重症心率衰竭风险评估[1]ppt

1、首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 付研付研重症心力衰竭风险估重症心力衰竭风险估与临床治疗策略与临床治疗策略人口老龄化，心衰发病率逐年增加人口老龄化，心衰发病率逐年增加可能因各种基础心脏疾病导致可能因各种基础心脏疾病导致HFHF全球心衰患者总量：全球心衰患者总量：2250万万200万万/年年5年存活率年存活率 心衰心衰 = 肿瘤肿瘤我国成年人心衰的患病率为我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前，目前3574岁成年岁成年人中仍约有人中仍约有400万万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为心衰病种主要为冠心病冠心病、风湿性心瓣膜病风湿性心瓣

2、膜病和和高血压病高血压病。在近在近20年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和和8.0%增增至至45.6%和和12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%降至降至18.6%;入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰级居多，且多为慢性心衰急性加重。急性加重。流行病学流行病学 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病其他：糖尿病其他：糖尿病 甲亢性心甲亢性心脏病、心律失常等脏病、心律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的

3、最后战场各种心血管病的终末阶段各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大病情复杂、治疗难度大HF急性心力衰竭合并症与死亡率急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大合并症多，治疗难度大-冠心病冠心病 57-心肌梗死心肌梗死 35-高血压高血压 74-高血脂高血脂/血脂紊乱血脂紊乱36-房颤房颤 31-慢性肾功能不全慢性肾功能不全 30-糖尿病糖尿病 44-COPD/哮喘哮喘 31病死率居高不下病死率居高不下 -院内死亡率院内死亡率 3.9% (住院住院6天内天内) -出院后再住院率出院后再住院率 -30天内天内 20 -6个月内个月内 50-平均再住院间隔平均再住院间隔2.5月月-NYHA

4、 级级1年死亡率年死亡率 50 预后极差，急性肺水肿预后极差，急性肺水肿院内死亡率达院内死亡率达12%，1年死亡率达年死亡率达40%AHF病情危重病死率高病情危重病死率高急性心衰发病特征急性心衰发病特征来势凶猛来势凶猛,发展迅速发展迅速;常伴极度烦躁常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而极易引起呼吸衰竭而致死致死;常规治疗病死率高：常规治疗病死率高：70.6%78.1%;急诊及时、准确救治急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影是挽救生命关键并影响预后。响预后。v 急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常导致：由于心脏结构或功能异常导致： 心输出量减少心输出量减少 组织低灌注组织低灌注

5、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)增加增加 组织充血组织充血AHF定义定义u临床上包括临床上包括新发的新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHF）AHF的分类的分类国际上尚无统一的国际上尚无统一的AHF临床分类，可以根据病因、临床分类，可以根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类诱因、血流动力学与临床特征作出的分类中国中国2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南年急性心力衰竭诊断和治疗指南 急性左心衰竭急性左心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭（1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2）

6、急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常）严重心律失常 非心源性急性心衰非心源性急性心衰（1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等可疑可疑AHF的诊断程序的诊断程序Assess type,severity and aetiology using selected investigations2008ESC关于诊断关于诊断v

7、AHF是临床诊断，主要根据症状和体征是临床诊断，主要根据症状和体征关于诊断关于诊断关于诊断关于诊断v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bv chest

8、X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果肺淤血情况以及治疗效果 胸部胸部X线检查线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部肺部CT(平扫或增强平扫或增强)和同位素检查和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和或经食道超声和MRI检查检查:主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B关于诊断关于诊断v 实验室检测实验室检测 动脉血气分析动脉血气分析:判断氧合判断

9、氧合(PO2)、肺通气、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严、酸碱平衡，在全部严重重AHF患者水平均有一定下降；患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平证据水平C级级血浆血浆B型尿钠肽型尿钠肽(BNP) ：急诊急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断断推荐诊断基线是推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断以上具有诊断CHF意义意义

10、BNP与预后与预后vBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNP和和NT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良检测利钠肽（检测利钠肽（BNP和和NT-proBNP）有助于评估有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A）（）（2009ACC/AHA）AHF的诊断评估的诊断评估超声心动图超声心动图BNP / NT-proBNP对于不清楚是否由对于不清楚是否由HF导导致的呼吸困难的患者，应致的呼吸困难的患者，应测定测定BNP或或NT-proBNP的的浓度浓度(2009ACC/

