心内科小讲座月

1、药学讲座药学讲座主要内容主要内容01临床药师工作内容临床药师工作内容02抗菌药物相关知识抗菌药物相关知识03心血管药物副作用及处置对策心血管药物副作用及处置对策3专科用药专科用药特殊人群用特殊人群用药药激素激素药师关注内容临床药学目标参与和服务临床治疗团队用药学专业知识努力保障临床安全用药5病区具体工作对在院患者问诊采集用药史和用药教育3 1参与临床查房、医护用药咨询、ADRADR3 2参与病例讨论，病程记录体现3 3出院患者用药指导3 4主要内容01临床药师工作内容临床药师工作内容02抗菌药物相关知识抗菌药物相关知识03心血管药物副作用及处置对策心血管药物副作用及处置对策7临床微生物标本检测

2、和细菌耐药监测临床微生物标本检测和细菌耐药监测 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 使用抗菌药物微生物送检率不低于30% 1、无菌体液细菌涂片2、合格标本细菌培养3、肺炎链球菌尿抗原4、军团菌抗原 抗体检验5、真菌涂片及培养6、G实验或GM实验7、PCT（血清降钙素原）临床微生物标本检测和细菌耐药监测 9 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级与医师处方权限非限制使用类限制使用类特殊使用类执业医师执业医师（住院医师）（住院医师）主治医师主治医师副主任医副

3、主任医师以上师以上10抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，同意后，由具有相应处方权医师开具处方。由具有相应处方权医师开具处方。 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于方量应当限于1 1 天用量天用量11抗菌药物分级目录抗菌药物分级目录“特殊使用特殊使用”类抗菌药物类抗菌药物: : 第四代头

4、孢菌素：第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利利 碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、美罗西司他丁、美罗培南、帕尼培南培南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸替考拉宁、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸 抗真菌药物：抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），

5、两性霉素两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。12 1、青霉素类的抗菌谱不产酶不产酶G+G+菌菌产酶葡萄产酶葡萄 球菌球菌球球菌菌大肠、流大肠、流 感感、沙、痢、沙、痢铜绿、铜绿、沙雷菌沙雷菌青霉青霉素素G G+-耐酶青耐酶青霉素霉素+-氨苄青氨苄青霉素霉素+-+-哌拉哌拉+-+132 2、头孢菌素类、头孢菌素类 一代：对青霉素酶稳定，但被一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用内酰胺酶水解，主要用于敏感于敏感G G+ +/G/G- -菌菌 二代：对二代：对内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，铜绿耐药铜绿耐药 三代：对三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSAMRSA、

6、肠球、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对四代：对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶酶稳定，对细菌细稳定，对细菌细胞膜穿透力增强胞膜穿透力增强14GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射 头孢硫咪 +耐高 单低 不透过 血-脑脊液屏障 第一代头孢1515 第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向1616肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他

7、噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，(新生儿、早产儿不宜使用）入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 第三代头孢17171、广谱，四代，对铜绿有效2、对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透3、对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用4、T1/2b 2h，蛋白结合率5%5、每日24g，分2次6、主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染 第四代头孢 头孢吡肟1818革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代19第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢

8、菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+20 3、其他- -内酰胺类 头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 - -内酰胺类+ +酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药2121n抗葡萄

9、球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南帕尼培南亚胺培南亚胺培南 美罗培美罗培南南n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南亚胺培亚胺培南南 n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培帕尼培南南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培帕尼培南南22b 内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度入入CSFCSF稳定性稳定性诱导酶的产生诱导酶的产生他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+23234 4、氨基糖甙类、氨基糖甙类 水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗

10、菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时 不良反应：耳不良反应：耳/ /肾毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强24246、大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2525新氟喹诺酮类药

11、物品种品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星、 吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出： 抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 2626 莫西沙星特点 肺组织浓度 MPC 非典型病原体 厌氧菌 DDD Drug interaction 双重作用机制2727 9、糖肽类抗生素 对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球

12、菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古、去甲万古、替考拉宁2828 O N C 3 H F O H C N O O N 恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3-氟苯-4-吗啉 10、恶唑烷酮类抗菌药、恶唑烷酮类抗菌药 是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药 独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌 被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望2929 利奈唑胺 利奈唑胺抑

