AKI的诊断与治疗

1、急性肾损伤的诊断与治疗基于KDIGO指南等的学习是真的吗？KDIGO告诉我们 习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过率（GFR）的变化，真的可靠吗？CONTENTS肾脏的结构和生理功能急性肾损伤的流行病学AKI与其他器官的交互作用AKI的定义与诊断AKI的治疗肾脏的结构和生理功能皮质：皮质肾单位和近髓肾单位肾单位nephron肾小管肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段远曲小管集合管滤过重吸收70%的NaCL和水重吸收20%的NaCL和15%水重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌K肾脏的结构和生理功能 尿液的生成和排出，调节水电酸

2、碱平衡 合成和释放肾素，参与血压调节 合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血 1-羟化酶促进VitD3转化，调节血钙 糖异生 急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学2000年9月-2001年12月，23个国家的54家医院参与，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。AKI与其他器官的交互作用血流动力学改变神经-内分泌调节异常过度炎症反应氧化应激等AKI的诊断RIFLE标准（ADQI，2002）AKI的诊断AKIN标准（AKIN，2008）AKI的诊断KDIGO标准（2012）具备以下任何一项可诊断AKI（NG） 48h内Scr增加值26.5umol/L 已知或推测在过

3、去7d内Scr增加至基础值的1.5倍 尿量0.5ml/kg/h6h基础Scr可据MDRD公式推算AKI诊断与评估 KDIGO推荐意见 应当尽可能确定AKI的病因。（NG） 根据AKI的易感性和暴露情况进行AKI的风险分级。（1B） 根据易感性和暴露情况管理病人以减少AKI风险。（NG）AKI的诊断与评估 KDIGO推荐意见通过测定Scr和尿量，监测AKI病人，进行AKI严重程度分级。（NG）表1根据病因和分级进行AKI病人管理。（NG）AKI的分级管理策略KDIGO High Risk stage1 stage2 stage3尽可能停用肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性血流动力学监测监测血肌

4、酐和尿量避免高血糖考虑放射性造影剂的替代方法无创性诊断方法考虑有创性诊断方法调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU避免锁骨下V置管 88.4 （140-年龄）体重（kg）Ccr= 0.85（女性） 72血肌酐（mol/L）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 如果没有低血容量性休克，建议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和AKI患者的扩容治疗初始选择。（2B）RCTs中不同液体种类对肾脏影响汇总HES组发生组发生ARF和需要和需要进行进行RRT的比例增加的比例增加CRYSTMAS 196 （2012） 6S 804 HES组组90天死亡率增加天死亡率增加进行进行R

5、RT的比例增加的比例增加CHEST 7000 HES组发生组发生ARF和需要和需要（2012） 进行进行RRT的比例增加的比例增加AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 对围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用血流动力学和氧合参数的方案化管理，防止AKI或AKI恶化。（2C） 早期目标导向治疗（6h-EGDT） CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SvO2或ScvO2分别65%或70%AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 血糖控制与营养支持 对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C） AKI的任何阶段，建议总热卡摄入达

6、到20-30kcal/kg/d。（2C） 不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗。（2C）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 AKI的蛋白质补充（2D） 无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。 使用RRT者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。 使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超过1.7g/kg/d。 优先选择肠道营养支持。（2C）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 药物应用 推荐不适用利尿剂预防AKI（1B） 建议不使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量负荷过多（2C） 建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A） 建议不使用心房利钠肽预防（2C

7、）或治疗（2B）AKI 建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小的药物选择（2A） Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury.Anaesthesia 2010;65:283-293利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见 AKI肾脏替代时机 出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始RRT。（NG） 做出开始RRT的决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据Bun和Scr水平。（NG） 终止RRT的标准 不再需要RRT

8、时（肾功能恢复至满足病人需要，或RRT不再符合治疗需要）（NG） 建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（2B）AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见 血液净化导管放置优先次序 右侧颈内V股V左侧颈内V锁骨下V（优势肢体侧优先）（NG） 治疗模式 血流动力学不稳定者，建议使用CRRT而非标准的间断RRT。（2B） 对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫性脑水肿的其他疾患的AKI患者，建议使用CRRT而非间断RRT。（2B）重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。 （ICU血液净化指南，B）右侧颈内V置管再循环率最低，但应根据患者具体情况决定置管部位。（200

9、9英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见，C）AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见 缓冲液选择 AKI患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。 治疗剂量 每次开始RRT前应确定RRT剂量（NG） 采用间断或延长RRT时，推荐KT/V达到3.9/周。（1A） 进行CRRT时，推荐流出液达到20-25ml/kg/h。（1A ）总 结问题与展望Scr、尿量并非诊断和监测AKI的理想指标，期待敏感性好、特异性高的Biomarker出现！NGAL、IL-18、KIM-1、 Cystacin C等是否能期待切实保护和改善肾

10、脏功能的药物出现？所谓“早期”肾脏替代治疗时机的 准确把握？AKI中肾脏“工作”与“休息”的平衡点掌控！TNANK YOU FOR YOUR ATTENTION AKI的诊断与评估KDIGO分级标准（NG）是真的吗？KDIGO告诉我们 习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过率（GFR）的变化，真的可靠吗？急性肾损伤的流行病学2000年9月-2001年12月，23个国家的54家医院参与，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 血糖控制与营养支持 对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C） AKI的任何阶段，建议总热卡摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C） 不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗。（2C）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见 AKI的蛋白质补充（2D） 无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。 使用RRT者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。 使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超过1.7g/kg/d。 优先选择肠道营养支持。（2C）AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见 血液净化导管放置优先次序 右侧颈内V股V左侧颈内V锁骨下V（优势肢体侧优先）（NG） 治疗模式 血流动力学不稳定者，建议使用C