如何做好临床教学实施活动(2014)

1、 2012014 4年临床教学培训年临床教学培训 如何做好临床教学实施活动如何做好临床教学实施活动 科教科科教科 朱东铭朱东铭 培养学生从事临床医疗工作的实际培养学生从事临床医疗工作的实际能力，主要是能力，主要是发现问题、提出问题发现问题、提出问题和解决问题和解决问题的能力，包括形成的能力，包括形成科学科学的逻辑思维的逻辑思维，具备，具备临床操作技能临床操作技能和和与患者沟通与患者沟通的能力的能力。临床教学的总目标临床教学的总目标 教学实施是临床教学中一个十教学实施是临床教学中一个十分重要的部分，主要包括分重要的部分，主要包括教学查房教学查房、操作指导、修改医疗文件、病例、操作指导、修改医疗文

2、件、病例讨论、集体备课和理论授课讨论、集体备课和理论授课等环节等环节、教学查房、教学查房 在临床查房中进行教学，在教在临床查房中进行教学，在教学过程中解决具体病人的临床问题学过程中解决具体病人的临床问题，它不同于床边病例示教和诊断学，它不同于床边病例示教和诊断学的临床实习的临床实习如何掌握七点内容做好教学查房？如何掌握七点内容做好教学查房？ 1、教学准备教学准备： 按大纲定教学目标按大纲定教学目标, ,选择病例选择病例 熟悉病情，收集相关知识的资料熟悉病情，收集相关知识的资料 提前提前1-21-2天通知应参加教学查房的人员天通知应参加教学查房的人员 通知病人并做好解释工作通知病人并做好解释工作

3、 物品准备：血压计、手电筒、物品准备：血压计、手电筒、 叩诊锤、叩诊锤、软尺、棉签、各专科检查用具等软尺、棉签、各专科检查用具等 病历夹：各种病历资料、化验、影像资料病历夹：各种病历资料、化验、影像资料 2 2、教学目标教学目标： 必需结合病人当前的情况，选必需结合病人当前的情况，选择择最需要解决的临床问题最需要解决的临床问题(诊断或治诊断或治疗疗)为目标，为目标，通过查房传授给学生相通过查房传授给学生相应的临床知识与技能。不要面面俱应的临床知识与技能。不要面面俱到到,不要变成在病房讲小课。不要变成在病房讲小课。3、查体示范查体示范： 在学生简要汇报病情后，要求在学生简要汇报病情后，要求学生学

4、生结合病人具体情况结合病人具体情况作重点体格检作重点体格检查，并将体查的发现与建立诊断、观查，并将体查的发现与建立诊断、观察病情和评估疗效等结合起来，不要察病情和评估疗效等结合起来，不要当成诊断学实习。教师起指导作用。当成诊断学实习。教师起指导作用。4、临床分析临床分析： 注意是注意是分析病人分析病人，不是，不是分析疾病分析疾病 必需密切结合病人，深入讨论其诊必需密切结合病人，深入讨论其诊疗问题。示范科学的临床思维方式与过疗问题。示范科学的临床思维方式与过程，提出程，提出具体的处理意见具体的处理意见并形成并形成医嘱医嘱，解决实际问题，而不是脱离病人空谈原解决实际问题，而不是脱离病人空谈原则。通

5、过有序的分析，使学生学习如何则。通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法发现问题，提出问题和解决问题的方法 临床分析不只是让学生知道临床分析不只是让学生知道病人的诊断或治疗方案是什么，病人的诊断或治疗方案是什么，更重要的是使学生掌握更重要的是使学生掌握如何建立如何建立诊断和选择治疗的方法与过程，诊断和选择治疗的方法与过程，从具体病人提升到理性认识从具体病人提升到理性认识5、启发教学启发教学： 调动学生的主动参与，活跃教学气调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。对一些重点和难点氛，增强教学效果。对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，采用提出问题的形式

6、引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。提问与使学生有更鲜明和深刻的印象。提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发确把握，本身就是很好的启发6、归纳总结归纳总结： 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作 呼应教学目标，概括本次查房要求学生呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容掌握的内容 点评学生在查房中的表现，提出改进的点评学生在查房中的表现，提出改进的意见意见 根据需要，提出问题和布置下一次查房根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作

