心衰药物治疗

1、 心力衰竭的药物治疗 北京大学人民医院 三大最新心衰指南欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)(2001(ESC)(2001年年9 9月月European European Heart Journal)Heart Journal)美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACCACC）/ /美国心脏学会美国心脏学会（AHAAHA）（）（20012001年年1212月月 JACCJACC）中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会/ /中华心血管病中华心血管病杂志编辑委员会（杂志编辑委员会（20022002年年1 1月中华心血管病月中华心血管病杂志）杂志）三种药物避免使用 1. 1. 抗心律失常药物

2、: : 具有明显心脏抑制作用和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮对于存活率没有不良影响。 2. 2. 钙拮抗剂: : 可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。 3. 非甾体抗炎药: 可以导致钠储留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加其毒性。b利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为：b与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退b在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体渚留的药物。b合理使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基

3、础。b但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。b无降低死亡率的临床证据b所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。bNYHANYHA级患者一般不需应用利尿剂。b利尿剂一般应和ACEACE抑制剂和 阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。b心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。b每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标b利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。b利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEACE抑制剂的疗效，和增加阻滞剂治疗的危险。b剂量过大引起血容量减少，可增加ACEACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACEACE

4、抑制剂和AA受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。b肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；b肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。b非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂b克服方法：b静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1-5mg/1-5mg/小时）。b二种或二种以上利尿剂联合使用。b应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）。b利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。b心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。b每隔5-75-7天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。此后，每隔3-63-6个月检测一

5、次。b缺钠性低钠血症：大量利尿后，尿少而比重高。应予补充钠盐。b稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。b所有左心室收缩功能不全（LVEFLVEF40%40%）患者，除非有禁忌症或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全NYHANYHA级患者亦应使用。b适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。b症状改善往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改善不显著，ACEACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ACEACE抑制

6、剂治疗早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用。bACEACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACEACE抑制剂。b以下情况须慎用：b双侧肾动脉狭窄；b血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；b高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；b低血压（收缩压90mmHg90mmHg），低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。常用的ACE抑制剂b卡托普利 6.25mg tid 256.25mg tid 2550mg tid50mg tidb依那普利 2.5mg q.d 10mg bid2

7、.5mg q.d 10mg bidb培哚普利 2mg q.d 4mg q.d2mg q.d 4mg q.db雷米普利 1.251.252.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.55mg bid5mg bidb苯那普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 510mg bid10mg bidb福辛普利 10mg q.d 2010mg q.d 2040mg q.d40mg q.db西拉普利 0.5mg q.d 10.5mg q.d 12.5mg q.d2.5mg q.db赖诺普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 520mg q.d20mg q.db b ( (参考欧洲心脏病学

8、会心衰指南) )NYHANYHA、级患者，LVEFLVEF35-40%35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受。NYHANYHA级心衰患者，需待病情稳定（4 4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定） 应在ACEACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用应告知病人：症状改善常在治疗2-32-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 近期不再需要使用静脉正性肌力药物。阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率6060次/ /分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用b轻度至中

9、度心力衰竭病人使用螺内酯的疗效不清cAMPcAMP正性肌力药的静脉应用b b由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。b对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。b推荐剂量：多巴酚丁胺2 25ug5ugkgkg-1-1minmin-1-1；米力农：50ug/kg50ug/kg负荷量，继以0.3750.3750.75ug0.75ugkgkg-1-1minmin-1-1。确确定定慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭的的诊诊断断（左左室室心心腔腔增增大大，L LV VE EF F4 40 0% %）去去除除或或缓缓解解基基本本病病因因和和诱诱因因（瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病对对手手术术治治疗疗作作出出评评定定）（冠冠心心病病心心绞绞痛痛或或有有存存活活心心肌肌对对血血运运重重建建作作出出评评定定）判判断断液液体体潴潴留留情情况况 有有液液体体潴潴留留的的症症状状和和体体征征 无无液液体体潴潴留留的的症症状状和和体体征征 利利尿尿剂剂ACE抑抑制制