肠内营养中应该考虑的几个问题(青岛2010828纽的)

1、1山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建肠内营养应该考虑肠内营养应该考虑的几个问题的几个问题1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、肠内营养液的选择、肠内营养液的选择Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.并非决定喂饲的指并非决定喂饲的指证，证，如果没有禁如果没有禁忌证应尽快给予忌证应尽快给予ENEN的时机的时机胃动力异胃动力异常常1-2d小肠动力小肠动力异常异常4-8h结肠动力结肠动力异常异常3-5d2006年年ESPEN肠内营养指南肠内营养指南: - -早期开始肠内营养早期开始肠内营养 (

2、 12to24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的总液体量的10%25% (约约500ml) 就可以保护肠道的功就可以保护肠道的功能能 (粘膜的完整性粘膜的完整性 and 肠道的通透性肠道的通透性 3,4)开始开始EN的时间比

3、营养物质的量更加重要的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少开始越早，应激反应越少早期早期EN刺激肠道免疫刺激肠道免疫保护淋巴组织保护淋巴组织 -全身免疫的全身免疫的50% 产生产生7080%的免疫球蛋白的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008-4.33(20%)7Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.-11.814(59%)100.0010

4、.0050.05早期营养支持与住院时间早期营养支持与住院时间13.313.315.415.4121212.512.5131313.513.5141414.514.5151515.515.53天以前3天以前4天以后4天以后Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间术后营养支持开始时间平均住院时间（天）平均住院时间（天）2.1天天P0.051、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、肠内营养液的选择、肠内营养液的选择如果患者如果患者，应首选口应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十服。口服的肠内

5、营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为分严格，因为有缓冲作用。有缓冲作用。口服每次口服每次1份份(200300m1)，610次次/d。EN途径的选择途径的选择EN途径的选择途径的选择经皮胃造口术经皮胃造口术EN途径的选择途径的选择无无鼻胃管鼻胃管有有鼻空肠管鼻空肠管或鼻十二或鼻十二指肠管指肠管经皮内镜下空肠置经皮内镜下空肠置管管(PEJ)、经皮内镜、经皮内镜下胃造口下胃造口(PEG)中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注

6、的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择q分别、逐渐增加速度、浓度和量分别、逐渐增加速度、浓度和量q速度不能过快速度不能过快(起始起始3040ml/h)q浓度不能过高浓度不能过高q一次量不能增加过大一次量不能增加过大(600800ml/d)q温度不能过低温度不能过低(37)EN输注的具体要求输注的具体要求43岁，女岁，女性，车祸性，车祸导致严重导致严重腹部外伤腹部外伤 病例报道病例报道u低血容量性及感染性休克低血容量性及感染性休克 主要诊断主要诊断u腹部外伤腹部外伤胃破裂及胃破裂及十二指肠破裂十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤uARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤u多处软组织搓裂伤多

7、处软组织搓裂伤腹膜后血肿腹膜后血肿uMODS主要治疗主要治疗胃、十二指肠及胰腺修补胃、十二指肠及胰腺修补左侧肾静脉结扎左侧肾静脉结扎纱布垫腹腔添塞压迫止血纱布垫腹腔添塞压迫止血抗炎、纠正休克、抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通气等及机械通气等术后术后11d再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放再次行腹腔手术，取出添塞纱布、放置空肠造瘘管置空肠造瘘管术后术后13d从造瘘管内输入营养液从造瘘管内输入营养液EN实施情况实施情况第第1天：天：温盐水温盐水200ml， 40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第2天：天：温盐水温盐水400ml，40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第3天：天：温开水温开水400m

8、l+安素安素40g，40ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入温开水温开水800ml+安素安素80g，60ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第5天：天：温开水温开水1500ml+安素安素150g，80ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第6天：患者腹泻，天：患者腹泻，EN减量，减量，温开水温开水800ml+安素安素80g，60ml/h造瘘管滴入，思泌达造瘘管滴入，思泌达2包包tid第第7天：腹泻减轻，天：腹泻减轻，治疗同第治疗同第6天天第第8天：天：治疗同第治疗同第6天天第第9天：腹泻消失，天：腹泻消失，温开水温开水1500ml+安素安素150g，80ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入第第10天：天：温开水温开水200

9、0+温盐水温盐水500ml+安素安素400g，125ml/h造瘘管滴入造瘘管滴入EN不足部分应用不足部分应用PN进行补充，直至完全过进行补充，直至完全过度到度到ENEN实施情况实施情况1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择能否经口进食能否经口进食能能经口进食经口进食(能摄入能摄入80%以上的营养以上的营养)否否胃肠有否功能胃肠有否功能有有EN消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是整蛋白配方整蛋白配方否否预消化配方预消化配方/单体制剂单体制剂EN制剂的选择制剂的选择特殊疾病配方特殊疾病配方便秘、腹泻便秘、腹泻

10、高血糖高血糖高血脂高血脂容量摄入受限容量摄入受限膳食纤维配方膳食纤维配方缓释淀粉配方缓释淀粉配方低脂配方低脂配方高热量配方高热量配方中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持指导意见危重患者营养支持指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 EN制剂类型制剂类型要素膳要素膳(elemental diet)游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃) )短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力u整蛋白制剂：整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)含膳食纤

