国外的全科医学毕业后教育PPT课件

1、首都医科大学首都医科大学公共卫生与家庭医学学院公共卫生与家庭医学学院 崔树起崔树起2012-4-82012-4-8世界家庭医生组织世界家庭医生组织对家庭医生的能力要求对家庭医生的能力要求WONCA树树态度态度 科学基础知识科学基础知识 医医-患背景患背景（WONCA-Europe ）6种核心能力与对应体现的种核心能力与对应体现的12种全科医学特点种全科医学特点美国家庭医学毕业后教育美国家庭医学毕业后教育基层医疗保健领域医生合计基层医疗保健领域医生合计比重占40.4% 家庭医生/全科医生12.3% 社区普内科医生15.0% 社区普儿科医生7.5% 社区妇产科医生5.5%1969年年2006年年通

2、科医生（通科医生（GPs）人数）人数58,00058,00015,00015,000家庭医师（家庭医师（FPs）人数）人数0 075,00075,000家庭医学住院医师培训项家庭医学住院医师培训项目数目数1 1475475家庭医学系或科的数量家庭医学系或科的数量0 0113113（约占医学院校（约占医学院校的的90%90%）设置医学生家庭医学临床设置医学生家庭医学临床见习的学校数见习的学校数0 0106 106 （106/126= 106/126= 84%84%）n美国的家庭医生美国的家庭医生每日接诊每日接诊20-30 20-30 位病人位病人。n独立开业，或小组行医；一般按服务项目收费独立开

3、业，或小组行医；一般按服务项目收费 （Fee for ServiceFee for Service）。）。n多数家庭医生不承担守门人职责多数家庭医生不承担守门人职责 “gate-keepersgate-keepers”。n60% 60% 的家庭医生提供的家庭医生提供医院医院服务。服务。n20% 20% 的家庭医生提供的家庭医生提供产科产科服务。服务。n很少家庭很少家庭出诊出诊（home visithome visit）。）。n居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技术居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技术服务的自主性大。服务的自主性大。表表 全美医学院校临床见习期各科平均教学周数全美医

4、学院校临床见习期各科平均教学周数课程名称课程名称平均周数平均周数开设学校数开设学校数1.内科学内科学12.312.31261262.外科学外科学10.710.71261263.儿科学儿科学7.67.61261264.妇产科学妇产科学6.96.91261265.精神病学精神病学6.16.11261266.家庭医学家庭医学/ /社区医学社区医学5.95.91101107.神经病学神经病学3.33.3 106 1068.门诊服务门诊服务6.66.6 43 43在校医学生家庭医学本科教育在校医学生家庭医学本科教育VITAL (vertical integration in teaching and l

5、earning) in general practice model美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)美国医学毕业后教育认证委员会规定的美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求项基本能力要求 KnowsShows HowKnows How表现表现能力能力实际工作实际工作多选题多选题口试口试OSCE学档学档（Portfolio）Does知识知识美国医学毕业后教育认证委员会美国医学毕业后教育认证委员会（ “21世

6、纪的医学本科教育：一项与卫生保健环境变革世纪的医学本科教育：一项与卫生保健环境变革同步发展的国家示范性课程创新改革同步发展的国家示范性课程创新改革”（UME-21）于）于19972002年间实施，目的是提高医学生的领导年间实施，目的是提高医学生的领导（leadership）与执业管理能力。）与执业管理能力。通过讲座、小组讨论、课题项目及在不同社区场所的通过讲座、小组讨论、课题项目及在不同社区场所的实习，学生可以学习到以下课程内容：实习，学生可以学习到以下课程内容：（1）卫生系统财政、经济、组织和服务的供给；）卫生系统财政、经济、组织和服务的供给；（2）强调循证的、经流行病学验证的医疗服务，尤其

7、）强调循证的、经流行病学验证的医疗服务，尤其要有以群体为本的意识；要有以群体为本的意识；（3）病人照顾和卫生保健伦理学；）病人照顾和卫生保健伦理学；美国的医学本科教育改革美国的医学本科教育改革Family Medicine Clerkship Curriculum:Competencies and Resources国家医疗卫生服国家医疗卫生服务体制务体制1 概述：成为一名全科医生的基概述：成为一名全科医生的基本要求本要求 2 全科医疗应诊全科医疗应诊 3 全科医生个人和专业职责全科医生个人和专业职责 3.1 临床管理临床管理 3.2 病人安全病人安全 3.3 临床伦理和以病人的价值取临床伦理

