误吸与肺部感染

1、我们必须重视的临床问题误吸与肺部感染我们会遇到 75 岁，女性因脑出血、昏迷，气管插管。手术后转入ICU鼻胃管营养，3天后神志转清，准备脱机拔管一次经鼻喂养时，未检查胃内残留量及气囊情况，平卧位管饲营养液160ml，呕吐，气促，气管导管内吸出营养液，体温39，1天后chest-x-ray：我们该如何管理该类病人？制定治疗策略？如合并肺炎，如何选择抗生素很多时候我们可能并不注意发生过程！其实，误吸在很多情况下在发生，我们必须重视！内容提要误吸与吸入性肺炎（AP）如何预防吸入性肺炎呼吸系统解剖及生理结构完整，功能正常传导性气道的防御机制n物理学防御功能（气道）u上呼吸道的过滤作用u各种反射：打喷嚏

2、、咳嗽u粘液纤毛清除系统（Mucociliary Clearance，MC）n细胞学防御功能（肺泡） u吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞u免疫作用：IgA 呼吸道防御系统很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎粘液纤毛清除系统的组成 纤毛细胞粘液层浆液层 杯状细胞 粘液毯 浆液分泌腺：运输粘液毯纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动平均清除速率为 6 mm/min每20分钟更新一次粘液毯纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约2m厚的粘液层连同附着在粘液中的小颗粒异物朝着一个方向推送纤毛运动和纤毛清除系统下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜

3、纤毛运动向后，都朝向咽部u或被吞下u或被咳嗽排出病理状态下粘液清除系统的特点纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化纤毛失方向性及短纤毛再生杯状细胞增多，粘液过度分泌粘液粘稠度改变继发性气道炎症时上述损伤通常是局部和可逆转的Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16正 常 异 常误吸性肺损伤发病机理盐酸相关的直接性肺损伤盐酸吸入引起的继发性肺损伤颗粒相关的误吸性肺损伤 细菌相关的误吸性肺损伤血液相关的误吸性肺损伤误吸综合征误吸可导致数种肺部综合征n误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）n门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）n气道梗阻n肺脓

4、肿n外源性脂样肺炎n慢性间质性纤维化Mendelson迅速恢复型急性呼吸窘迫综合征型合并细菌感染型，病死率为30%50%Mendelson，门德尔松综合征90岁女性，左股骨颈骨折术后转回普通病房，胆石症、胆囊炎史误吸前误吸后PH=22月13日凌晨3时，腹胀未重视u呼吸急促u心动过速u发绀u支气管痉挛u发热u红色泡沫状痰uX线：两侧肺下叶浸润uSpO2 ：低氧血症65% uABG：低氧血症65%误吸第2天急性呼吸窘迫综合征型慢性间质性纤维化吸入性肺炎吸入性肺炎合并ARDS，感染性休克男，52岁。因“胸闷、气急一天”于2013-11-12入院诊断：重症肺炎（吸入性），ARDS，感染性休克，MODS

5、Tn-I 阳性；LDH 350 IU/L;CK 959IU/L;CK-MB 60IU/L;PCT50ng/ml去甲肾上腺素针2ug/ug/min，多巴酚丁胺针3ug/ug/min ，PICCO：吸入性肺炎传统、狭义定义有显而易见的吸入过程及明确的吸入物 吸入性肺炎(aspiration pneumonitis) 系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎有害气体(硝酸)淹溺羊水、乳汁燃油(耕田)造影剂外源性吸入口咽物胃反流呕吐物内源性吸入HAPAspiration（吸入）Colonization（定植）AP主要机制细菌进入呼吸道n吸入：微

6、量(0.01ml)，吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂n误吸胃内容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障碍(昏迷70)n机械通气：引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染AP发病机制吸入性肺炎外源或内源性显性吸入性肺炎：典型吸入性肺炎内源性隐秘性吸入引发HAP：吸入为机制的HAPCommon Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微吸入菌量大病因强HAP防御机制破坏n