11、AHA)v全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确HFHF诊断诊断v临床医师还应考虑了解以下情况：临床医师还应考虑了解以下情况： a. a.体循环灌注是否充足体循环灌注是否充足； b. b.容量负荷状态；容量负荷状态； c. c.了解是否存在加重了解是否存在加重HFHF的诱发因素或的诱发因素或/ /和合并临床情况；和合并临床情况； d. d.判断判断HFHF是新发的还是慢性是新发的还是慢性HFHF的急性发作；的急性发作； e. e.射血分数是否正常射血分数是否正常2009ACC/AHA关于关于AHF的治疗的治疗胸片、心电图和超声心动图是评价上述状

12、态的关键检查胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查Class I ，Level C 2009ACC/AHAv 临床参数（老龄、多病共存、临床参数（老龄、多病共存、高高NYHA分级、低分级、低BMI）v 实验参数（肾功能不全指标、实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高高BNP/NT-proBNP）v 超声心动图参数（低超声心动图参数（低EF%、 心心室扩大、左室肥厚）室扩大、左室肥厚）v 心肺运动实验参数（最大耗氧心肺运动实验参数（最大耗氧 量量-PVO2减低、体重校正减低、体重校正PVO2 减低、实测减低、实测/预计预计PVO2百分比减百分比

13、减低、低、VE/VCO2增高）增高）心力衰竭预后危险因素心力衰竭预后危险因素v 3项最强的独立预测因素项最强的独立预测因素 即入院时即入院时 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L危险分层危险分层2项阳性，病死率项阳性，病死率13.2%高危组高危组中高危组中高危组中危组和中低危组中危组和中低危组低危组低危组3项阴性，项阴性，2.3%1项阳性项阳性 ，病死率，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约项阳性，住院病死率约20%肾功能与心力衰竭死亡率肾功能与心力衰竭死亡率Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Ren

14、al impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96. 死亡率死亡率肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）小于）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min120-139mmHg18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力学分级2008ESC急性左心衰急

15、性左心衰Forrester分级分级正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学死亡率死亡率2.2%死亡率死亡率10.1%死亡率死亡率22.4%死亡率死亡率55.5%“临床严重性临床严重性”分级分级: 根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺部听诊和肺部听诊(充血的表现充血的表现)进行临床严重性进行临床严重性分级。分为分级。分为 级级(A组组)(皮肤干、温暖皮肤干、温暖) 死亡率为死亡率为2.2% 级级(B组组)(皮肤湿、温暖皮肤湿、温暖

16、) 死亡率为死亡率为10.1% 级级(L组组)(皮肤干冷皮肤干冷) 死亡率为死亡率为22.4% 级级(C组组) (皮肤湿冷皮肤湿冷) 死亡率为死亡率为55.5%AHF分级与危险评估分级与危险评估2008ESC结合重症心衰病例结合重症心衰病例评述诊治流程评述诊治流程相关相关指南指南HF具有不同的临床特点和治疗策略具有不同的临床特点和治疗策略导致导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复复杂杂性性最新最新进展进展我国临我国临床实际床实际结结合合现病史现病史既往史既往史主诉主诉“间断胸痛间断胸痛4年，突年，突发喘憋，呼吸困难发喘憋，

17、呼吸困难1天伴意识不清天伴意识不清”来诊。来诊。 患者患者间断胸痛间断胸痛4年年半半年来两次发生急性非年来两次发生急性非ST段抬高心肌梗死，段抬高心肌梗死，保守治疗。保守治疗。 一周来因上感，咳一周来因上感，咳嗽气短症状加重，出嗽气短症状加重，出现现双下肢浮肿双下肢浮肿，一日，一日来突来突发喘憋，发喘憋，呼吸困呼吸困难难不能平卧、不能平卧、伴躁动、伴躁动、意识不清，少尿。意识不清，少尿。慢性喘息性支气管慢性喘息性支气管炎炎10年。年。高脂血症高脂血症10年年高血压病高血压病20年年否认糖尿病史否认糖尿病史患者纪某，男性，患者纪某，男性，8080岁岁病例病例1 1病例病例1 1v 双肺呼吸音粗，

