ICU患者的肠内营养的护理

1、肠内营养的定义：指经胃肠道提供代谢需要营养基质及其他营养素的营养支持方式ICU患者肠内营养的护理 营养支持途径的改变： 20世纪70年代 “当病人需要营养支持时首选静脉营养” 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时首选周围静脉营养” 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用它” 当前 “全营养支持 肠内首选肠内外联合应用” 对肠道屏障功能的认识促进肠内营养发展：1、粘膜屏障 粘膜细胞间紧密连接部 粘膜细胞间淋巴细胞2、免疫屏障 肠腔内分泌免疫球蛋白A 肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 肠系统含有全身60%的淋巴细胞3、生物屏障 胃液、胃酸 胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌肠粘膜屏障障碍的危害

2、： 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细菌易位 淋巴、门静脉系统 SIRS,SEPSIS （脓毒症、全身炎症反应） MODS（多脏器功能衰竭） 肠粘膜屏障功能的保护需要肠内营养供应营养（70%营养由肠内营养提供30%由动脉血供应）： 肠粘膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠粘膜具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。肠内营养的优势： 利于恢复肠蠕动功能 促进胃肠道激素的分泌 维护肠道屏障功能 利于肠襻组织的康复 促进蛋白质合成 改善肠-胆功能 免疫功能的调控 可减少细菌易位 可改善门静脉系统循环 符合生理吸收过程 安全、经济、方便

3、长期肠外营养的不足： 搁置肠道损害肠道粘膜屏障 易发生导管相关性感染 易出现内环境代谢紊乱 不符合生理吸收过程ICU危重患者的代谢变化： 高代谢：应激状态下机体耗能增多 高分解：蛋白质分解，尿氮，出现负氮平衡 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，出现高血糖 脂肪代谢紊乱：糖类物质利用下降，脂肪被动用为供能成分 对于危重患者在胃肠道功能允许情况下，肠内营养支持应在入院后第一个24-48小时内开始，并在以后的48-72小时达到预期量。早期肠内营养能显著改善患者营养状况，减少各种并发症的发生。热量的选择：1、早期（应激期1W）20-25kcal/kg/d2、中期（稳定期2W）30-35kcal/kg/d 肠内营

4、养禁忌症：肠梗阻、肠道缺血、上消化道出血、严重吸收障碍、肠穿孔、严重的肠道扩张。肠内营养的途径选择： 口服： 管饲：经鼻胃管喂养 经鼻十二指肠管或鼻空肠管喂养 经皮内镜下胃造瘘 经皮内镜下空肠造瘘 肠内营养的途径选择：肠内营养的途径选择误吸风险无有鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠造口经皮内镜下胃造口EN时间大于6周EN时间小于6周肠内营养的输注方式分三种: 大剂量分次鼻饲：每日数次，小于200ml/次 间歇滴注：按患者用餐时间约1小时输注500ml 持续滴注：适用鼻饲营养泵匀速输注 三种输注方式比较：输注方式优点缺点适用大剂量分次鼻饲操作简单易出现胃潴留、腹泻、工作量大、难以给予足量

5、营养液仅适用于留置鼻胃管或胃造瘘患者间歇滴注操作简单腹泻、恶心呕吐及胃潴留风险更高使用于需要鼻饲的患者持续滴注胃肠并发症最少、营养吸收及耐受性好患者活动减少危重患者、肠造口患者肠内营养调整：GRV指胃残留量 1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h 2、GRV100ml，注回，次日起加20ml/h； 3、GRV200ml，遗弃，减20ml/h，并使用胃动力药； 4、GRV在100-200ml之间，速度不变，并加用 胃动力药； 5、最大速度为100-125ml/h肠内营养的并发症及护理EN并发症感染并发症胃肠道并发症代谢性并发症机械并发症感染并发症：误吸 误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻

6、的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体 心律加快伴呕吐 气道发现胃内容物 肺部啰音增伴气促症状 血氧饱和度下降临床表现误吸原因包括： 胃潴留 体位不当或体位变换 营养液输注过快 吸痰和插管等刺激引发呕吐 插管气囊管理不当（漏气、破裂）误吸危害：轻者引起咳嗽、支气管痉挛、肺炎 重者引起ARDS、肺脓肿、脓胸甚至死亡如何防误吸？ 体位：在病情允许情况下取半卧位，常规抬高床头30-45度 定期监测胃内残留量：Q4h回抽喂养管（最大胃残留量50-150ml） 反流风险大的高危患者及早留置鼻胃十二指肠管或空肠造口 胃潴留患者早期使用促胃动力药 持续滴注代替间断喂养可减低胃残留量，减低反流风险 喂养

7、前需确认喂养管道的位置胃肠道并发症（腹泻）腹泻常见原因和措施1原因措施输入速度过快减少或控制输入速速输入总量过多每小时增加20ml，每天增加20ml/h浓度过高稀释后输注温度过低调节房间温度或使用加热器营养液污染每天更换营养泵管、营养液打开8h内用完，冰箱内保存不超24h、喂养前后冲洗管道营养液渗透压过高合理渗透压为300-500mosmol/l膳食纤维缺乏增加膳食纤维含量低钠监测患者每天钠的出入，保持体液平衡低蛋白血症纠正低蛋白后或配合PN抗生素菌落失调时家用肠道益生菌乳糖不耐受选用低乳糖成分的营养液消化吸收不良选用短肽类或氨基酸类肠内营养制剂胃肠道炎症治疗感染恢复肠道功能高血糖检查代谢情况

8、，强化胰岛素治疗腹泻原因及措施2机械并发症 粘膜损伤：操作时或置管后对局部组织的 压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。 喂养管堵管： 喂养管脱出： 喂养管道堵塞原因和措施原因措施未定期冲管管饲前后冲洗喂养管持续经泵输注时Q4h冲洗喂养管用碳酸氢钠冲洗，无效时更换导管喂养管管径过小改用CH10喂养管营养液过于粘稠用CH10喂养管Q2h冲洗喂养管(脉冲式冲管比直冲效果好）磨碎的药物改用液体药物替代堵管的处理：第一步用5ml空针抽吸温开水冲管第二步用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来第三步用碳酸氢钠尽量打入管道中第四步等待30-60min第五步如果未成功，继续重复以上步骤用注射器试行向外负压抽取胃内容物（而不是向内推注） 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。喂养管脱出： 原因：置管位置不当、患者咳嗽、自行拔出 措施：确认管道位置、通过测胃内容物PH判断管道深度代谢并发症 高血糖：高血糖： 常见于处于高代谢状态的患者、接受高碳酸化合 物喂养及接受皮质激素治疗的患者。措施： 1.做好