7、宿主因素：基础疾病(COPD、营养不良、口腔感染、吸烟、高龄、糖尿病、昏迷、长期卧床等)n医源性因素：u医护人员手及手套污染u呼吸机治疗：设备污染、吸痰损伤及污染u镇静剂使用：误吸增加u糖皮质激素：免疫抑制u制酸剂：胃液pH值u鼻饲过量致返流u抗生素使用不当：菌群失调、耐药菌u手术、创伤、ALI、ARDSu麻醉、输血、输液、胸腹带 发病机制误吸的严重性：肺部损伤占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一ARDS的重要病因之一(约占25) VAP中，34是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸所致

8、肺炎是一个严峻的临床问题！吞咽困难造成72% 的住院误吸性肺炎吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素误吸是吞咽困难的常见并发症J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 吞咽困难与误吸牙斑菌定植与 HAP 关系牙斑菌定植牙斑菌定植 无牙斑菌定植无牙斑菌定植Charlson指数指数ADL评分评分牙数牙数菌斑指数菌斑指数HAP%*2.92.9141411.811.82.42.436362.82.811.311.310.910.91.81.819190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al. Chest.20

9、04:1575*建立人工气道的危重病人An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8原先关注点是作为肺炎来源的胃部n床头抬高 (HOB)n预防消化性溃疡鼻腔 (?皮肤) 定植的MRSA成为VAP病原菌的来源，常被忽视呼吸机“干预

10、体系”和MRSA所致VAP误吸性肺炎的危险因素吞咽困难 意识丧失过度镇静反复呕吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27胃食管返流、误吸咳嗽反射减弱口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷危重病人更易发生误吸性肺炎 仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后疑有吞咽困难的临床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困难流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音湿润执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升一口食

11、物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢或非常快吃完饭的时间显著延长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱误吸性肺炎的放射学表现卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是n上叶的后段n下叶的尖段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是n下叶的基底段这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿临床表现n通常表现为急性肺炎过程n类似于典型的社区获得性肺炎n通常误吸性肺炎发生比较隐匿诊断n患者存在误吸风险n特征性肺段出现放射学改变正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎我们的注意点误吸干预对预后的影响86%Janet Low, Christine

12、 Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸人物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达4060 39.5%误吸的评估咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段全面吞咽功能评估是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估）专业评估人员进行评估棉签刺激咽喉壁误吸的预防和治疗 短期鼻饲 口腔清洁 半卧位

13、避免镇静剂 洗手 疫苗 BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗误吸的治疗对吞咽障碍进行治疗n改进食物性状（软食或者糊状食物）n采用代偿性吞咽方法（低头或转头）n功能锻炼（康复治疗）n如果对糊状食物有持续误吸管饲饮食吸入性肺炎以混合感染为主Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003病原菌比例 (%)95例严重误吸性肺炎的住院老年患者67种病原体牙斑菌与 BALF 病原菌的一致性金葡菌大肠杆菌铜绿假单胞菌El-solh AA et al. Che

14、st.2004:1575误吸性肺炎的药物预防证据有限系统综述n17 项随机试验n8个试验满足入选标准n金刚烷胺和西洛他唑(抗凝血药)可能具有预防作用，但后者可引起过度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824误吸性肺炎的预防正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎n122出院吞咽困难患者n31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎nPEG与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生幽门后置管（短期管饲，长期PEJ）n可降低胃食管反流n可能降低误吸体位和吞咽训练Stro

15、ke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11设计：前瞻、随机临床试验场所：大学附属三级医院内科ICU患者：121例需肠内营养的内科ICU患者干预：患者被随机分配接受鼻十二指肠管和鼻胃管喂养指标：n主要结果：营养达标状况n次要结果：ICU住院日、机械通气时间、血糖水平、不良反应、死亡率等Crit Care Med 2009; 37

16、:1866 1872VAP预防：十二指肠管和胃管鼻饲的区别结果:使用十二指肠管比胃管鼻饲VAP发生率低NG：鼻胃管；ND：鼻十二指肠管Crit Care Med 2009; 37:1866 1872空肠管置喂养减少肺炎发生Infections pneumonia (9 studies)8 clinical criteria; 1 bronchoscopySmall bowel (SB) feeding associated with reduced pneumonianRR=0.77(0.60-1.0), p=0.05n23% risk reductionWith Taylor study r

17、emovednRR=0.83(0.6-1.15), p=0.3重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（IB）n头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性n研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降u仰卧 23u半卧 5Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated p

18、atients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108