老年人生活自理能力评估表

1、湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估？复检评估？持续评估？?城镇“三无”老人？低保家庭老人?低保边缘家庭老人？城镇“三老”优抚对象?其他老人评估 结论： 正常？自理？ 半自理？ 不能自理？湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚民族文化程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及以上出生年 月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路 号 室居住地址街道（镇）居（村）委会路 号 室月综合收入（ 元 ）联系电话（或 监护人电话）子女

2、情况姓名称谓工作单位月综合 收入（元）联系电话、目前生活状况经济状况口退休金口遗属补助口子女补贴口亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住 口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：口子女 口配偶 口亲友 其他： 既往病史过敏的食物 或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级 评估书贾正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 进 食使用餐具将 饭菜送入口独AL元成需要将食需要协助将 食物切碎、完全需要喂 食完成正常0分？腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤物送至床

3、边完成搅碎后完成轻度依赖 中度依赖 重度依赖1分？3分？5分？ 个 人 卫 生修饰、洗澡 等独AL元成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分？1分？3分？5分？穿脱衣服独AL元成送至床边，在部分协助在完全协助正常0分？ 穿 衣在指导下 自行穿脱下完成下完成轻度依赖中度依赖1分？3分？重度依赖5分？ 如如厕、小便、 大便等独AL元成能表达排 便息愿,在经常失禁，在 协助下在床完全失禁， 在床上排便正常0分？厕 及搀扶下如 厕边排便轻度依赖中度依赖3分？6分？排 泄重度依赖10分？(5) 移 动站

4、立、转移、行走、上下独AL元成借助较小 外力或助在搀扶下完 成站立、转卧床不起，床上运动在正常0分？楼梯等行器完成移、行走，不 能上下楼梯协助下进行轻度依赖中度依赖3分？6分？重度依赖10分？判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分 生活自理能力正常1.评分总和2.判断等级正常 ？6 - 15分生活自理能力轻度依赖轻度依束?16 - 26分生活自理能力中度依赖中度依束?重度依束?27分或以上生活自理能力重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力(主要参数)”程度等级 评估事前if、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分 近 期、-t回想近期发生 的事情对近期发 生的事情 记忆清晰

5、对近期发 生的事情 记忆模糊对近期发生 的事情遗忘， 在提示下能 记起部分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常 0分？轻度缺失 3分？ 中度缺失 6分？重度缺失10分？一忆(2) 程 序 记 忆完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等正确完成在提不下 能正确完 成在反复提水 下能正确完 成反复提示 也不能完 成正常 0分？轻度缺失 3分？ 中度缺失 6分？重度缺失10分？1现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力向力 正常在提不下， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等在反复提水 下，能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等经提示也 不能正确 说出人

6、物、 地点、时 间、空间等正常 0分？轻度缺失3分？中度缺失6分？重度缺失10分？由判断能力/V对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断能止碉作 出判断在提不卜 基本能作 出判断在反复提水 下能作出判 断，表现为判 断迟缓、不决判断错误正常 0分？轻度缺失3分？中度缺失6分？重度缺失10分？判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常8 -15分认知能力轻度缺失16 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 ？ 轻度缺失 ？ 中度缺失 ？ 重度缺失 ？3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）、程度等级 评估而资、.

7、一.正常轻度异常中度异常重度异常判断评分对客观事物 的主观态度血情绪欠稳定，无诱因，T背绪 变化较大喜怒无常 或毫无反正常0分？(1) 情 绪但尚能被人体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解稳定理解应轻度异常2分？中度异常6分？重度异常10分？(2) 行 为动作行为表 现后台异常也偶尔有异常 行为，但不影经常有异常行 为，影响正常行为异常， 需要完全正常0分？正常响正常生活， 不需要协助 调适或监护生活，需人 定监护监护轻度异常2分？中度异常6分？重度异常10分？ 沟 通 表 达 能 力在交流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提示下能听 懂或进行简 单表达反提小才能 部分听懂或简 单表达

8、交流困难， 不能理解 和表达正常0分？轻度异常1分？中度异常3分？重度异常5分？判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 -14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 ？轻度异常 ？ 中度异常 ？ 重度异常 ？3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）视觉能力正常1.评分总和程度等级 评估事前、正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分后台视力障在止常在止常环境矫正后的视视觉功能丧正常 0分？碍,能否安环境卜卜需要协助，力仍低下，生失，生活需要视全照顾自己能安全才能安全照活需要部分完全照顾轻度障碍3分？

9、力照顾自顾自己照顾中度障碍 6分？己重度障碍10分？判断评分参考值参数项目四评估结论3分视觉能力轻度障碍6分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍2.判断等级正常 ？轻度障碍？中度障碍 ？重度障碍？3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常？ 0分轻度依赖？ 6分中度依赖？ 18分重度依赖？ 30分正常 ？ 0分轻度缺失？3分中度缺失 ？ 9分重度缺失 ？15分正常？ 0分轻度异常？ 1分中度异常？ 3分重度异常？ 5分正常？ 0分轻度障碍？ 1分中度障碍？ 6分重度障碍？50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常 ？自理 ？半自