流行性感冒进展

1、会计学1流行性感冒进展流行性感冒进展 流感病毒分型 分为甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。 流感病毒分型 甲流最重，传染性最强，简称为甲流。甲流（H血凝素-15亚型；N神经氨酸酶-9亚型）又可以分成H1N1、H3N2、H5N7、H7N9等亚型，各亚型的传染性和严重性各不相同。近年来新的流感病毒亚型不断被发现，如H5N6、H10N8等，致死率可高达40%60%，这些都令

2、流感防控形势严峻。 乙流传染性和严重性次之。乙型流感病毒分Victoria系BV）和Yamagata系(BY)。 丙流症状最轻，传染性最弱。 电子显微镜下的H1N1甲型流感病毒每年流行的流感分型都不太一样，往年甲流高峰多在11月12月，乙流的高峰多在1月2月。而从2017年至今，甲流和乙流同时来袭，所以流感来得更加猛烈。注：注：流感样病例（流感样病例（influenza-like illness, ILI）是）是指发热（体温大于等于指发热（体温大于等于38），伴咳嗽或咽痛），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据。之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据。010203040506070809

3、011月12月1月阳性倒数阳性率（%）泾阳县医院甲型流感检出率统计2017年11月1日2018年1月15日总例数 118511月例数2212月例数8321月1日15日例数33180329.629.67阳性总例数112阳性平均率9.450泾阳县医院甲型流感发病性别占比2017年11月1日2018年1月15日男性女性阳性例数阳性例数男性例例数数596589704211.7%7.13%泾阳县医院甲型流感发病年龄占比2017年11月1日2018年1月15日阳性例数阳性例数05岁610岁1120岁2164岁65岁以上42332014337.529.517.912.52.7占阳性比例（占阳性比例（%）三、

4、发病机制及病理 ：（一）发病机制（一）发病机制 甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。 流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。三、发病机制及病理（二）病理改变（二）病理改变 病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。 重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死

5、。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。四、临床表现和实验室检查四、临床表现和实验室检查 潜伏期一般为潜伏期一般为1-71-7天，多为天，多为2-42-4天。天。（一）临床表现（一）临床表现 主要表现为主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-4039-40，可有畏寒、寒战，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为

6、特点，常见于感涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性，多于发病无并发症者病程呈自限性，多于发病3-43-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需体力恢复常需1-21-2周。周。 小特点 普通感冒一般不会全身肌肉酸痛，而流感经常会！ 普通感冒鼻子症状为主，比如鼻塞、流清鼻涕，而流感是全身症状重，比如高热、头痛、乏力等，而鼻子的症状轻！ 流感容易爆发，就像医闹，莫名其妙突然就看到一堆人围攻医院，要把原本就不多的儿科医生统统kill，然后抱怨医生没

7、有医德，看病难，在门诊排队几个小时都见不到医生！ 四、临床表现和实验室检查四、临床表现和实验室检查（二）并发症 肺炎肺炎是流感最常见的并发症是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。流感病毒性肺炎流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。

8、其他其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。并并发症发症 继发细菌性肺炎继发细菌性肺炎-发生率为515%，流感起病后24天病情进一步加重。-出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。-外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。-以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。其他病原菌感染所致其他病原菌感染所致肺炎肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中发生率高，并可使病情加重。诱发或加重原有疾病诱发或加重原有

9、疾病慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。 并发症儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达1027%。0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻窦炎癫痫发作常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。其他系统损伤主要包括心肌炎导致心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。每年死于流感者每年死于流感者90%90%是是6565岁岁以上的老

10、人。以上的老人。流感对老年人群的影响诱发慢性呼吸系统疾病发作20%30% COPD急性发作与流感病毒诱发引起。30%支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。诱发慢性心脏疾病发作流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。加重糖尿病病情 流感病毒可加重DM病情，使DM患者住院风险增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者流感对妊娠妇女的影响中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。四、临床表现和实验室检查

11、（三）实验室检查1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。四、临床表现和实验室检查（三）实验室检查3.病原学相关检查：（1）病毒核酸检测：特异性和敏感性最好，能区分类型和亚型。（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。敏感性低于核酸检测。（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。 （4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流