11、维制剂：含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：高能量制剂：能全力、瑞先等能全力、瑞先等免疫增强制剂免疫增强制剂：茚沛等：茚沛等u匀浆制剂匀浆制剂( (匀浆膳匀浆膳) )特殊膳食特殊膳食(糖尿病饮食等糖尿病饮食等) 预消化配方预消化配方 要素膳、非要素膳特点要素膳、非要素膳特点氮源为氮源为100%游离氨基酸或二、三肽短肽类；游离氨基酸或二、三肽短肽类；脂肪含量较低。脂肪含量较低。l要素膳特点要素膳特点90%以上氮源为长肽链或整蛋白；以上氮源为长肽链或整蛋白；脂肪含量较高。脂肪含量较高。l非要素膳特点非要素膳特点富含谷氨酰胺；富含谷氨酰胺；蛋白质肠道转运机制蛋白质

12、肠道转运机制氨基酸氨基酸氨基酸载体氨基酸载体短肽载体短肽载体在吸收之前在吸收之前必需再消化必需再消化肠腔肠腔粘膜粘膜门静脉门静脉Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting, Oct 16 - 18, Denver, Colorado只有游离氨基酸只有游离氨基酸和和2、3肽肽可以直接可以直接被吸收利用。被吸收利用。4肽以上即要求患肽以上即要求患者有一定消化功能；者有一定消化功能；而肽链越长，对患而肽链越长，对患者消化功能要求越者消化功能要求越高。高。短肽制剂短肽制剂:2和和3肽肽要素膳制剂要素膳制剂: :游离氨基酸游离氨基酸4肽

13、之上肽之上制剂制剂短肽制剂较全蛋短肽制剂较全蛋白制剂白制剂不需要完不需要完整的消化道功能，整的消化道功能，较氨基酸制剂颗较氨基酸制剂颗粒较大，粒较大，对肠粘对肠粘膜有刺激作用，膜有刺激作用，可促进胃肠道功可促进胃肠道功能恢复。能恢复。短肽的吸收较氨基酸为多短肽的吸收较氨基酸为多 短肽与氨基酸的吸收速度短肽与氨基酸的吸收速度1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择主要包括以主要包括以下两类：下两类：l谷氨酰胺谷氨酰胺l膳食纤维膳食纤维特殊营养物质特殊营养物质谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫

14、细胞的主要的主要能源物质能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止防止细菌、内毒素移位；细菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能( (分泌和吸收分泌和吸收) )；促进氮平衡与蛋白质合成；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。调节免疫功能。机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以谷氨酰胺谷氨酰胺应激时谷氨酰胺的变化应激时谷氨酰胺的变化机体严重损害机体严重损害保护消化道保护消化道谷氨酰胺谷氨酰胺大量释放大量释放肌肉肌肉维持免疫功能维持免疫功能高分解代谢高分解代谢不能有效补充不能有效补充谷氨酰胺谷氨酰胺释放减少释放减少肠屏障损害，细肠屏障损害，

15、细菌、内毒素移位菌、内毒素移位免疫功能低下免疫功能低下肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降应激状态下应激状态下q谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗913g/dayq需补充谷氨酰胺约需补充谷氨酰胺约12g/day中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见u接受接受PN的重症患者的重症患者应应早期补充早期补充药理药理剂量的谷氨酰胺剂量的谷氨酰胺(A级级)；u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜

16、炎和外科胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率大手术后感染性并发症的发生率(B级级)。中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的提供肠道正常菌群生长所需的营养底物营养底物延缓延缓 胃排空胃排空增加增加 大便重量大便重量刺激刺激 肠肠 蠕蠕

17、动动减少大便平减少大便平均通过时间均通过时间 英英国：国：202035g/d35g/d 亚洲营养协会：亚洲营养协会：24g/d24g/d 美国：美国：101013g/(1000kcal.d)13g/(1000kcal.d)或或202035 g/d35 g/d 我国：我国：12.6g/(1000kcal.d)12.6g/(1000kcal.d)或或30.2g/d30.2g/d膳食纤维膳食纤维需要量需要量能全力能全力肠内营养乳剂肠内营养乳剂肠内营养合剂肠内营养合剂低聚果糖低聚果糖有有无无无无菊粉菊粉有有无无无无阿拉伯果胶阿拉伯果胶有有无无无无大豆多糖纤维大豆多糖纤维有有无或有无或有无无耐消化淀粉耐

18、消化淀粉有有无无无无纤维素纤维素有有无无无无能全力含六种膳食纤维能全力含六种膳食纤维每每500ml含膳食纤维含膳食纤维7.5g，其中，其中膳食纤维各占膳食纤维各占50%。 能全力特点能全力特点可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维-延迟碳水化合物的消化延迟碳水化合物的消化和吸收，和吸收，控制血糖水平。控制血糖水平。不可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维增加大便重量、促增加大便重量、促进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。1、EN开始的时间开始的时间2、EN途径的选择途径的选择3、EN输注的具体要求输注的具体要求4、EN制剂的选择制剂的选择1 1、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭严格

19、控制液体量，限制蛋白的输入；严格控制液体量，限制蛋白的输入；一般患者一般患者蛋白的摄入蛋白的摄入1g /(kg.d)；危重病患者危重病患者0.4g /(kg.d)；透析者透析者1.2mg/(kg.d)；氮与非蛋白热卡氮与非蛋白热卡=1:450700；超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。特殊情况下的特殊情况下的EN减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪的摄入；脂肪的摄入；2、肝功能衰竭、肝功能衰竭成人葡萄糖摄入量成人葡萄糖摄入量250g/d；成人脂肪摄入量成人脂肪摄入量20mmOl/L，适当减少糖的入适当减少糖的入量，增加脂肪的用量，并应用治疗剂量量，增加脂肪的用量，并应用治疗剂量胰岛素；胰岛素；高血糖的高血糖的治疗治疗治疗剂量的胰