18、双肺满布干湿啰音双肺呼吸音粗，双肺满布干湿啰音v T36.8，P160次次/分，分，R25次次/分分,BP85/60mmHgv 躁动，颈静脉充盈，皮肤湿冷。监测尿量躁动，颈静脉充盈，皮肤湿冷。监测尿量2.0ng/mlCK-MB 46U/L TnT 2.0ng/ml 动脉血气分析动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 PH7.0 PaCOPH7.0 PaCO2 296mmHg 96mmHg PaOPaO2 260mmHg BE-8.7mmol/L60mmHg BE-8.7mmol/L，血乳酸，血乳酸13.4mmol/L 13.4mmol/L 转氨酶转氨酶

19、检查检查 ALT 166 U/L AST 169 U/L ALT 166 U/L AST 169 U/L 尿常规尿常规应考虑检查应考虑检查 正常正常血浆血浆BNPBNP或或NT-NT-前前BNPBNP应考虑检查应考虑检查 35000pg/ml35000pg/ml指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查 2008ESC心电图心电图心电图心电图胸片胸片v 左心扩大（左心扩大（LV 5.9cm)v 节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常v 二尖瓣关闭不全（中二尖瓣关闭不全（中-重）重）v 三尖瓣关闭不全（轻三尖瓣关闭不全（轻+）v 主动脉瓣关闭不全（轻主动脉瓣关

20、闭不全（轻-）v EF（simpson）37%超声心动图超声心动图治疗前治疗前治疗后治疗后冠状动脉造影冠状动脉造影左主干开口左主干开口70%局限性狭窄，末端局限性狭窄，末端40%局限性狭窄局限性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影前降支近段前降支近段D1发出后发出后100%闭塞，闭塞，D1开口开口99%局限性狭窄局限性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影回旋支于回旋支于OM4发出前后发出前后50-99%弥漫性狭窄弥漫性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影右冠近中段右冠近中段50-90%弥漫性狭窄弥漫性狭窄冠状动脉造影冠状动脉造影急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级

21、生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注

22、充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗重症急性心力衰竭治疗流程重症急性心力衰竭治疗流程v适应征：诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗适应征：诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者v吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。

23、必要时可重复这一剂量。v注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞加重二氧化碳潴留！加重二氧化碳潴留！!尤其是有基础肺病的患者尤其是有基础肺病的患者.问题问题1 吗啡是否可以应用吗啡是否可以应用Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emergency Medicine Journal 2008;25:205-209100203040吗啡增加吗啡增加HF死亡率死亡率重症心力衰竭治疗流程重症心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复

24、苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧

25、饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗经气管插管机械通气应仅限经气管插管机械通气应仅限于通过氧气罩或无创通气供于通过氧气罩或无创通气供氧不足、氧不足、恶化的呼吸衰竭或恶化的呼吸衰竭或高碳酸血症患者高碳酸血症患者。（ESC2008）尽早应用尽早应用-?问题问题2 2 呼吸支持时机呼吸支持时机无创正压通气治疗无创正压通气治疗AHFAHF血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 （血管张力（血管张力 ）休休克克问

26、题问题3 3 是否存在心源性休克是否存在心源性休克Diagnostic criteria of cardiogenic shockvClinical criteria vSBP15mmHgvCI2.2 L/min/m2 Eve D. Aymong etc.Pathophysiology of Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Med Clin N Am 91 (2007) 701712本病例特点本病例特点SBP 85mmHg肢体湿冷肢体湿冷尿量尿量30ml/h躁动躁动心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征心界左下

27、扩大，心音低钝，闻心界左下扩大，心音低钝，闻及及S3， 心率心率160bpm心尖及剑下可及心尖及剑下可及II/6 级级SM，主，主动脉瓣区可及动脉瓣区可及DM心源性休克心源性休克急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉

28、压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭治疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级

29、生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛、躁动患者痛苦或疼痛、躁动止痛、镇静：吗啡止痛、镇静：吗啡动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注

30、充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗问题问题4 容量负荷与血管扩张剂应用时机容量负荷与血管扩张剂应用时机? 先？先？ 后？后？低血压状态低血压状态CI2.2，PAWP 12 容量负荷容量负荷（250ml/30min）CI2.2，PAWP 12重复负荷量重复负荷量CI2.2，PAWP 18继续静脉补液，继续静脉补液，观察变化观察变化PAWP18CI2.2CI2.2利尿剂利尿剂+正性肌力药正性肌力药利尿剂利尿剂前负荷的评估与纠正前负荷的评估与纠正2008ESC问题问题5 补