12、感病毒。四、临床表现和实验室检查（四）影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像四、临床表现和实验室检查（四）影像学表现 四、临床表现和实验室检查（四）影像学表现 四、临床表现和实验室检查（四）影像学表现 四、临床表现和实验室检查（四）影像学表现 五、

13、诊断 诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例 出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。重症病例持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。合并肺炎。原有基础疾病明显加重。（成人每分钟12-20次，儿童约为每分钟20次）（低热：37.537

14、.9；中等度热：38.038.9：高热：39.040.9；超高热：41.0以上）危重病例呼吸衰竭急性坏死性脑病。脓毒性休克。多脏器功能不全。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。鉴别诊断普通感冒。其他类型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要区别流行性感冒普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳

15、炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见流感的治疗原则 根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。 尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。 可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。 对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。 根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。 减少不必要的静脉输液。 抗病毒治疗 重症高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病2天内应用抗病毒药物 = 唯一保护因素。 发病时间超过48h，症状无改善

16、或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。 重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长加倍，疗程延长。 无重症高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。 早期经验性诊断和治疗的益处l可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。l抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。l减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。l保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 奥斯他韦（首选） 扎纳米韦（成人及7岁以上青少年）帕拉米韦（静脉用药，经验待积累）M2M2离子通道抑制剂离子通道抑制剂 金刚烷胺（耐

17、药）金刚乙胺（耐药）阻断剂阻断剂阿比多尔（孕妇儿童及老人安全性不明确）英加韦林 （国内未上市）RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦（日本2014年上市中医中药葛根芩连丸、蓝芩口服液、双黄连、清开灵、板蓝根、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊抗流感病毒药物抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保证病毒从感染细胞的释放。防止病毒释放后形成聚集体。神经氨酸酶显著减轻流感造成的危害显著减轻流感造成的危害 并发症发生并发症发生率下降率下降40%40%病情严重程病情严重程度下降度下降38%38%p 0.00104812162024安慰剂神经氨酸酶抑制剂AUC症状评分中位值

18、流感相关并发症发生率%38%38%40%40%p =0.003020040060080010001200安慰剂神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦对甲型、乙型流感均有疗效。疗程5天。重症病例增加剂量，延长疗程。 重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。 慎用金刚烷胺类制剂我国食药监局于2012年5月对含盐酸金刚烷胺的OTC说明书进行修订。对于仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小

19、儿复方氨酚烷胺片，删除“1岁以下儿童应在指导下使用”，增加“因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和1岁以下婴儿禁用本品”。对于可用于儿童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，将“5岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为“5岁以下儿童不推荐使用”。症状持续时间长并发症的发生原发病的加重症状的严重程度流感的预后持续时间自愈性 预 防疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。今年我们流感乙流占了一半以上而且是BY为主，但是今年疫苗是BV组分，也就是流行的这一种并不在疫苗预测中，所以今年的疫苗预防乙流

20、效果就不好。药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。医院感染控制执行“标准预防”原则。 标准预防 标准预防是认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。基本特点：1.强调双向预防：防止疾病从病人传至医护人员；防止疾病从医护人员传至病人。2.防止血源性疾病的传播。3.防止非血源性疾病的传播。4.根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。标准预防是预防医院感染成功

21、而有效的措施。 强 调儿科，呼吸科门诊突然爆棚，提示流行性感冒来袭！流感全身症状比较重，甚至没有呼吸道症状，还有少数病人表现为胃肠型流感，以恶心、呕吐、腹泻等症状就诊。所以，即使病人没有呼吸道症状，作为医生也要想到流感，及时做流感筛查！流感最主要的表现是发热，一般都是38.5以上的高热。但是一些乙流的病人、免疫力比较差的病人、既往打过疫苗或发热早期的患者可能表现为低热。 强 调重点关注重症病例及危重病例。遇到胸部影像病变迅速变化的病例要提高警惕！对于血常规外周血淋巴细胞比例和绝对计数下降的病人不要松懈！口服的奥司他韦5天一个疗程。建议患者即使体温正常，也要把5天的药全部用完，减少流感病毒耐药的概率。 强 调新生儿和1岁以下婴儿禁用氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小