形或球杆形，无芽胞，无鞭毛。(二) 培养与生化反应专性需氧菌。营养要求不高，在普通琼脂及麦康凯琼脂培养基上生长良好。在麦康凯琼脂平板上形成粉红色菌落。最适生长温度 35。氧化酶试验阴性，不发酵葡萄糖。(三 )抗原构造本菌属抗原结构复杂，目前已知有3 种抗原，即菌体抗原、荚膜抗原和K 抗原。二、致病性(一)致病物质该类细菌黏附力极强，易在各类医用材料上黏附，而可能成为贮菌源。(二 )所致疾病本属细菌为条件致病菌，在非发酵菌中本菌的分离率仅次于铜绿假单胞菌。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。主要通过接触

9、和空气传播。三、微生物学检查法可取血液、脑脊液、痰液、尿液等标本进行细菌的分离培养与鉴定。将标本接种于血琼脂、麦康凯琼脂培养后，挑选可疑菌落作涂片染色及生化反应鉴定。四、防治原则该菌携带多种耐药基因，可对多种抗菌药物耐药。治疗可选用庆大霉素、卡那霉素或妥布霉素。第三节 嗜麦芽窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌（ Stenotrophomonasmaltophilia ）于 1958 年首先从口腔肿瘤患者咽拭子中分离发现，归属于窄食单胞菌属（ Stenotrophomonas）。嗜麦芽窄食单胞菌广泛分布于各种水源、牛奶、冰冻食品、植物根系、人和动物的体表及消化道中，医院环境和医务人员皮肤的细菌分离率更

10、高。其临床分离率仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，是人类重要的机会致病菌和医院感染菌。一、生物学特性(一 ) 形态与染色革兰阴性杆菌。菌体直或略弯，单个或成对排列，无芽胞，有丛鞭毛。(W John Looney, et al, 2009)(二 ) 培养与生化反应严格的非发酵型需氧菌。营养要求不高，在普通琼脂平板上生长良好，麦康凯平板可生长。在血平板上有强的氨味，成 溶血。在营养琼脂上显示灰黄色素或无色素，菌落呈针尖状，中央突起。该菌生化反应不活跃，营养谱有限，对葡萄糖只能缓慢利用，但能快速分解麦芽糖而迅速产酸，故得名。还原硝酸盐为亚硝酸盐，氧化酶阴性， DNase 阳性，水解明胶和七叶苷，赖氨

11、酸脱羧酶阳性。二、致病性(一 )致病物质嗜麦芽窄食单胞菌致病可能与弹性蛋白酶、脂酶、粘多糖酶、透明质酸酶、DNase、溶血素等有关。(二 )所致疾病感染后可引起肺炎、菌血症、败血症、心内膜炎、脑膜炎、腹膜炎、伤口感染、眼部感染、纵膈炎、牙周炎和骨骼、关节、尿路、消化道及软组织等感染，其感染死亡率高达 43以上。该菌感染的大部分病人有发热、寒战、腹胀、乏力、淡漠等临床表现，同时伴有中性粒细胞数量的减少，病情危重并发症可出现休克、弥散性血管内凝血、多器官衰竭综合症等。人类嗜麦芽窄食单胞菌感染的易感因素有机体自身和医源性两类，机体自身因素包括年龄，老年人是高危易感者；基础性疾病，如肿瘤、慢性呼吸道疾

12、病、糖尿病、尿毒症、获得性免疫缺陷综合症（ acquiredimmuno-deficiency syndrome， AIDS ）等；医源性因素包括抗菌药物用药史、介入性医疗操作（如各种插管、人工瓣膜和引流管等）、化疗、放射治疗、未严格执行消毒措施等。三、微生物学检查血液标本先肉汤增菌，尿液、痰、胸水、伤口等标本直接接种于血平板和麦康凯平板。培养后，挑选可疑菌落作涂片染色及生化反应鉴定。四、防治该菌具有多重耐药性，对目前大多数的抗菌药物不敏感；一些最初敏感的抗菌药物在治疗过程中很快产生耐药。第四节 军团菌属军团菌属 (Legionella ) 是一类需氧、革兰染色阴性杆菌。本属细菌目前已有 39