7、好准备内容，要求学生作好准备7、为人师表为人师表： 老师通过自身的仪表，语言和老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通与病人沟通的艺术，渗透对学生的的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德格和崇高医德如何与患者沟通：如何与患者沟通： 管床医生告知病人有教学查房，管床医生告知病人有教学查房，目的目的是讨论是讨论解决他解决他/她的诊断或治疗问题，取得其同意她的诊断或治疗问题，取得其同意 进病房时进病房时主持老师要关心病人，嘘寒问暖主持老师要关心病人，嘘寒问暖 查房过程中查房过程中就病人的具体问题

8、要形成医嘱，就病人的具体问题要形成医嘱，并与病人多次交流，包括下一步检查治疗并与病人多次交流，包括下一步检查治疗 查房结束时查房结束时再次向病人交待病情，安慰或鼓再次向病人交待病情，安慰或鼓励病人励病人 触摸和眼神交流触摸和眼神交流能传递感情，并且具有治疗能传递感情，并且具有治疗价值价值教学查房存在问题教学查房存在问题1.查房目标不明确或不准确查房目标不明确或不准确如冠心病如冠心病PCI术后仍以诊断为目标；脑梗死入院一术后仍以诊断为目标；脑梗死入院一周仍以诊断为目标；周仍以诊断为目标；查房一查房一开始就明确提出！开始就明确提出！2.不结合病人具体情况进行临床分析，使不结合病人具体情况进行临床分

9、析，使教学查房变为床边讲小课教学查房变为床边讲小课如呼衰的分型及诊断、常见病因；上消化道出血如呼衰的分型及诊断、常见病因；上消化道出血的病因、临床表现、诊断、治疗；的病因、临床表现、诊断、治疗；3.不按病人具体情况进行重点体检，也不不按病人具体情况进行重点体检，也不结合病情分析其临床意义，变成诊断学示教结合病情分析其临床意义，变成诊断学示教如高血压、心梗病人量心界如高血压、心梗病人量心界；完整的神经系统检完整的神经系统检查；查；贫血贫血病人查肝掌、蜘蛛痣病人查肝掌、蜘蛛痣！4. 对学生报告病史，体格检查缺乏及时指导对学生报告病史，体格检查缺乏及时指导如汇报病史太简单如汇报病史太简单，住院二周才

10、汇报到入院时；住院二周才汇报到入院时； 脑梗死汇报病史与脑出血鉴别；脑梗死汇报病史与脑出血鉴别； 住院医生补充太详细，把诊断及治疗都说完；住院医生补充太详细，把诊断及治疗都说完； 学生体查时老师没看，站的远远的学生体查时老师没看，站的远远的 学生体查很马虎，老师没纠正，如肠鸣音次数学生体查很马虎，老师没纠正，如肠鸣音次数、轻瘫试验观察时间、轻瘫试验观察时间注意：对学生的称呼最好用某某医生，不要在病注意：对学生的称呼最好用某某医生，不要在病人面前直接说人面前直接说“同学你搞错了或不对同学你搞错了或不对”5. 启发式教学不足，语言表达欠清晰，逻辑启发式教学不足，语言表达欠清晰，逻辑性不强性不强如：

11、提的问题太多，一问一答式；东拉西扯欠条如：提的问题太多，一问一答式；东拉西扯欠条理；理；6.查房准备欠充分；查房时间掌握不好查房准备欠充分；查房时间掌握不好每次查房每次查房3040分钟：实习医师汇报病情、住院医分钟：实习医师汇报病情、住院医师补充师补充5分钟；实习医师查体、主持老师纠错、示分钟；实习医师查体、主持老师纠错、示范、补充问诊等范、补充问诊等10分钟左右；主持老师分析、讲分钟左右；主持老师分析、讲解解1520分钟；主持老师总结分钟；主持老师总结35分钟分钟7.未作适当的归纳总结未作适当的归纳总结8.关爱、尊重病人不够，缺乏充分的医患沟关爱、尊重病人不够，缺乏充分的医患沟通，把病人当作

12、通，把病人当作“教具教具”注意：查房时为解决病人的问题而来，要与病人注意：查房时为解决病人的问题而来，要与病人交待病情及下一步检查、治疗等交待病情及下一步检查、治疗等9. 双语教学的运用双语教学的运用很少很少10.主持老师没有起到主持作用主持老师没有起到主持作用如：没有开场白，没有跟病人打招呼，没把握节如：没有开场白，没有跟病人打招呼，没把握节奏及场面控制奏及场面控制南方医科大学附属东莞石龙人民医院教 学 查 房 记 录 表组织科室时间年月日时主持老师职称地点参加人员（手写签名）患者姓名住院号诊断查房内容（由主持人按教学查房要求简要记录：教学目标、汇报病情、查体示范、临床分析并形成医嘱、归纳总