31、液量及速度？补液量及速度？PAWP18mmHg严密监测下扩容严密监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加增加继续补液继续补液CI不升或不升或PAWP20mmHg停止补液停止补液正性肌力药物正性肌力药物AHF合并血容量不足合并血容量不足2008ESC问题问题5 补液量及速度？补液量及速度？血管扩张剂血管扩张剂AHF中应用血管扩张剂的指征和剂量中应用血管扩张剂的指征和剂量 血压正常存在低灌注状态或有淤血体征尿量减少，血管血压正常存在低灌注状态或有淤血体征尿量减少，血管扩张剂作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷扩张剂作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷

32、增加以及伴心原性硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者休克患者 2010中国（中国（I类，类，C级）级）血管扩张剂血管扩张剂硝酸酯或硝酸盐类药物用于硝酸酯或硝酸盐类药物用于ACS导致的导致的AHF或伴有心肌或伴有心肌缺血的缺血的AHF，可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增，可缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量加心肌需氧量 对无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，对无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西中使用

33、血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的利肽）是有益的 2009AHA （IIa类，类，C级）级）关于血管扩张剂关于血管扩张剂 硝普钠硝普钠作用机制作用机制用法与用量用法与用量产生一氧化氮和亚产生一氧化氮和亚硝基硫醇硝基硫醇(刺激细胞刺激细胞内鸟苷酸环化酶内鸟苷酸环化酶(cGMP)增加增加)小动小动脉，小静脉均匀扩脉，小静脉均匀扩张剂，有直接扩张张剂，有直接扩张冠状动脉作用冠状动脉作用通常以通常以50mg溶于溶于5%GS 500ml中，或中，或50mg加入加入NS50ml中泵入，初始剂量中泵入，初始剂量为为12.5g/min,每每5min增增加加5-10g，直至疗效出现，直至疗

34、效出现或有低血压副作用为止，或有低血压副作用为止，维持量维持量50g-100g/min，滴注小剂量多巴胺滴注小剂量多巴胺20mg与与50mg硝普钠联合应用，具硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般有最佳的协同作用，一般用用3-5天。天。适应症适应症冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病合并左心衰合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。急性心梗心功能衰竭。禁忌症禁忌症 低血容量未纠

35、正前低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭的心力衰竭;严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍者者关于血管扩张剂关于血管扩张剂 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠冠脉窃血冠脉窃血!注意事项注意事项 禁忌突然停药禁忌突然停药 小剂量开始，密切监测血压持小剂量开始，密切监测血压持续用药症状改善后逐渐减量续用药症状改善后逐渐减量 。 停药前加停药前加ACE-I及及-受体拮抗剂受体拮抗剂低血压状态。低血压状态。 氰化物毒性反应氰化物毒性反应问题问题6 正性肌力药物的应用？正性肌力药物的应用？负重加鞭负重加鞭指南评价指南评价谨慎应用谨慎应用正性肌力药物可以改善症状，不能降低死亡率正性肌力药物可以改善

36、症状，不能降低死亡率正性肌力药的应用正性肌力药的应用 双刃剑双刃剑1个月数据包括个月数据包括100患者，患者，6个月数据包括个月数据包括91患者。患者。* 与对照组比较与对照组比较P = 0.10，与多巴酚丁胺组比较，与多巴酚丁胺组比较P = 0.04* 与多巴酚丁胺组比较与多巴酚丁胺组比较P = 0.0001，与对照组比较，与对照组比较P = 0.04多巴酚丁胺与死亡率多巴酚丁胺与死亡率CASINO试验试验（2004） 1个月与个月与6个月死亡率个月死亡率 1个月死亡率个月死亡率n ()6个月死亡率个月死亡率n ()左西孟旦组左西孟旦组多巴酚丁胺组多巴酚丁胺组对照组对照组6 (6.1*)12

37、 (12.8)8 (8.2)12 (15.3*)30 (39.6)19 (24.7)长期静脉输注正性肌长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有推荐用于现有或曾有心衰症状且心衰症状且LVEF降降低的患者，仅用于经低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心仍不稳定的终末期心衰患者衰患者 2009ACC 咪哒唑仑咪哒唑仑躁动躁动II型型呼吸呼吸衰竭衰竭躁动躁动有呼吸机有呼吸机对抗对抗呼吸衰竭呼吸衰竭改善改善喘憋缓解喘憋缓解 经气管插管呼吸机辅助通气经气管插管呼吸机辅助通气 吗啡吗啡复杂病例复杂病例1 1处理处理血气分析：血气分析：ph7.

