内科学消化系统疾病

1、消化性溃疡( peptic ulcer disease，PUD)第三章第三章一、概念及概念及流行病学概念概念 消化性溃疡主要是指发生于消化道与酸接 触部位的慢性溃疡。是一个慢性病，常反 复发作。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU， DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有异位胃 黏膜)、术后胃上段空肠等。因PUD的发 生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故名。胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)系常见病；10%的人口患过此病；临床上DU较GU多见；消化性溃疡的发作有季节性季节性。 DU多发于2030岁, GU多发于3040岁。GU男

2、女比为 3.6 4.7:1; DU男女比为4.46.8:1。 GU： DU为1.55.6:1 。二、病因和发病机制侵袭性因素和黏膜自身防御-修复因素之间失失去平衡（天平失衡学去平衡（天平失衡学说）说）。十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强，而胃溃疡主要是防御-修复因素减弱。1.天平失衡学说胃黏膜保护性因素v 胃黏膜双重屏障功能v 胃黏膜血供与细胞快速更新功 能v 胃黏膜分泌PG的促进生长和保护功能v 胃和十二指肠协调的运动功能胃黏膜损伤性因素v Hp感染v 胃酸和胃蛋白酶v 胃黏膜血流屏障，PG和表皮 生长因子下降v 运动功能失调胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障2.酸自身消化学说 （

3、无酸，无溃疡 No Acid , No Ulcer）胃酸分泌高于正常的原因：a.壁细胞总数增多; b.壁细胞对刺激物敏感性增强 ;c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 ;d.迷走神经张力增高;H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProtein kinaseH-H2RAch-MRG-GRParietal cell SLH局部pH降低，微环境改变化学性炎症损害Mast cellHistaminev 血管扩张及淤血，炎性渗出增加，炎症持续迁延。v 刺激壁细胞分泌正反馈v H损伤粘膜的机理实用消化病学3.幽门螺杆菌（ Hp ）感染Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。消化性溃疡患者中Hp感染率

4、高，DU最高（80%100%）。 根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。 Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的平衡。Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。 Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎症介质、组分抗原的交叉反应）。African Americans 40-50%，Latino 60%, Eastern Europeans 50% Hp感染的世界流行病学Hp感染与消化性溃疡的关系无Hp，无溃疡 ( No Hp, No Ulcer.)假说1：漏屋顶假说HCO3-粘液屏障H反弥散致密连接破坏离子交换紊乱上皮细胞损伤粘

5、液分泌减少损害因素Hp 感染促进胃酸分泌胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis)Eaton KA, et al. Infect Immun, 1991, 59: 937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori4.4.非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID） NSAID可直接损害胃粘膜， 还可抑制COX而减少前列腺素的合成， 诱发溃疡特别是GU。 长期摄入 NSAID可诱 发溃疡、 妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿

6、孔的发生率。5.遗传因素随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传因素还是环境因素？因Hp有“家庭聚集”现象）6.胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者胃排空延迟并合并有胃十二指肠反流。7. 7. 应激和心理因素应激和心理因素应激和心理因素应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有明显影响。8.其它危险因素其它危险因素a.吸烟 b.饮食 c. 病毒感染三、病理（肉眼及显微镜观察）分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组织；基底层。 溃疡周围黏膜充血水肿。部位

7、: 球部，胃，复合溃疡；数目：溃疡可单发也可多发；形态：常为圆形或椭圆型。大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm。深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出血。四、临床表现四、临床表现症状症状1. 疼痛疼痛 ： 部位部位 中上腹中上腹 性质性质 持续或阵发性持续或阵发性 具有具有慢性反复性，周期性发作慢性反复性，周期性发作 和节律性疼痛的特点和节律性疼痛的特点2. 消化不良：反酸、恶心呕吐等消化不良：反酸、恶心呕吐等 体征体征 中上腹具有固定而局限的压痛点中上腹具有固定而局限的压痛点3.特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 占1530%，老年