13、结等，最后签名）签名：注：本记录表要保存在科室，每季度汇总交教研室存档。、 操作指导的操作指导的“三步曲三步曲” 术前讨论术前讨论 术中指导术中指导 术后总结术后总结1、术前讨论术前讨论 应包括本项操作的适应证应包括本项操作的适应证(以及本例以及本例病人操作目的病人操作目的)禁忌证，并发症及其防治禁忌证，并发症及其防治措施、器材准备、操作过程措施、器材准备、操作过程(包括包括术前准术前准备备、体位、穿刺点选择、消毒与无菌操、体位、穿刺点选择、消毒与无菌操作、麻醉方式及要点、穿刺手法及要点作、麻醉方式及要点、穿刺手法及要点、抽液速度与数量、标本处理、拔针后、抽液速度与数量、标本处理、拔针后穿刺点

14、的处理穿刺点的处理)、术后对病人的处理等、术后对病人的处理等 主要由学生讲述主要由学生讲述图片2、术中指导术中指导 老师要老师要“放手不放眼放手不放眼”，用适当的，用适当的语言或肢体动作及时指导操作和纠正错语言或肢体动作及时指导操作和纠正错误，全程监督每个细节，当必要时立即误，全程监督每个细节，当必要时立即补位，保证该项操作过程规范、准确、补位，保证该项操作过程规范、准确、顺利和完美。操作完毕指导学生清洁用顺利和完美。操作完毕指导学生清洁用过的器材。过的器材。（不要当场批评或指责学生（不要当场批评或指责学生）3、术后总结术后总结 点评学生在本次操作中的优、缺点评学生在本次操作中的优、缺点，分析

15、存在问题的原因和改进措点，分析存在问题的原因和改进措施。施。（不要在病房总结）（不要在病房总结）操作指导存在问题操作指导存在问题1.要注意术前要注意术前知情同意知情同意及重要体征检查及重要体征检查2.未采集或阅读有关的临床或影象学资料未采集或阅读有关的临床或影象学资料3.术前讨论由老师主讲术前讨论由老师主讲4.讨论不充分，没有紧紧围绕该病人谈操作讨论不充分，没有紧紧围绕该病人谈操作，如感染伤口用碘伏湿敷术前没讨论，如感染伤口用碘伏湿敷术前没讨论5.手卫生观念不强，查看病人前后无手消毒手卫生观念不强，查看病人前后无手消毒6. 药品、消毒用品无核对及看日期标签药品、消毒用品无核对及看日期标签7.无

16、菌观念不强无菌观念不强，镊子及钳子的使用不当镊子及钳子的使用不当8.碘伏倒太多，棉球没拧干，滴到床单上碘伏倒太多，棉球没拧干，滴到床单上9.换药最好在治疗室，但讨论不要在治疗室换药最好在治疗室，但讨论不要在治疗室10.老师术中指导不足，没有及时纠正（如老师术中指导不足，没有及时纠正（如敷料过多、棉球没拧干，镊子使用不当可敷料过多、棉球没拧干，镊子使用不当可能造成交叉感染），留到术后讨论能造成交叉感染），留到术后讨论11.操作过程欠规范，不完美操作过程欠规范，不完美南方医科大学附属东莞石龙人民医院操作指导记录本注：本记录表每季度汇总交教研室归档。时间指导老师操作指导内容参加人员（手写签名）年月日

17、住院号：操作指导名称：年月日住院号：操作指导名称：年月日住院号：操作指导名称：年月日住院号：操作指导名称：年月日住院号：操作指导名称：年月日住院号：操作指导名称：、医疗文件的修改、医疗文件的修改 1、书写医疗文件是临床医师的一项重要的、书写医疗文件是临床医师的一项重要的基本功，修改学生书写的医疗文件是临床基本功，修改学生书写的医疗文件是临床教学实施中很重要的部分教学实施中很重要的部分2、病历格式要规范、病历格式要规范 保证病历的系统性和完整性保证病历的系统性和完整性指导和规范接诊病人的程序与内容指导和规范接诊病人的程序与内容体现科学的临床思维方式体现科学的临床思维方式 要求学生书写要求学生书写

