COPD内科学授课

1、主要内容 COPDCOPD的定义的定义 COPDCOPD的病因和发病机理的病因和发病机理 COPDCOPD的病理改变的病理改变 COPDCOPD的临床特点的临床特点 COPDCOPD的诊断、鉴别诊断的诊断、鉴别诊断 COPDCOPD严重度的评估严重度的评估 COPDCOPD的治疗原则的治疗原则（一）COPD概况COPDCOPD是当前全球第是当前全球第4 4位死亡原因位死亡原因19971997年年WHOWHO估计全世界有估计全世界有6 6亿亿人罹患人罹患COPD, COPD, 每年造成每年造成300300万万例患例患者死亡者死亡我国约有我国约有38003800万万COPDCOPD患者，每年约有患

2、者，每年约有100100万万人死于人死于COPDCOPD。我国每年我国每年COPDCOPD及相关疾病带来的经济负担达到及相关疾病带来的经济负担达到5050亿美元，美亿美元，美国这一数字超过国这一数字超过300300亿美元。亿美元。COPDCOPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。 19901990年年COPDCOPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第1212位，位，WHOWHO预计到预计到20202020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第5 5位，并成为第位，并成为第3 3大死亡原因大死亡原因40岁以上人群总发病率8.2%男

3、性12.4%女性5.1%COPD患者总数32,000,000COPD死亡人数1,600,000-2005中国中国COPD流行病学调查结果流行病学调查结果GOLD二二定义（定义（definition)COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一） 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchitis）系指气管、）系指

4、气管、支气管粘膜及其周围组织的支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症。 如患者每年咳嗽、咳痰达如患者每年咳嗽、咳痰达3 3个月个月以上，连续以上，连续2 2年年或更长，或更长，并可并可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为慢性支气管炎。诊断为慢性支气管炎。 肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）（二）当慢性支气管炎或/和肺气肿

5、患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。遗传因素遗传因素中型粒细胞趋化因子细胞因子 (IL-8)炎性介质 (LTB4)中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)宿主因素宿主因素放大机制放大机制Source: Peter J. Barnes, MD 中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。 外周气道（内径2 mm的小支气管和细支气管），慢性炎症导致气道壁损伤

6、和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。 COPD患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿。粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调气管重建气管重建肺实质破坏肺实质破坏肺泡附着丧失肺泡附着丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱全身炎症反应骨骼肌功能不良气流受限 症状 慢性起病、反复发作和病程较长。 咳嗽：慢性、长期、反复。 咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常有脓痰。 气短和呼吸困难 标志性症状 喘息和胸闷 全身症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能下降 体征 肺气肿体征。 视、

7、触、扣、听？ （六）临床表现（clinical manifestation）肺功能检查确诊COPD的必备条件 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%为不能完全可逆的气流受限。FEV1% 判断COPD严重程度RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。（七）实验室检查(laboratory examination)（七）实验室检查(laboratory examination)暴露于危险因素烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难（八）（八） 诊断（诊断（diagnosis）确诊临床诊断COPDCOPD临床分期临床分期 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改

8、变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 。（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（Differential Diagnosis2Differential Diagnosis2）哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于 COPD 心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高压

9、、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维化、骨骼肌营养不良、抑郁 21临床症状临床症状GOLDGOLD肺功能分级肺功能分级评价急性加重风险评价急性加重风险合并症合并症COPDCOPD严重程度分级严重程度分级评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难2425GOLD史(C)(A)(D)(B)COPD综合评估评估急性加重风险风 4险（气 3流受限2分级 1）症状（mMRC 或 CAT 评分）mMRC

10、0-1CAT 2CAT 10风险2 （急性加重1）0Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122 缓解症状缓解症状 改善生活质量改善生活质量 预防和治疗加重预防和治疗加重 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 减少死亡率减少死亡率 治疗目标教育药物 非药物 3、28减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险Global s

11、trategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011稳定期COPD治疗LTOT长期家庭氧疗（LTOT）指征PaO255mmHg，SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增多症LTOT(Long term oxygen therapy)方法鼻导管吸氧 1-2L/min；15h/day30旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案FEV1/FVC 70% FEV1/FVC 70% 50% FEV1 8

12、0% FEV1 80%预计值 预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或者FEV1 2 /年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次/年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD2932患者首选次选备选ASAMA 必要时或SABA 必要时LAMA或LABA或SABA 和 SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LAMALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA

13、 或ICS + LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201130AECOPD的原因 COPDCOPD急性加重急性加重最常见的原因为气管支气管

14、树感染（主最常见的原因为气管支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染要为病毒或细菌感染）和空气污染 约约1/31/3的患者加重的原因难以确定的患者加重的原因难以确定 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳。AECOPD 病原学AECOPD常见病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他 当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗

15、生素的治当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效疗才有效 选择什么抗生素？选择什么抗生素？ 当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性 常见细菌是常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌 AECOPD的治疗支气管扩张剂 对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当者，当COPDCOPD急性加重时应适当急性加重时应适当增加以往支增加以往支气管扩张剂的量和频次气管扩张剂的量和频次，必要时，必要时联合应用联合应用两种或两种以上支气管扩张剂。两种或两种以上支气管扩张剂。 对于较严重患者，可给予数天大剂

16、量支气对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。管扩张剂联合雾化吸入治疗。AECOPD的治疗糖皮质激素 全身使用糖皮质激素治疗可能全身使用糖皮质激素治疗可能加快病情缓解和肺功能恢复加快病情缓解和肺功能恢复 通常应用通常应用强的松强的松303040mg/40mg/天，连续天，连续7 71414天，也可应用天，也可应用甲基强的松龙甲基强的松龙静静注。注。 AECOPDAECOPD的治疗其他治疗的治疗其他治疗氧疗 FiO221+4*氧流量(L/min）机械通气治疗对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，应考虑应用肝素或低分子肝素抗凝治疗。注意维持水、电解质平衡。治疗伴随疾病等。40小

17、结小结 GOLD指南定义强调了炎症机制及急性加重 COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件 COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史 GOLD COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）（二）当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。中型粒细胞趋化因子细胞因子 (IL-8)炎性介质 (LTB

18、4)中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)教育药物 非药物 3、44减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011稳定期COPD治疗LTOT长期家庭氧疗（LTOT）指征PaO255mmHg，SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增多症LTOT(Long term oxygen therapy)方法鼻导管吸氧 1-2L/min；15h/day46旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案FE