13、 个种和 61 个血清型。从人体分离出的有 19 个种，对人致病的主要是 嗜肺军团菌（Legionella pneumophila）。该菌最早发现于 1976 年 7 月，在美国费城召开退伍军人大会期间，突然爆发流行肺炎，与会者 149 人，有 34 人死亡。从当时死者肺内分离到一种新的细菌，命名为军团菌。我国 1982 年首次报道由本菌感染，以后陆续报道了由多种血清型嗜肺军团菌引起的病例。一、生物学特性(一 )形态与染色革兰阴性杆菌，大小为 (0.30.9) (2 5) m，有 1至数根端生或侧生鞭毛，有菌毛和微荚膜，不形成芽胞（图 15-2）。革兰染色菌体不易着色，多用 Dieterle镀

14、银染色（呈黑褐色）或姬姆萨染色（呈红色）。(二 )培养特性需氧。多数菌株在 2.5%5%CO2环境中生长良好，最适生长温度为 36。营养要求特殊，初次分离培养需加入 L-半胱氨酸，培养基中加入铁盐可促进本菌生长。在活性炭 -酵母浸出液琼脂（ buffer charcoal-yeastextract agar,BCYE ）培养基中生长良好， 35天才形成 1 2mm的灰白色、圆形凸起、有光泽的菌落。在 F-G（ Feeley-Garman）琼脂培养基中， 35天培养可见针尖大小菌落，紫外线照射下可发出黄色荧光。在富含 L-酪氨酸 -苯丙氨酸琼脂平板上可产生棕色的水溶性色素。本菌不分解糖类，触酶试

15、验和氧化酶试验阳性，能分解马尿酸盐。图 15-2 军团菌（光镜）（Murray et al, 1998 ）(三)抗原构造与分型嗜肺军团菌有 O 抗原和 H 抗原，根据 O 抗原分为 15 个血清型（ Lp1 Lp15），我国分离的嗜肺军团菌主要为 1 型（ Lp1）和 6 型(Lp6) 。在 Lp110 血清型都具有 29kDa 的外膜蛋白抗原，此抗原是机体免疫应答反应的主要免疫原。(四)抵抗力本菌普遍存在于天然淡水和人工水域环境中，股能以气溶胶方式传播。对常用化学消毒剂敏感，如 l 来苏儿数分钟即可杀死细菌， 2甲醛、 70乙醇、 0.03戊二醛以及 1/8000 季胺盐化合物等对本菌都有杀

16、灭作用。本菌对氯的抵抗力比肠道杆菌大， 0.1mg/L 游离氯 1 分钟可杀死大肠埃希菌，而杀死 90嗜肺军团菌需则需 40 分钟。二、致病性与免疫性(一 )致病物质本菌的主要致病物质包括微荚膜、菌毛、毒素和多种酶类。其中嗜肺军团菌产生的磷酸酶、核酸酶和细胞毒素等，具有抑制吞噬细胞活化、防止吞噬体和溶酶体融合作用，使被吞噬的细菌不被杀死，反而在胞内生长繁殖，导致吞噬细胞的死亡。此外，菌毛的粘附作用、微荚膜的抗吞噬作用及内毒素的毒性作用也参与发病过程。(二)所致疾病嗜肺军团菌 主要引起军团菌病，也可引起医院感染 。主要通过呼吸道吸入带菌飞沫或气溶胶而感染。以夏秋季发病率高。中老年人、吸烟者及接受

17、免疫抑制剂治疗者、细胞免疫功能低下者易感。军团病为全身性疾患，感染本菌后临床有 三种类型：1流感样型，为轻症感染，临床表现为发热、不适，头痛和全身肌肉痛，一般预后良好。2肺炎型亦称军团病， 此类型起病骤然，病人寒战高热、咳嗽、胸痛，全身症状明显。可引起以肺部感染为主的多器官损害，最终导致呼吸衰竭。重症军团病发生菌血症时，细菌可随血流播散致全身多部位，如肝、脾、肾、脑、肠道等器官，引起复杂的临床症状，如不及时治疗死亡率可达 15以上。3肺外感染型，为继发性感染，出现脑、肝、肾等多脏器感染症状。(三 ) 免疫性嗜肺军团菌为胞内寄生菌，机体抗感染以细胞免疫为主。特异性抗体、补体在调理增强巨噬细胞吞噬功能中起一定辅助作用。三、微生物学检查法(一) 标本取痰、气管吸引物、胸水和肺活检组织、血液等。(二 )染色镜检革兰染色检查无意义。但活检组织可作 Dieterle镀