急性肾损伤定义诊断及防治进展ppt课件

1、急性肾损伤定义、诊断急性肾损伤定义、诊断及防治进展及防治进展1命名 在在急性肾损伤网络（急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，）的定义中，“急性肾损急性肾损伤伤”（acute kidney injury，AKI）取代了）取代了传统常用的传统常用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。2 Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；接受；injury与与failure相比，更好的反应了相比，更好

2、的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。并不一定达到肾衰竭的地步。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，上的细节似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。指出，精确的命名是准确定义的第一步。3定义及诊断 并没有统一的标准：并没有统一的标准：30 多种；多种； 其中最被广泛接受的是其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用研究使用的定义：当基线血肌酐的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，肌时，肌酐上升酐上升0.5mg/dl，

3、代表了，代表了新发的新发的AKI/ARF；当基线血肌酐当基线血肌酐1.5mg/dl但但5.0mg/dl 时，时，肌酐上升肌酐上升1.0mg/dl，代表了，代表了慢性肾脏病基慢性肾脏病基础上的础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。）。4 2002 年，年，ADQI 第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分级诊断标准，将分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（分为三个级别：危险（Risk）、）、损伤（损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和）和2 个预个预后级别：肾功能丧失（后级

4、别：肾功能丧失（Loss），终末期肾），终末期肾病（病（End stage renal disease，ESRD）。）。RIFLE 标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表标准之一。具体分级诊断标准见表1。56 2004 年，来自年，来自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员）的专家成员在意大利在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网召集会议成立急性肾损伤网络（络（AKIN）。）。2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在特丹举行了第一次会议，会议在R

5、IFLE 基基础上对础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。的诊断及分级标准进行了修订。7 AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时小时。并将。并将AKI 分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标标准的准的Risk

6、、Injury和和Failure，具体分级诊断，具体分级诊断标准见表标准见表2。89AKI 分期与分期与RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：1. 去掉了去掉了L 和和E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2. 去掉了去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映反映GFR 变化；变化；3. Scr 绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可）可作为作为AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。1

7、0新的诊断标记物 血肌酐血肌酐和和尿量尿量是目前是目前唯一唯一可靠的检测指标，可靠的检测指标，这两个指标也是目前这两个指标也是目前AKI分期的依据。但分期的依据。但是，血肌酐是，血肌酐并非并非一个敏感的指标，而且从一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。药物等非肾性因素影响。11 目前有很多关于目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研早期诊断标记物的研究。主要有究。主要有Cyst

8、atin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠目前最可靠的诊断指标。的诊断指标。12 此外，针对急性肾小球疾病引起此外，针对急性肾小球疾病引起AKI、急、急性间质性肾炎（特别是药物引起的性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的）的生物标志物，

9、目前国际上尚缺乏相关的研生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究。究。13预防和治疗 一级预防：一级预防：是指原有或无慢性肾脏病是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低的证据时，降低AKI发生率的临床措施。发生率的临床措施。ADQI 2004 年在意大利年在意大利Vicenza 举行第四次举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：如下：14 （1）尽可能避免使用肾毒性药物；）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防的肾

10、毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；15 （3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（）的发生率（I、B 级），等张碳酸级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但级），但口服效果差（口服效果差（C 级）；级）；16 （4）危重病人预防）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液时，胶体溶液并不优于晶体溶

11、液（并不优于晶体溶液（A级）；级）； （5）及时有效的）及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKI发生率。发生率。17 二级预防：二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。然结果，也是我们临床常规说的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：临床建议和指南如下：18 （1）必须避免低血压（）必须避免低血压（SAP80mmHg

12、），），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；脓毒症休克）首选去甲肾上腺素； （2）选择性改变肾血流量的药物，目前未）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。等。19 肾替代治疗（肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是严重）是严重AKI的主要治疗措施，的主要治疗措施，方法方法主要模仿已成形的终末期肾病（主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的的RRT。但。但AKI患者血流动力学更不稳定，患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的需要更多