恶性心律失常的识别与处理ppt课件

1、1一、恶性心律失常总论一、恶性心律失常总论2（一）恶性心律失常的（一）恶性心律失常的概念概念恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。猝死的主要原因。短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。甚至猝死的心律失常。发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。性或传导性异常称为恶性心律失常。3（二）心源性猝死的概念（二）心源性猝死的概念由心脏

2、疾病引起的突然心跳停止称为心由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。源性猝死。 心源性猝死的直接原因主要是恶性心律心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常失常, ,其中其中80%80%以上是有血流动力学障碍以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常的恶性室性心律失常, , 不足不足20%20%的患者死的患者死于缓慢性心律失常。于缓慢性心律失常。4（三）恶性心律失常的临床类型（三）恶性心律失常的临床类型1、恶性室性早搏恶性室性早搏2 2、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速3 3、扭转型室性心动过速、扭转型室性心动过速4 4、心室扑动心室扑动5 5、完全性房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞6 6

3、、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征5（四）恶性心律失常的病因和诱因（四）恶性心律失常的病因和诱因 1 1、器质性心脏病、器质性心脏病 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3 3、严重心力衰竭、严重心力衰竭 4 4、急性心肌炎、急性心肌炎 5 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6 6、抗心律失常药物、抗心律失常药物 7 7、心肺复苏后综合症、心肺复苏后综合症 8 8、急性中毒、急性中毒 9 9、感染、感染1010、ARDSARDS、MODSMODS6 二、常见二、常见恶性心律失常的恶性心律失常的 识别与处理识别与处理7(-):(-):室性早搏的室性早搏的心电图

4、特点：心电图特点：1 1、QRSQRS波群出现的时间波群出现的时间 提早提早2 2、QRSQRS波群前没有波群前没有P P波波3 3、QRSQRS波群后有完全性波群后有完全性 补偿间歇补偿间歇4 4、QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形， 时间达时间达0.120.12秒以上秒以上5 5、T T波方向与波方向与QRSQRS波群波群 的主波方向相反的主波方向相反8恶性室性早搏恶性室性早搏 恶性室性早搏发生室颤程度分级恶性室性早搏发生室颤程度分级 对病理性室性早搏，临床一般按对病理性室性早搏，临床一般按LOWNLOWN等提出的分级法分为五级：等提出的分级法分为五级：0 0 级：无室性早搏级：无室性

5、早搏; ;一级：偶有单发室性早搏（一级：偶有单发室性早搏（1 1次次/ /分或分或3011次次/ /分或分或3030次次/ /小时）小时）; ;三级：多源性室性早搏三级：多源性室性早搏; ;四级：四级： A A、2 2个连发室性早搏个连发室性早搏; B; B、3 3个或以上连发室性早搏个或以上连发室性早搏; ;五级：伴有五级：伴有R ON TR ON T现象的室性早搏。现象的室性早搏。 早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。9频发室性早搏、短阵室速10多源性室性早搏多源性室性早搏11成对出现（连发）的室早成对出现（连发）的室早12室性早搏二联律

6、室性早搏二联律13R-ON-TR-ON-T室性早搏二联律室性早搏二联律14恶性室性早搏的处理：恶性室性早搏的处理：1 1、对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。2 2、治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为重要。 3、缓解症状：合理使用抗心律失常药物，必要时可行心内电生理学检查及射频消融术。15（二）、阵发性室性心动过速（二）、阵发性室性心动过速 发作时间少于发作时间少于3030秒能自行终止时称为阵发性室性心动过速。秒能自行终止时称为阵发性室性心动过速。 病理性（恶性）阵发性室性心动过速心电图特点与特发性

7、室性心病理性（恶性）阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。好，故两者鉴别尤为重要。 病理性（恶性）阵发性室性心动过速多发生于器质性心脏病尤其病理性（恶性）阵发性室性心动过速多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。 室速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压室

8、速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压, ,休克、晕厥、休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必须及时处理。抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必须及时处理。16阵发性室性心动过速心电图特点：阵发性室性心动过速心电图特点：1 1、连续三次以上成串出现的室、连续三次以上成串出现的室性早搏性早搏2 2、QRSQRS波群增宽超过波群增宽超过0.12s0.12s3 3、心室率、心室率160160220220次次/ /分，多在分，多在150200150200次次/ /分分, ,心律规则心律规则4 4、窦性、窦性P P波与波与QRSQRS波无关，呈房波无关，呈房室分离室分离5 5、电轴左偏、电轴

9、左偏 6 6、V1V1导联导联QRSQRS波呈波呈R R、RrRr、RsRs型。型。 注意：注意： A.A.应与阵发性室上性心动过速、应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别室内差异传导相鉴别 B. B.预激综合征合并心房颤动时，预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（由于心室率过快（200200次次/ /分），可引起室颤。分），可引起室颤。17单型性室性心动过速单型性室性心动过速18急性心肌缺血引起的室早阵发性室速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速19阵发性室性心动过速的处理阵发性室性心动过速的处理1 1、中止发作：、中止发作： 同时应积极治疗基础心脏病。同时应积极治疗基础心脏病。 纠正