8、和以病人的价值取向为依据的执业服务向为依据的执业服务 3.4 促进平等，重视服务的多样促进平等，重视服务的多样 性性 3.5 循证执业循证执业 3.6 科学研究与学术活动科学研究与学术活动 3.7 教学监督与临床监管教学监督与临床监管 英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案The RCGP GP Curriculum - Reviewed 20074 管理管理 5 健康人民：促进健康和预防健康人民：促进健康和预防疾病疾病 6 基层保健遗传学基层保健遗传学 7 急性疾患病人的照顾急性疾患病人的照顾 8 儿童与青少年保健儿童与青少年保健9 老年保健老年保健 1

9、0 两性保健问题两性保健问题 11 性健康问题性健康问题 12 癌症病人的照顾与姑息照顾癌症病人的照顾与姑息照顾 13 患有精神卫生问题病人的照患有精神卫生问题病人的照顾顾 14 学习能力失能病人的照顾学习能力失能病人的照顾 15 临床诊疗管理临床诊疗管理每周每周1-2个半天个半天每周每周至少一个半天至少一个半天 在培养医生接诊病人和与其交流技能方面，国外许多国家的一些医学院校常采用Kurtz等人所提出的这一工具来评价受训学员的实际能力。该工具是由5个方面的55个条目组成的列表，其一级和二级评价框架如下。 n1.启动应诊 （1）初步建立融洽关系 （2）识别病人就诊的原因n2.采集信息 （1）问

10、题的探索 （2）了解病人的看法 （3）提供应诊框架 n3.建立医患关系 （1）发展和谐关系 （2）病人参与 n4.解释与计划 （1）提供适当数量和类型的信息 （2）帮助病人准确记忆和理解 （3）取得共同的认识：纳入病人的看法 （4）临床计划方案：共同决策n5.结束接诊过程 我们可以根据国情借鉴此工具设计培训学生的接诊与交流的技能标准和评估方法。 （Set the Stage；Elicit Information；Give Information；Understand the Patients Perspective； End the Encounter）short term and inter

11、mediate patient outcomes of doctor-patient communication： satisfaction； compliance； recall and understanding of information；long-term, e.g.: nquality of life, nhealth status, nsymptom resolutionnpsychiatric morbiditynsurvival英国皇家全科医师学院应诊录像评英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（审标准（MRCGPMRCGP，20052005）医学总理事会(General Me

12、dical Council, GMC) 医学总理事会(General Medical Council, GMC) 医学总理事会医学总理事会(General Medical Council, GMC) MSF=Multi-Source Feedback PDP=Personal Development Planning 英国全科医师再注册与执业英国全科医师再注册与执业Evidence portfolioRegular 360 feedbackConcerns and adverse incidentsRemediation and reskillingAdditional evidence on

13、 specialist skillsRevalidationLocal management processesNational regulator除名除名Erasure or other sanctions制裁制裁“Absence of concern” (every 5 years)Unresolved concerns (continuous process)Periodic review by local healthcare organisationNationalLocalAnnual appraisal构建以全科医疗为基础构建以全科医疗为基础的英国卫生服务体系的英国卫生服务体系英

14、国英国RCGP基于全科医疗的基层保健构建模块基于全科医疗的基层保健构建模块n家庭医学住院医师培训的目标：家庭医学住院医师培训的目标：Becoming a Family Physician a lifelong journey.Becoming a Family Physician a lifelong journey.成为一名家庭医生成为一名家庭医生 终身之旅终身之旅UNDERGRADUATEMEDICALEDUCATION本科生医学教育本科生医学教育CFPC CERTIFICATION加拿大家庭医生学会认证加拿大家庭医生学会认证Ready to begin practicein the sp

15、ecialty of Family Medicine可以作为家庭医生行医可以作为家庭医生行医FAMILY MEDICINE RESIDENCY TRAINING家庭医学住院医师培训家庭医学住院医师培训CONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT持续专业教育持续专业教育4年2年1. 全面 医疗2. 持续教育3. 以家庭医学为中心2WGCR Interim Report 2010; adapted from Carraccio 2002基本学制基本学制2年年第三年培训项目第三年培训项目专科专科麻醉学麻醉学姑息医疗姑息医疗阿尔伯塔大学（阿尔伯塔大学（University of