13、制蛋白质合成，与50S50S亚基的23S23S亚基结合而阻止70S70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。 因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。 夫西地酸（褐霉素类）30主要内主要内容容010203临床药师工作内容临床药师工作内容抗菌药物相关知识抗菌药物相关知识心血管药物副作用及处置对策心血管药物副作用及处置对策治治疗疗不不良良反反应应药品是一把双刃剑不良反应的现状 据WHOWHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADRADR）发生率 ，其中 发生严重ADRADR。 我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADRA

14、DR发生率 , ,每年约有 住院病人发生ADRADR，其中严重的ADRADR可达 件，约有 人死于ADRADR。1020%51030%2550万万20万万关注用药安全 临床药师的思考 患者临床症状的变化是否与药物的不良反应相关？ 发生不良反应后如何处置？ 怎样避免药物不良反应的发生？ 针对可能不良反应临床药师能提供哪些药学服务？34关注抗菌药物与食物的相互作用v 服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收。v 服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。老年患者用药教育老年患者用药教育

15、不要滥用补药 滥用补药或补药使用不当，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙龈出血； 服用人参发生胸闷、腹胀、厌食； 服用含激素的补药出现内分泌功能失调。因此，确实需要进补时，应在医生指导下，缺什么补什么，不能乱补。老年患者用药教育不要常服泻药 老年人由于消化器官的功能衰退，活动量减少，肠蠕动减慢，容易发生便秘，如果常用泻药排便，容易导致结肠痉挛，同时还会影响食物中维生素和钙的吸收，易发生维生素缺乏症和骨质疏松症等。 老年人应多食些含纤维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动，预防便秘。番泻叶心血管药物副作用及处置对策一.利尿剂二.受体阻滞剂三.钙离子拮抗剂四.ACEI/ARB五.硝酸酯类药六.

16、抗血小板/抗凝药心血管系统药物：38利尿剂的不良反应及处置对策补充电解质（口服缓释钾）补充电解质（口服缓释钾）与保钾利尿剂或与保钾利尿剂或ACEIACEI合用合用常见老年人、血容量不足、同时应用扩常见老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂时血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂时定期测定血尿酸水平定期测定血尿酸水平必要时加用降尿酸药物如别嘌醇必要时加用降尿酸药物如别嘌醇1.电解质紊乱电解质紊乱2.体位性低血压体位性低血压3.血尿酸升高减少用药剂量减少用药剂量不能减量者，适当减轻体重、增加活动量不能减量者，适当减轻体重、增加活动量必要时加用调脂药物治疗必要时加用调脂药物治疗减少

17、利尿剂或其他扩血管药量减少利尿剂或其他扩血管药量适当扩容适当扩容 4.糖耐量减低5.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱6.氮质血症氮质血症利利尿尿剂剂39受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂受体阻滞剂1受体阻滞受体阻滞内在拟交内在拟交感活性感活性心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞心力衰竭加重心力衰竭加重掩盖低血糖（心悸）症状掩盖低血糖（心悸）症状支气管痉挛支气管痉挛加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病脂质代谢异常脂质代谢异常抑郁抑郁乏力乏力多梦、睡眠不安多梦、睡眠不安2受体阻滞受体阻滞40受体阻滞剂的不良反应及解决策略 心动过缓、传导阻滞权衡利弊 受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，用药后患者在

18、白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想治疗目标解决策略 如果不存在RR长间歇（指大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药 如果用药后出现明显的窦房阻滞、窦性停搏、度或度以上的房室传导阻滞，考虑停用或减量41受体阻滞剂的不良反应及解决策略 掩盖低血糖（心悸）症状 临床研究表明： 糖尿病患者应用受体阻滞剂治疗冠心病和心力衰竭可显著改善预后，且在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种不良反应所引起的后果 42钙离子拮抗剂的不良反应及处置对策与与 受体阻滞剂合用减慢心受体阻滞剂合用减慢心律律使用利尿药消水肿使用利尿药消水肿使用缓泻药物使用缓泻药物必要时更换