10、电解质紊乱。纠正电解质紊乱。 存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300300焦耳焦耳为佳。为佳。 抗心律失常抗心律失常药物治疗：利多卡因，药物治疗：利多卡因，50-100mg50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可稀释后缓慢静推，无效时可重复使重复使 用，起效后以用，起效后以1-4mg/1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平分静滴维持。也可选用心律平75mg75mg或胺碘酮或胺碘酮150mg150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 植入植入ICD.2 2、预防发作：、预防发作： 治疗原发

11、病治疗原发病 抗心律失常药物治疗：抗心律失常药物治疗：B B受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。20（三）、扭转型室性心动过速（三）、扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速基本评价扭转型室性心动过速基本评价： 扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes(torsades de pointes，TDP)TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。

12、临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-TQ-T间期延长，其中少部分尖端扭间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。要临床表现。 另一种为尖端扭转型室速不伴另一种为尖端扭转型室速不伴Q-TQ-T间期延长。间期延长。 因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室尖端扭转型室速速”，或，或“Q-TQ-T间期延长伴多形性室速间期延长伴多形性室速”，后者则

13、称为，后者则称为“多形性室速多形性室速”。 扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-TQ-T间期延长综合征等。间期延长综合征等。21扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：临床及心电图特点如下：1 1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥; ;2 2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRSQRS波群，频率为每波群，频率为每分钟分钟160160280280次

14、，次，R-RR-R间期不齐，间期不齐，QRSQRS方向常突然转至相反方方向常突然转至相反方向，沿基线扭转向，沿基线扭转; ;3 3、发作期多有、发作期多有Q-TQ-T间期延长间期延长; ;4 4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有R ON TR ON T现象现象; ;5 5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。、可自行终止，也可恶化为心室颤动。22扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速23扭转型室性心动过速恶化为室颤扭转型室性心动过速恶化为室颤24低血钾致低血钾致Q-TQ-T间期延长间期延长25间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速间歇依赖性尖端扭转性室性心动过

15、速26反复扭转呈纺锤形的室性心动过速反复扭转呈纺锤形的室性心动过速27扭转型室性心动过速的处理扭转型室性心动过速的处理1 1、伴、伴QTQT延长的扭转性室速应停止使用所有可引延长的扭转性室速应停止使用所有可引 起起QTQT间期延长的药物间期延长的药物2 2、纠正电解质紊乱主要是低血钾、纠正电解质紊乱主要是低血钾3 3、可缓慢静脉注射、可缓慢静脉注射25%25%硫酸镁硫酸镁10-20ml10-20ml4 4、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素( (缺血引起者除外）缺血引起者除外）5 5、-受体阻滞剂受体阻滞剂6 6、临时起搏诱导治疗、临时起搏诱导治疗7 7、植入、植入ICD.ICD.28（四）、心室扑动

16、和室颤（四）、心室扑动和室颤 心电图特点心电图特点: P-QRS-T: P-QRS-T波群消失，代波群消失，代之以之以150-250150-250次次/ /分振幅较大而规则的分振幅较大而规则的室扑波，或室扑波，或500500次次/ /分振幅大小不一且分振幅大小不一且不规则的室颤波。不规则的室颤波。29心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动30室扑的治疗室扑的治疗1 1、首选非同步直流电复律、首选非同步直流电复律2 2、有复律作用的药物：胺碘酮等、有复律作用的药物：胺碘酮等3 3、也可选用利多卡因等、也可选用利多卡因等4、室颤时应按室颤时应按CPRCPR程序进行程序进行31 心脏的传导系统3233

17、（五）、完全性房室传导阻滞（五）、完全性房室传导阻滞房室传导阻滞分为房室传导阻滞分为3 3度：度：I I度：度：传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，而波群，而P PR R间期在成人超过间期在成人超过0.200.20秒，老年人超过秒，老年人超过0.210.21秒，儿童超过秒，儿童超过0.180.18秒。秒。 度：度： 度房室传导阻滞心电图表现：间断出现度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P P波后无波后无QRSQRS波群，称心室脱波群，称心室脱 漏，漏，QRSQRS波群形态正常或增宽。波群形态正常或增宽。 I I型

18、型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，度度型又称文氏型又称文氏 型，型，P-RP-R间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。 型型为冲动传导突然阻滞。为冲动传导突然阻滞。 度度型即莫氏型，型即莫氏型，P-RP-R间期固定，心室间期固定，心室 搏动脱漏前后的搏动脱漏前后的P-RP-R间期相同。间期相同。度：度：冲动都不能下传。全部冲动都不能下传。全部P P波不能下传，波不能下传，P P波与波与 QRSQRS波群无固定关系，波群无固定关系，P-PP-P和和R-RR-R间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率

19、为间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为35503550次次/ /分，室分，室性自主节律时为性自主节律时为3535次次/ /分以下。分以下。34度房室传导阻滞度房室传导阻滞35度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞36度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞37度房室传导阻滞度房室传导阻滞38房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗1、判断判断房室传导阻滞能否恢复，如缺血、高血钾等房室传导阻滞能否恢复，如缺血、高血钾等2 2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、 异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗。作为过渡性治疗。3 3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引 引起者用临时人工心脏起搏器引起者用临时人工心