16、Alberta）家庭医学住院医师培训家庭医学住院医师培训持续性服务持续性服务1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、发作性的、进行性的？进行性的？（5）什么情况下发生）什么情况下

17、发生/诱因？诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？）当时是如何治疗的？加拿大加拿大McMaster大学大学参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，20065对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治

18、疗的？那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：就诊时的情况：（1）急性和）急性和/或慢性疾病？或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或

19、排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试验） 13用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选备选”诊断）诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结

20、你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面

21、：如何确定疾病的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？） 澳大利亚全科医学毕业后教育澳大利亚全科医学毕业后教育n澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人才培养的任务，每年招生约1200人。大部分学生来源于优秀的高中毕业生，少数来自其他大学攻读第二学位。n学制学制6年年，主要学习基础和临床医学知识，此阶段部不分专业，完成6年医学学习

22、，考试合格后进入医院见习1年方可毕业。n学生们在毕业之前，需要参加时间不等（6-8周）周）的城市和乡村全科医学实习，因此，在澳大利亚，所有的医生(包括专科医生)，在学校期间都具有了一定的全科医学知识，了解全科医学的基本内容和全科医疗的主要特点。 皇家澳大利亚全科医师学院(The Royal Australian College of General Practitioners，简称RACGP)是澳大利亚全科医生培训和管理的学术机构，是目前政府认可的唯一全科医生培训机构。它的任务是培养高素质的全科医生。它创立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全国性培训历史。该学院注重对学员的强化训

23、练，采用一对一指导方式，强调在社区中培训,训练场所通常设在私人开设的全科医生诊所。政府对RACGP的培训直接提供资助。申请全科医师培训资格的条件：申请全科医师培训资格的条件：n学生首先要完成5-6年的医学本科教育。毕业后，学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1-2年，之后，如果要想参加全科医生培训，可以向RACGP提出申请，被纳人RACGP培训计划的学生才有可能成为注册全科医生。n在 RA CG P之下，澳大利亚共有22个区域性的培训划11中心，主要负责选择、评估、认证全科医师实习医院，同时负责区域内全科医师实习的医院和诊所的选择和配对，同时也肩负着对各实习点全科医师培训质量管理。n全科 医

24、 生培训是3年全日制年全日制培训，按照RACGP培训大纲进行训练，教学以医院和社区为背景。其核心课程安排科室轮转及时间与美国、加拿大等国相似。n第1年是医院内培训，要符合RACGP认可的不同岗位轮转的最低实习要求。n第 2年 的培训包括： （1）6个月的基本训练 （2）6个月的高级训练澳洲病人就诊问题的诊断模式澳洲病人就诊问题的诊断模式John Murtagh五步诊断法五步诊断法n1. 什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？n2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是不能漏诊的重要疾病？n3. 哪些是经常被漏诊的疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？n4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？这位病人

25、是否患有能伪装其他病情的疾病？（如抑郁症、糖尿病、贫血、药物引起的问题、甲状腺疾病、泌尿系感染、脊柱问题）the masquerades in medical practice? （masquerades，n5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？该病人就诊是否还有另外一层原因？ 澳大利亚澳大利亚Monash大学大学 John Murtaghs General Practice，2007 有否能伪装其他病情的疾病？有否能伪装其他病情的疾病？（5 5）斯堪的纳维亚各国斯堪的纳维亚各国（瑞典、挪威、丹麦、冰岛）（瑞典、挪威、丹麦、冰岛）n古巴古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7.7；人均卫生人均

26、卫生费用费用362美元美元，个人支出占个人支出占8.4%，政府支出91.6%（WHO）。2003年古巴每千人拥有每千人拥有6名医生，其中名医生，其中2.9人人是家庭医生是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。 2007年古巴总人口1126.8万；60岁以上人口占16%；期望寿命期望寿命78岁=美国；2007年5岁以下儿童死亡率儿童死亡率() 中国26，古巴6，美国7 n中国中国2006年卫生总费用占当年GDP的4.6% ，人均人均94美元美元；个人支出占个人支出占59.3%，政府40.7%；n美国美国卫生总费用占当年GDP的15.3；人均卫生费用6719美元美元，个人支出占个人支出占54.9%，政