38、45，血乳酸，血乳酸4mmol/L。6 6小时后小时后呋塞米呋塞米 喘憋喘憋静脉吗啡静脉吗啡机械通气机械通气扩容扩容250ml 硝普钠硝普钠 小剂小剂量多巴胺量多巴胺调整硝普钠剂量调整硝普钠剂量CVP20cmH2O Bp85/60mmHgCVP18cmH2O Bp80/55mmHg尿量尿量100ml/H Bp 90/60mmHg HR80-90次次/minCVP18cmH2O Bp90/75mmHg2 2小时后小时后加快液速加快液速CVP15cmH2O Bp90/60mmHg尿量增加尿量增加HR160bpmHR140bpmHR110bpmHR100bpm病例病例1 1处理处理病例病例1特点特点

39、v老年患者老年患者 80岁岁v病因：急性心肌缺血性疾病病因：急性心肌缺血性疾病v合并出现合并出现II型呼吸衰竭及肾功能不全型呼吸衰竭及肾功能不全v心衰进展为心源性休克心衰进展为心源性休克病例病例1 1处理处理v 扩容与血管扩张剂联合使用，使血压维持在扩容与血管扩张剂联合使用，使血压维持在90/60mmHg以上以上（密切监测（密切监测CVP，血压，尿量，血压，尿量)v 原发病的治疗：抗血小板、抗凝及冠脉再通治疗原发病的治疗：抗血小板、抗凝及冠脉再通治疗v 微循环改善后使用利尿剂微循环改善后使用利尿剂v 补液要适宜，液量补液要适宜，液量1500-2000mlv 有效改善通气，方可保证酸中毒纠正效果

40、（改善通气在先，有效改善通气，方可保证酸中毒纠正效果（改善通气在先，SB在后）在后）病例病例1 1救治体会救治体会既往史既往史 糖尿病史糖尿病史2020年年, ,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，年，心房颤动心房颤动1010年。年。病例病例2 2患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿, ,长期口长期口服速尿服速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。全身高度浮肿，伴恶心，纳差。腹软，右上腹压痛、无反跳

41、痛；肝肋下腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,3cm,剑剑突下突下5cm5cm；脾未触及，移动性浊音（；脾未触及，移动性浊音（+ +）；双下）；双下肢水肿（肢水肿（+）病例病例2 2血压血压195/120mmHg195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰啰音音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/ /分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体查体超声心

42、动图：超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度中度)，左室收缩，左室收缩功能减退功能减退 ，EF35%。病例病例2 2生化常规：生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿大量蛋白尿。血常规：血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。心电图：心电图：心房颤动，心室率心

43、房颤动，心室率128次次/分，分，ST-T改变改变辅助检查辅助检查胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。病例病例2 21 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素59g/l59g/l3 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率、急性心衰，快速心房颤动，心室率128128次次/ /分分4

44、 4、顽固性高血压，难治性水肿、顽固性高血压，难治性水肿病例病例2 2 特点特点快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2 2 治疗难题治疗难题重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2中什么是心衰的中什么是心衰的始动因素始动因素哪些情况又是心衰出现后的哪些情况又是心衰出现后的继发改变继发改变如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2

45、2 利尿降压是关键利尿降压是关键重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠稀释性低钠血症补钠如何补钠如何补钠降压药物的选择降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄平稳，改善肾循环，双通道排泄以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性利尿剂的临床应用：利尿剂的临床应用：v利尿剂用于利尿剂用于体循环容量负荷过重体循环容量负荷过重的的AHF患者患者v给予给予负荷量后持续静脉滴注负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效比单一弹丸式给药更有效v噻嗪类和螺内

46、酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。v与增加利尿剂剂量相比，与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者患者应首选应用应首选应用 2008ESC Class I，level B病例病例2 2 回顾指南回顾指南v袢利尿剂观察性研