19、药物必要时更换药物发生率低发生率低出现后立即停药出现后立即停药心动过速心动过速头痛、颜面潮红、多尿头痛、颜面潮红、多尿胫前、踝部水肿胫前、踝部水肿肠道平滑肌收缩减慢肠道平滑肌收缩减慢便秘便秘过敏过敏皮疹皮疹扩血管作用扩血管作用影响钙离子转运影响钙离子转运其他其他43钙离子拮抗剂与其他药物合用时的不良反应与其它降血压药物合用时发生，常见老年患者与其它降血压药物合用时发生，常见老年患者嘱患者用药后变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量嘱患者用药后变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量常在与常在与受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障

20、碍时发生出现应停药或减量出现应停药或减量多见于非二氢吡啶类多见于非二氢吡啶类心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂1.体位性低血压体位性低血压2.心动过缓或传导阻滞3.抑制心肌收缩力，加重心衰抑制心肌收缩力，加重心衰44ACEI/ARBACEI/ARB类的不良反应及处置对策咳嗽咳嗽(ACEI)高钾血症高钾血症首剂低血首剂低血压压肝功异常、肝功异常、味觉和胃味觉和胃肠功能紊肠功能紊乱乱皮疹、血皮疹、血管神经性管神经性水肿水肿减量、给减量、给予镇咳药予镇咳药更换更换ARB慎重补钾、慎重补钾、监测血钾、监测血钾、必要时充必要时充分利尿分利尿合用保钾合用保钾利尿剂或利尿剂

21、或口服补钾口服补钾 小剂量起小剂量起始、减少始、减少其他合并其他合并用药（利用药（利尿剂）尿剂）换药或停换药或停药药立即停药立即停药肾功减退、肾功减退、蛋白尿蛋白尿小剂量起小剂量起始、监测始、监测血肌酐血肌酐45ACEI/ARB类不良反应的对策 肾功减退、蛋白尿对策： 用药后血肌酐升高超过基础状态的50%，应考虑停药 在血肌酐水平大于265mol/L，应避免使用ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加用的血肌酐水平，一旦能够顺利加用ACEIACEI，可以显著延缓肾，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。功

22、能的进一步恶化。ACEIACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。以减少或消失。ACEIACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。 46用药早期发生，用药早期发生，坚持用药症状可坚持用药症状可以减轻并逐渐消以减轻并逐渐消失。减少给药剂失。减少给药剂量直至症状减轻量直至症状减轻或消失，再逐渐或消失，再逐渐增加至推荐剂量增加至推荐剂量小剂量起始，小剂量

23、起始，逐渐增量逐渐增量减少合并用药减少合并用药 （利尿剂、扩（利尿剂、扩血管药）血管药）合用合用受体阻受体阻滞剂滞剂硝酸酯类药的不良反应及处置对策体位体位低血压低血压头痛头痛潮红潮红心动心动过速过速47硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯的快速耐药问题的快速耐药问题硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血。此类硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血。此类药物长期应用出现的耐药现象应引起关注，确切的发药物长期应用出现的耐药现象应引起关注，确切的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放NONO过过程中使体内巯基过度消耗有关。程中使体内巯基过度消耗有关。间歇给药法

24、间歇给药法可防止耐药可防止耐药, ,其间歇期取决于药物的半衰期其间歇期取决于药物的半衰期, ,保证每日有一定的无硝酸酯期保证每日有一定的无硝酸酯期: :硝酸甘油需大硝酸甘油需大于于8 81212小时；消心痛需大于小时；消心痛需大于12121414小时。小时。偏心给药法偏心给药法联合用药联合用药在长期使用硝酸酯时，由于细胞内巯基氧化，会导在长期使用硝酸酯时，由于细胞内巯基氧化，会导致硝酸酯类药物效果的减弱，供给巯基可改变上述致硝酸酯类药物效果的减弱，供给巯基可改变上述状态硝酸酯联合其他状态硝酸酯联合其他ACEI在在7 7：0000、1212：0000、1717：0000或或8 8：0000、1515：0000时给药，可避免产生耐药。时给药，可避免产生耐药。解决方法解决方法48抗血小板药/ /抗凝药的不良反应及处置对策 轻度轻度：皮肤穿刺部位的淤斑、：皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿皮肤紫癜、牙龈出血、血尿中度中度：消化道大出血、大咯血、肌肉：消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降深部出血，出现血色素的明显下降重度：心包积血、颅内出血而危及生命49上消化道出血： 一旦发生须立即停药，必要时进行纤维胃镜检查，以明确出血的部位和病变的性质。 对发生出血的患者，推荐使用局部的止血措