27、府支出45.1%；n英国英国卫生总费用占当年GDP的8.2；人均卫生费用3332美元美元，个人支出占个人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO） （polyclinics）。）。n在古巴，全部医学生毕业后都要接受在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年年的临床轮转和的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科医生。医生后才有机会转作专科医生。n全部医学院（全部医学院（20所）都设置了全科医学系。所）都设置了全科医学系。n古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学服务，特别是中药和针刺治疗很普及，举服务，特别是中药和针刺治疗很普

28、及，举世闻名。世闻名。n很少开展科学研究工作，但强调承担国际很少开展科学研究工作，但强调承担国际任务。任务。n公众满意度高。公众满意度高。日本全科医学毕业后教育日本全科医学毕业后教育personal doctorpersonal doctorsub-specialty trainedsub-specialty trained） (younger);(younger);30-80 30-80 位病人位病人n多开展超声波、内镜检查，经常家庭出诊和多开展超声波、内镜检查，经常家庭出诊和n不提供妇产科服务不提供妇产科服务n超过超过50% 50% 医学院校设立了全科医学系医学院校设立了全科医学系 ，但依

29、，但依然缺少师资然缺少师资才能做医生，其中3 3 个月的个月的 “community community medicinemedicine”。 从需要出发从需要出发，将个人发展目标与学科梯队发展目标协，将个人发展目标与学科梯队发展目标协调一致，追求团队的调一致，追求团队的持续专业持续专业/ /职业发展职业发展世界医学教育联合会已将继续医学教育继续医学教育（ CME , ）更名为 持续专业发持续专业发展展(CPD , )持续专业持续专业/ /职业发展（职业发展（ ）是不断的学习和个人）是不断的学习和个人及团队的自我改善及团队的自我改善以增强及表现良好的业务素质以增强及表现良好的业务素质改善服务质

30、量，提高服务水平，以满足病人的需要。改善服务质量，提高服务水平，以满足病人的需要。全科医生再注册全科医生再注册制度制度全科医生的继续医学教育与持续专业发展全科医生的继续医学教育与持续专业发展2003年年3月在丹麦哥本哈根召开的月在丹麦哥本哈根召开的“医学教育的全球标准医学教育的全球标准:为了更好的保健服务为了更好的保健服务”的世的世界大会上，正式颁布界大会上，正式颁布 nCMECME 是指医学实践的知识和技能领域内的继续教育；而是指医学实践的知识和技能领域内的继续教育；而 CPDCPD 是一个更为广泛的概念，讲的是医学实践中应该具有是一个更为广泛的概念，讲的是医学实践中应该具有的多方面能力的继

31、续发展，包含着高质量医务工作所需要的多方面能力的继续发展，包含着高质量医务工作所需要的更广泛的专业范围的更广泛的专业范围 ( ( 例如：医学的、管理的、社会的例如：医学的、管理的、社会的和人的学科和人的学科 ) ) 。 n CPDCPD是更全面的术语是更全面的术语 ，而传统的，而传统的 CMECME 只是它的一个组成只是它的一个组成部分。部分。n原先的继续医学教育原先的继续医学教育 (CME) (CME) 一词已被继续职业发展所取一词已被继续职业发展所取代，代，CPD CPD 既反映了医学教育这一阶段较广的范围，又表示既反映了医学教育这一阶段较广的范围，又表示开展开展 CPD CPD 的责任在

32、于行业和医生个人。的责任在于行业和医生个人。 n为了实施对病人最高质量的治疗，为了实施对病人最高质量的治疗，CPD CPD 的内容必须旨在提的内容必须旨在提高责任与能力高责任与能力 ( ( 临床技能和理论知识临床技能和理论知识 ) ) 、组织工作、组织工作 ( ( 建设队伍和领导作用建设队伍和领导作用 ) ) 、交流、医学伦理学、教学、交流、医学伦理学、教学、研究和行政管理。研究和行政管理。 2022-4-30 2022-4-30ASK86Personal Development Plan (PDP) in relation to Appraisal and RevalidationWhat development needs do I have?需要学习什么需要学习什么Expected Outcome期望的结果期望的结果How I address them?学习途径学习途径Time scaleCompleted?完成时间表完成时间表RACGP ：TOTAL OF 130 POINTS over the trienniumCATERGORY 1 ACTIVITIES(Choose 2 different modules)CATEGORY 2 ACTIVITIESNo minimum requirementQuality improvem