47、究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险衰和肾功能恶化风险vCochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药v新发布的新发布的DOSE试验结果表明，试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）未增加临床事件（死亡、再住院等）v该试验有助于消除上述该试验有助于消除上述2项疑问项疑问病例病例2 2 最新进展最新进展中枢作用中枢作用外周作用外周作用乌拉地尔乌拉地尔脑干

48、5HT1A受体受体降低动脉收缩压和舒张压降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔乌拉地尔激动中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA消除反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力减少外周阻力血管11111NA:去甲肾上腺素去甲肾上腺素安全的双渠道排泄：安全的双渠道排泄：肝脏排泄肾脏排泄代谢产物药物代谢动力学特征药物代谢动力学特征亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全种双通道排泄非常安全亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无生物活

49、性和毒副作用生物活性和毒副作用血血流流动力学作用动力学作用 中中枢：枢： 对对于心率无显著影响于心率无显著影响1 降低降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前的前/后负荷后负荷，从而改善心脏输出从而改善心脏输出1 有有证据显示可降低左室质量指数，并可证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能改善心脏功能2外外周：周： 降低降低总体外周血管阻力总体外周血管阻力1 降低降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者中，可在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力增加肾血流和降低肾血管阻力1Ref. 1

50、. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day) 积极静脉应用速积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过尿（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过600mg/日）白蛋白小心使用。日）白蛋白小心使用。积极降压积极降压纠正电解

51、质紊乱，监测电解质变化纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸酸治疗策略治疗策略严格限制输液量严格限制输液量(15000pg/ml15000pg/ml2008ESC急性心肌梗死？急性心肌梗死？心肌炎或心肌病？心肌炎或心肌病？甲亢性心脏病或其他？甲亢性心脏病或其他？病例病例3 3 关于诊断关于诊断病例病例3 3 关于诊断关于诊断v行急诊冠脉造影：未见异常行急诊冠脉造影：未见异常 v甲状腺功能甲状腺功能FT3、FT4、TSH正常正常入院第一天入院第一天UCG：v心尖部呈瘤样膨出心尖部呈瘤样膨出v室间隔中端至心尖部室间隔中端至

52、心尖部v及侧壁中间至心尖段及侧壁中间至心尖段v运动减低运动减低vLVEF 41%病例病例3 3v追问病史追问病史10天前受凉后出现咽痛、流涕、咳嗽，并天前受凉后出现咽痛、流涕、咳嗽，并伴有胸闷、心悸，无发热伴有胸闷、心悸，无发热3天前上述症状加重，并出现恶天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐、上腹痛，全身乏力心、呕吐、上腹痛，全身乏力v 中青年女性中青年女性v 结合心肌酶及结合心肌酶及TnT升高升高病例病例3 3 关于诊断关于诊断爆发性心肌炎爆发性心肌炎正确诊断是及时治疗的关键正确诊断是及时治疗的关键病例病例3 3 诊断明确后的治疗诊断明确后的治疗v入院第一日入院第一日v 患者出现药物治疗无法纠

53、正的心源性休克，给患者出现药物治疗无法纠正的心源性休克，给予置入予置入IABP泵泵，反复出现室速伴有血压下降，予心，反复出现室速伴有血压下降，予心律平，多巴酚丁胺及多巴胺等药物治疗，同时予电律平，多巴酚丁胺及多巴胺等药物治疗，同时予电复律达复律达50余次。室速频繁发作过程中出现呼吸浅慢余次。室速频繁发作过程中出现呼吸浅慢及间断呼吸停止，予气管插管呼吸机辅助通气。及间断呼吸停止，予气管插管呼吸机辅助通气。 入院第二日入院第二日v 经过治疗患者室速发作明显减少，心衰症状明经过治疗患者室速发作明显减少，心衰症状明显缓解。显缓解。v 结合患者病史考虑为爆发性心肌炎，予结合患者病史考虑为爆发性心肌炎，予糖皮质糖皮质激素地塞米松激素地塞米松治疗治疗病例病例3 3入院第二天入院第二天UCGvLVEF 53% 病例病例3 3v第二天起逐渐出现少尿、无尿，肾功能进行性恶化第二天起逐渐出现少尿、无尿，肾功能进行性恶化病例病例3 CRRT的应用的应用尿量明显减少尿量明显减少尿量有所恢复尿量有所恢复CRRT后血肌酐平稳下降后血肌酐平稳下降CRRTAHFAHF中中CRRTCRRT的指南回顾的指南回顾v CR