HDMTX对肾脏的毒性

1、HD-MTX 对化疗患者肾脏损害的影响以及预防肾损措施主要内容 甲氨蝶呤介绍 肾脏损害机制 肾脏损害预防措施 急性肾衰竭抢救 小结甲氨蝶呤介绍药效学： 甲氨蝶呤（MTX）可竞争性地与二氢叶酸还原酶结合，阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸，而影响DNA 的合成，抑制肿瘤细胞的增殖。 MTX在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免的干扰正常细胞的代谢，而表现出如骨髓抑制，肾功能损害等不同程度的不良反应。甲氨蝶呤介绍药动学： MTX 90%由肾脏排泄，PH过饱和=结晶沉积于肾小管，并堵塞肾小管，造成少尿、无尿等症状。肾脏损害机制HD-MTX对肾脏损害的机制目前尚无定论， 大致如下： 1.MTX致肾毒性的机制为过敏反应

2、；具有时间依赖性的肾小管细胞肿胀或死亡；MTX代谢产物沉积造成肾小管阻塞。 2.MTX及其代谢物沉积于肾小管，造成堵塞，继而造成肾毒性。肾脏损害预防措施 =a.及时、足量的水化碱化，将MTX及时排出体外，是预防肾毒性的一个重要措施。 PH7时=S=药物沉积=肾毒性 有报道MTX及毒性代谢产物经肾脏排泄的过程中，其S决定于体液的pH值，pH7时的S是pHb.监测中毒血药浓度 给药后24h10mol/L，48h1mol/L，72h0.1mol/L 如在中毒浓度范围，及时进行CF解救。 一般用MTX总量的4%-6%,也有报道最理想的2%-3%。 罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救

3、得出：1.5%与2.5%CF无统计学差异 肾脏损害预防措施 =c.监测肾功能。 血尿素氮及肌酐=肾功能 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 诊断早期肾损害的灵敏指标。肾脏损害预防措施 赵霞等 选择长期服用MTX的类风湿性关节炎患者61 例，作为试验组，按服用年限分为01年组、13年组、35年组 对照组：选择年龄、性别匹配的正常人30例 标 本：新鲜晨尿 测定项目：尿NAG、尿微量白蛋白(mALB)、 1-微球蛋白(1MG)，同时测定尿肌酐以校正，并测定血尿素氮、血肌酐赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16

4、肾脏损害预防措施 试验组：血清尿素氮和肌酐均在正常范围 m ALB：试验组与对照组无统计学差异 1MG：35年组较对照组存在统计学差异 尿NAG：13年、35年组与对照组均存在统计学差异。赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16肾脏损害预防措施 结论： 1.尿1MG和NAG 均是早期肾小管损害的指标，具有良好的相关性，但后者灵敏度更高。 2. m ALB在正常情况下，很难通过肾小球基底膜，笔者推断MTX损伤的是肾小管，而非肾小球 3. 尿NAG（较血尿素氮和肌酐）可以更及时提示早期肾损害。赵霞,潘文萍 尿N-乙酰

5、-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16肾脏损害预防措施 =d.医嘱执行者-护理人员 王晓敏等 将62例进行HD-MTX化疗的ALL患儿随机分为实验组(32例)和对照组(30例)。试验组采用循证护理，找出急待解决的问题,实施具体护理措施；对照组儿科血液病常规护理。 观察两组患儿甲氨蝶呤所致毒副作用发生的情况。王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2010,6(17),28-30肾脏损害预防措施 试验组肾功能损害发生率均显著低于对照组(P7，肝肾心功电解质正常； 化疗后：发热、恶心等，25h用Lv

6、（甲酰亚叶酸）解救，强化水化碱化，4d后尿量减少至无尿(第100h开始)； 24hMTX浓度168mol/L； 77h浓度22.14mol/L 50h起进行4次透析，3h左右，血流速度170ml/min; 69h血浆置换3h； 5天后还出现了CNS毒性。杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2010北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集急性肾衰竭抢救2.2.血液净化案例 正常患儿： C24h10-50mol/L, C42h0.02-0.5mol/L CLMTX0.55-2.77mol/L/h;CLMTXmax5mol/L/h 该患儿： CL42-66h1.18mol/L/h;

7、 C66h36.51mol/L CL67-73h1.02mol/L/h ; C77h 22.14mol/L急性肾衰竭抢救2.2.血液净化案例 国外对于类似的病例，其成功病例多为高通量血液透析（血流量500ml/min以上）或高通量血液透析联合血浆置换等。 =170ml/min500ml/min 3h4-16.5h 结论： 长t，高通量透析，并联合其他净化手段可以清除体内MTX,效果一般。小结 1.化疗前后加强水化碱化，SMTX 2.监测血药浓度，及时行CF解救； 3.尿NAG可以考虑作为肾脏早期损伤的首选监测指标; 4.循证护理可降低肾脏毒性发生率; 5.血液净化可清除体内部分MTX； 6.羧

8、肽酶G2是解除体内MTX的有效手段。参考文献 1 王晓敏,颜金花 循证护理在儿童白血病大剂量甲氨蝶呤化疗中的应用J.护理实践与研究2010,6(17),28-30 2 张小杰 大剂量甲氨蝶昤肾功能损伤后对其他不良反应的影响D.郑州:郑州大学肿瘤医院，2013:1-34 3 赵霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶对监测甲氨蝶呤肾脏毒性的意义J. 药物应用2011,20(19),15-16 4 杨薇等 大剂量甲氨蝶呤化疗致急性肾衰救治报告1例，2010北京国际治疗药物监测和临床毒理学术会议论文集C.北京：北京大学治疗药物监测和临床独立中心，2010. 5 罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救的安全性相关性分析J.中国实用医药2012,8,7(22),167-169肾脏损害预防措施 =b.监测中毒血药浓度 给药后24h10mol/L，48h1mol/L，72h0.1mol/L 如在中毒浓度范围，及时进行CF解救。 一般用MTX总量的4%-6%,也有报道最理想的2%-3%。 罗继霞等 ALL患儿HD-MTX化疗后不同剂量CF解救得出：1.5