8、人多见。 老年人消化性溃疡 症状不典型，要与胃 癌鉴别。 复合性溃疡 胃和十二指肠同时发生溃 疡；占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。 幽门管溃疡症状不典型；胃酸多；幽门梗 阻、出血、穿孔并发症多见。 球后溃疡 易漏诊；夜间痛和背部放射痛多 见；易出血；治疗效果差。侵入性 活检标本行快速尿 素酶试验 活检标本Hp培养 病理切片找Hp 涂片染色镜检 标本PCR检测 非侵入性13C-、14C-尿素呼气实验 血清抗体检测五、实验室检查（1）、Hp检测五、实验室检查（五、实验室检查（2）2.胃液分析胃液分析 GU患者胃酸正常或偏低，部分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊断。3.血清促胃泌素测定血清促胃

9、泌素测定 诊断促胃液素瘤。 有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和胃镜检查。 1. X线钡餐检查线钡餐检查 直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接征象只提示有溃疡。六、诊断诊断(1)2. 2. 胃镜检查胃镜检查可直接观察溃疡还可取活检和活检和Hp检查检查；对溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线钡餐。内镜下溃疡可分为活动期活动期（A1，A2）、愈合期愈合期（H1，H2）和瘢痕期瘢痕期（S1，S2）。六、诊断诊断(2)活动期溃疡(A2)（ Active Stage, A2)活动期溃疡（A1）(Active Stage, A1)愈合期溃疡 （H1期）(H

10、ealing Stage,H1)愈合期溃疡（H2期）(Healing Stage,H2)疤痕期溃疡（S1期）(Scarring Stage, S1)疤痕期溃疡（S2期）(Scarring Stage, S2) 七、鉴别诊断 功能性消化不良（FD或NUD） 慢性胆囊炎和胆石症 促胃液素瘤 胃癌（癌性溃疡） 慢性胃炎癌性溃疡八、并发症1.出血出血2.穿孔 3.幽门梗阻4.癌变治疗的4 个目的：解除症状；减少并发症；促进溃疡愈合；减少与抑制复发。1.预防 生活规律； 避免劳累和紧张； 进餐规律； 避免刺激性食物，少喝牛奶； 戒烟酒。九、防治2.1 针对胃黏膜损伤性因素的治疗根除Hp的治疗 l有Hp感

11、染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp;l根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案； 一线方案：2.药物治疗铋剂(CBS)两种抗菌素质子泵抑制剂(PPI)两种抗菌素 虽然有多种药物对HP有效，但在临床实验中目前尚无单一药物可有效根除HP，因此需联合用药 。最优方案为：OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg)OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg)OMC250奥美拉唑20m

12、g,灭滴灵500mg,克拉霉素250mg,均为一日二次，疗程7天 PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本身对HP清除作用有限，主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药的作用 铋剂可以直接杀灭HP，并增强其它抗菌药的作用，并兼有胃粘膜保护作用；若抗生素选用相同，铋剂方案可以获得与PPI方案相同的根除率，但费用低。 为何选PPI和CBS与抗生素合用2. 2 针对胃黏膜损伤性因素的治疗 （对“酸自身消化学说”行止酸治疗）： （1）中和胃酸药 碱剂(包括可溶性和不溶性) 例如胃舒平、苏打片、氢 氧化铝、氢氧化镁及其复方 （2）抑制胃酸分泌药 包括3种受体阻滞剂和 质子泵阻滞剂H+、K+-ATPaseK

13、+Ca2+、cAMPProtein kinaseH-H2RAch-MRG-GR MRIH2RA GRIPPIPPIParietal cell 抑酸剂作用靶点抑酸剂常用药物GRA：v 丙谷胺(proglumide)MRA:v 普鲁苯辛(probenthine)v 阿托品(Atropine)v 山莨宕碱(654-2)v 哌仑西平(prienzepine) 抑制胃酸分泌，同时可解痉止痛，但副作用大而较少应用胃肠道选择性M受体阻滞剂，可提高疗效，减少副作用v 西咪替丁(cimetidine) 1970年 第一代v 雷尼替丁(ranitidine) 1976年第二代v 法莫替丁(famotidine) 1981年第三代v 尼扎替丁(nizatidine)v 罗沙替丁(roxatidine) H2RA：PPI奥美拉唑(omeprazole)潘托拉唑(pantoprazole)兰嗦拉唑(lansoprazole)雷贝拉唑(rabeprazole)2.3 针对保护和增强胃粘膜的治疗方案抗胃蛋白酶剂 硫糖铝 溃