ACS的诊断和治疗31346PPT学习教案

1、会计学1ACS的诊断和治疗的诊断和治疗31346多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死（2007 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国）第1页/共54页第2页/共54页第3页/共54页贫血，代谢或内分泌紊乱（eg：甲亢），发热，炎症，感染等n下列因素使诊断为冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠状动脉的动脉粥样硬化，糖尿病，肾功能不全，陈旧性的心肌梗死，PCI，CABG(2007 ESC guidline）第4页/共54页n冠心病本身没有特异的体征n查体是为了排除其他疾病n心血管：主动脉夹层，心包炎，瓣膜疾病，肺动脉栓塞n非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC

2、 guidline） 第5页/共54页第6页/共54页第7页/共54页第8页/共54页第9页/共54页第10页/共54页第11页/共54页第12页/共54页第13页/共54页第14页/共54页第15页/共54页99%上限切割值(cut off)为。第16页/共54页n第17页/共54页n冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病n非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫性炎症n过度的耐力运动（马拉松过度训练）n终末期肾病透析、肾衰第18页/共54页第19页/共54页第20页/共54页第21页/共54页n不推荐ACS患者强化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理

3、意见书 AHA 2008）第22页/共54页第23页/共54页第24页/共54页、素，可预防再梗和并发症，但不降低病死率。n尤其对75岁以上不建议三联抗血小板。第25页/共54页（抗血小板治疗和消化道出血专家共识 2008 ACCF;ACG;AHA）第26页/共54页、普通肝素（溶栓后12h)n每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症n一般持续用药48h，最长8d。延长使用会增加HIT的风险。第27页/共54页第28页/共54页者首选磺达肝癸钠第29页/共54页第30页/共54页向非耐药剂型的口服药过渡n同时尽可能加用改善预后的受体阻滞剂和ACEI/ARBn当血压下降限制上述药品使用时首

4、选停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的应用专家共识2009）第31页/共54页(2007 ESC guidline）第32页/共54页n不推荐二氢吡啶类CCB除非联合使用了受体阻滞剂n慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平第33页/共54页他汀 10mg qn n监测肝功能(NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007）第34页/共54页nARB(NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007）第35页/共54页第36页/共54页从症状发作从症状发作开始的时间开始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间STEMI的的危险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性第37页/共54页最好选择

5、溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现 ( 90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验例的经验 团队经验团队经验 36例直接例直接PCI/年年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确第38页/共54页STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条

6、件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据第39页/共54页学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。n低危患者不推荐常规PCI（中国PCI指南 2009）第40页/共54页障碍，血流动力学不稳定或严重心律失常n发病大于12小时，没有症状，血流动力学稳定，心电稳定的患者不推荐（中国PCI指南 2009）第41页/共54页（急性急性STEMISTEMI中国专家共识中国专家共识 2008 2008）第42页/共5

7、4页包括目前血压控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg（急性（急性STEMI中国专家共识中国专家共识 2008）第43页/共54页n期恶性肿瘤；恶病质；严重的肝肾功能异常（急性（急性STEMI中国专家共识中国专家共识 2008）第44页/共54页（急性（急性STEMI中国专家共识中国专家共识 2008）第45页/共54页（急性（急性STEMI中国专家共识中国专家共识 2008）第46页/共54页（急性STEMI中国专家共识 2008）第47页/共54页（急性STEMI中国专家共识 2008）第48页/共54页n、加血容量n同时控制血压、血糖，使用甘露醇、气管插管、高通气降颅压，考虑外科抽吸血肿（急性STEMI中国专家共识 2008）第49页/共54页（急性STEMI中国专家共识