18、诊断诊断、诊断依据诊断依据、鉴别鉴别诊断诊断及及诊疗计划诊疗计划3、病程记录、病程记录：要求内容真实、记录及时、有要求内容真实、记录及时、有分析判断、要全面系统、重点突出分析判断、要全面系统、重点突出和前后连贯，不可记成流水账和前后连贯，不可记成流水账。4、医嘱和检查申请单、医嘱和检查申请单放手让学生书写医嘱和申请单，要放手让学生书写医嘱和申请单，要求项目齐全，内容真实，书写准确求项目齐全，内容真实，书写准确、教师有签名、修改、教师有签名、修改。学生常见问题：学生常见问题：1.主诉不精炼，与主要诊断不一致主诉不精炼，与主要诊断不一致2.现病史提供诊断与鉴别诊断的重要资现病史提供诊断与鉴别诊断的

19、重要资料不足，缺乏完整性料不足，缺乏完整性3.“录音机录音机”式的记录，不作分析、整理，式的记录，不作分析、整理，缺乏系统性缺乏系统性4.既往史、个人史、家族史概念不清既往史、个人史、家族史概念不清5.体检手法不规范，体征不准确体检手法不规范，体征不准确6.记录不真实记录不真实7.专科情况缺乏针对性专科情况缺乏针对性8.文字潦草、文法不通、俗词俚语和错别字文字潦草、文法不通、俗词俚语和错别字9.诊断书写欠规范诊断书写欠规范10.诊断不完整诊断不完整11.缺乏诊断与鉴别诊断依据和诊疗计划缺乏诊断与鉴别诊断依据和诊疗计划老师常见问题：老师常见问题：现有实习生书写的病历超期未修改现有实习生书写的病历

20、超期未修改只有签名，未见修改只有签名，未见修改只见轻描淡写的改几个字，未涉及关键只见轻描淡写的改几个字，未涉及关键未注意分析或逻辑性问题未注意分析或逻辑性问题放松对文字、标点符号的修改放松对文字、标点符号的修改只注意入院病历的修改，未修改其它病历只注意入院病历的修改，未修改其它病历其它问题其它问题 修改实习生病历要认真，科教科有记录！修改实习生病历要认真，科教科有记录！、临床病例讨论、临床病例讨论 1 1、病例讨论的、病例讨论的意义意义在于培养学生慎密在于培养学生慎密的逻辑思维能力，敏锐的观察能力，的逻辑思维能力，敏锐的观察能力，良好的语言表达能力，解决临床问题良好的语言表达能力，解决临床问题

21、的能力的能力 2 2、要求、要求基本模式基本模式:以学生为以学生为主体主体，教师为，教师为主导主导病例选择：典型、危重、疑难或罕见病病例选择：典型、危重、疑难或罕见病讨论重点：讨论重点： 根据实习要求及病例特点选择目标根据实习要求及病例特点选择目标-诊断诊断、治疗等、治疗等 病例讨论是讨论一个病例讨论是讨论一个具体的病人具体的病人，不是空，不是空谈抽象的谈抽象的一种疾病一种疾病（4 4）提前作准备：）提前作准备： 印发印发病历摘要病历摘要 提出提出能引导学生参与讨论的问题能引导学生参与讨论的问题 学生书写学生书写发言提纲发言提纲 为更接近临床工作的实际，为更接近临床工作的实际，病历摘要病历摘要

22、可只提供初次接诊病人的基本临床资料，可只提供初次接诊病人的基本临床资料，让学生主动思考，培养从主诉推导假设诊让学生主动思考，培养从主诉推导假设诊断，进一步结合病史、体检，选择必要的断，进一步结合病史、体检，选择必要的辅助检查，然后再依次提供进一步的资料辅助检查，然后再依次提供进一步的资料，引导学生结合基础、临床知识及社会心，引导学生结合基础、临床知识及社会心理问题展开讨论。理问题展开讨论。不必要一开始就提供全不必要一开始就提供全部的，尤其是有确诊意义的资料。部的，尤其是有确诊意义的资料。（5 5）主导有方：积极互动、及时引导、讲）主导有方：积极互动、及时引导、讲评到位，控制好场面评到位，控制好

23、场面（6 6）主体积极：思维活跃、发言踊跃主体积极：思维活跃、发言踊跃（7 7）形式多样：最好用幻灯，也可以象平）形式多样：最好用幻灯，也可以象平时一样讨论时一样讨论（8 8）注意收集教学资料：）注意收集教学资料：记录、病历摘要记录、病历摘要、发言提纲等要留档、发言提纲等要留档3 3、讨论方法、讨论方法 学生代表报告病例摘要学生代表报告病例摘要老师将病例讨论的目的和讨论题告诉学生老师将病例讨论的目的和讨论题告诉学生学生发言学生发言:以诊断为例以诊断为例 分析病例，找出病例的特点可能的诊断分析病例，找出病例的特点可能的诊断需要做哪些检查学生解读检查结果初步诊需要做哪些检查学生解读检查结果初步诊断

24、需要进一步的检查解读检查结果确诊断需要进一步的检查解读检查结果确诊老师：引导、启发、归纳；一个问题讨论完小结老师：引导、启发、归纳；一个问题讨论完小结后进入下一个问题；可用转归来简要说明治疗后进入下一个问题；可用转归来简要说明治疗，证明诊断的正确，回答学生提出疑问。，证明诊断的正确，回答学生提出疑问。4 4、老师总结和讲评：结合临床实际分析，老师总结和讲评：结合临床实际分析，得出结论，从一个病例提炼到一种思维方得出结论，从一个病例提炼到一种思维方式式 纠正诊疗中的错误或不完善处纠正诊疗中的错误或不完善处 找出同学们好的思路和方法找出同学们好的思路和方法 指出本次讨论还存在的不足之处指出本次讨论

25、还存在的不足之处 布置下次教学病例讨论内容布置下次教学病例讨论内容5 5、病例讨论时应注意、病例讨论时应注意 病历报告时可看摘要或提纲病历报告时可看摘要或提纲 发言时要自然，不要象背书发言时要自然，不要象背书 师生不要用一问一答的方式互动师生不要用一问一答的方式互动 老师不要用小讲课的方法总结老师不要用小讲课的方法总结 要密切结合临床实际要密切结合临床实际 不要离题太远或面面俱到不要离题太远或面面俱到 要有专人记录！病例摘要及学生写的发言要有专人记录！病例摘要及学生写的发言提纲要存档！提纲要存档！(不要用废纸打印不要用废纸打印)病例讨论病例讨论存在存在问题：问题： 病历病历摘要或发言提纲不规范

26、摘要或发言提纲不规范 提出讨论的问题太多，教学目的不明确提出讨论的问题太多，教学目的不明确 没有开场白；师生讲得多，用一问一答的方式没有开场白；师生讲得多，用一问一答的方式互动互动 老师用小讲课的方法总结老师用小讲课的方法总结 无密切结合该病例临床实际讨论，空谈疾病无密切结合该病例临床实际讨论，空谈疾病 讨论重点不明确，讨论重点不明确，面面俱到面面俱到 讨论问题超出大纲要求，对学生难度太大讨论问题超出大纲要求，对学生难度太大 学生发言不积极；老师语速过快；场面节奏把学生发言不积极；老师语速过快；场面节奏把握不好；同学讲对了老师又重复握不好；同学讲对了老师又重复南方医科大学附属东莞石龙人民医院教

27、学病例讨论记录表患者姓名住院号病例名称主持老师职称记录人职称参加人员（手写签名） ：讨论问题（根据教学目标提出23个问题） ：记录（按照讨论问题简要记录学生发言及老师总结 ） ：主持老师/ 记录人签名：年月日时注：病历摘要、每位学生的发言提纲及本记录表要归档。、集体备课、集体备课 理论授课的准备步骤和内容理论授课的准备步骤和内容1 1、教师的个人准备：、教师的个人准备：认真阅读和深刻理解认真阅读和深刻理解教学教学大纲大纲复习教科书，熟悉教学内容、适当查找复习教科书，熟悉教学内容、适当查找 参考资料参考资料个人备课，书写教案：个人备课，书写教案：把握好对谁讲？讲什么？和怎样讲？把握好对谁讲？讲什么？和怎样讲？教案不是讲稿。教案不是讲稿。2 2、教案应包括的内容：、教案应包括的内容： 教学目的与要求；讲授的内容提要教学目的与要求；讲授的内容提要、重点、难点、疑点和解决办法；教学、重点、难点、疑点和解决办法；教学环节的大致时间安排；教学方法和实施环节的