三全学院菌痢定稿

1、濮阳市油田总医院濮阳市油田总医院感染科：何丽平感染科：何丽平TelTel：1393936986013939369860学 习 要 点了解：菌痢的病原学及流行病学。熟悉：1.菌痢的发病机制、病理改变与临床症状的关系。2菌痢的鉴别诊断及影响预后的因素，菌痢的预防。掌握：菌痢各型的临床表现，实验室检查及诊断依据，菌痢的治疗。一、一、概概 述述 细菌性痢疾细菌性痢疾: :简称简称菌痢菌痢, ,指由指由志贺菌属志贺菌属( (又称痢疾杆又称痢疾杆 菌菌) )引起的引起的肠道传染病肠道传染病, ,以以直肠及乙状直肠及乙状 结肠结肠的炎症与浅表溃疡为主要病变的炎症与浅表溃疡为主要病变 主要通过主要通过消化道消

2、化道传播，终年散发，夏秋流行。传播，终年散发，夏秋流行。 临床特征临床特征: : 腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重腹痛、腹泻、粘液脓血便及里急后重 发热发热 、全身毒血症状、全身毒血症状 严重者：感染性休克、中毒性脑病严重者：感染性休克、中毒性脑病 由于志贺菌各组及各血清之间无交叉免疫，由于志贺菌各组及各血清之间无交叉免疫， 且病后免疫力差，故可反复感染。且病后免疫力差，故可反复感染。 一般为急性，少数迁延成慢性一般为急性，少数迁延成慢性属肠杆菌科志贺菌属属肠杆菌科志贺菌属志贺氏菌特点志贺氏菌特点G G杆菌杆菌 兼性厌氧菌兼性厌氧菌 ，但最适宜于需氧生长，但最适宜于需氧生长有菌毛有菌毛, ,无

3、鞭毛（无动力）、荚膜及芽胞无鞭毛（无动力）、荚膜及芽胞营养要求不高营养要求不高, ,易培养易培养, ,生存力强，生存力强， 对理化因素抵抗力弱对理化因素抵抗力弱 对消毒剂敏感对消毒剂敏感 二、病二、病 原原 学学志贺氏菌属分型志贺氏菌属分型 根据抗原结构和生化反应的不同可分为根据抗原结构和生化反应的不同可分为4 4 群和群和4 47 7个血清型，无交叉免疫个血清型，无交叉免疫 痢疾志贺菌（痢疾志贺菌（A A群）群） 毒力最强，病情最重毒力最强，病情最重 福氏志贺菌（福氏志贺菌（B B群）群） 我国主要，易转慢性我国主要，易转慢性 鲍氏志贺菌（鲍氏志贺菌（C C群）群） 我国较少我国较少 宋内志

4、贺菌（宋内志贺菌（D D群）群） 病情最轻（欧美国家最多病情最轻（欧美国家最多见）见） 志贺氏菌毒素志贺氏菌毒素 内毒素：内毒素：均可产生均可产生, ,引起全身毒血症引起全身毒血症( (发热发热, ,休克等休克等) ) 外毒素：外毒素：只有痢疾志贺菌可产生只有痢疾志贺菌可产生, ,亦称志贺氏毒素亦称志贺氏毒素 神经毒性神经毒性 产生神经系统症状产生神经系统症状 志贺氏毒素志贺氏毒素 细胞毒性细胞毒性 肠粘膜细胞坏死肠粘膜细胞坏死 肠毒性肠毒性 类似霍乱肠毒素，水样泻类似霍乱肠毒素，水样泻细菌毒素：包括细菌毒素：包括外毒素外毒素与与内毒素内毒素外毒素：与靶器官的受体结合外毒素：与靶器官的受体结合

5、, ,进入细胞内而起作用进入细胞内而起作用内毒素：激活单核内毒素：激活单核- -巨噬细胞释放细胞因子而起作用巨噬细胞释放细胞因子而起作用细胞毒素细胞毒素: 粘膜的破坏、坏死、脱落、溃疡形成粘膜的破坏、坏死、脱落、溃疡形成 粘液脓血便粘液脓血便肠肠 毒毒 素素: 肠壁通透性增加肠壁通透性增加 病初的水样腹泻病初的水样腹泻神经毒素神经毒素: 肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能 腹痛和里急后重腹痛和里急后重内内 毒毒 素素: 血管活性物质增加血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性微血管痉挛、缺血性 缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加缺氧、无氧代谢增加、酸性代

6、谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外血浆外 渗、回心血流减少渗、回心血流减少 发热发热 、休克、休克、DIC、 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗志贺菌存在于患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，加热力弱，加热60601010分钟被杀死，对酸和一般消毒分钟被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时死亡，但在剂敏感。在粪便中数小时死亡，但在污染物上可污染物上可生存生存10-2010-20天。天。温度越低，生存时间越长温度越低，生存时间越长。 对新洁尔灭、过氧乙酸等消毒剂敏感对新洁尔灭、过氧乙酸等消毒剂敏感 抵抗力生存能力抵抗力生存

7、能力 （宋内（宋内福氏福氏鲍氏鲍氏志贺菌）志贺菌）三、流行病学特点三、流行病学特点传染源传染源: : 菌痢菌痢病人及带菌者病人及带菌者传播途径传播途径: :粪粪- -口口, ,消化道传播消化道传播，也可通过生活接触传播。，也可通过生活接触传播。易感人群易感人群: :普遍易感普遍易感 , ,免疫力不持久免疫力不持久，无交叉，无交叉 免疫，易反复感染或复发免疫，易反复感染或复发流行特征流行特征: :地区性：地区性：呈世界性分布，发展中国家呈世界性分布，发展中国家多见，多见， 全球每年志贺菌感染全球每年志贺菌感染1.63亿，发展中国家占亿，发展中国家占99%99% 季节性：季节性：四季均可发病、四季

8、均可发病、夏秋季夏秋季多见多见 年龄分布：年龄分布：学龄前儿童学龄前儿童及青壮年及青壮年。约约70%70%患者患者 和和60%60%死亡的患者为死亡的患者为5 5岁以下儿童。岁以下儿童。5 5月上升月上升-8-89 9月高峰月高峰-10-10月下降月下降 痢疾杆菌进入消化道 进入肠道 是否发病 细菌侵入肠壁 在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖（见图） 肠黏膜炎症反应、 释放内毒素入血， 固有层小血管循环障碍 引起发热、毒血症 肠黏膜炎症、 严重者导致感染性休克严重者导致感染性休克、 坏死和溃疡 DICDIC及重要脏器功能衰竭及重要脏器功能衰竭 腹痛、腹泻、脓血便腹痛、腹泻、脓血便志贺菌进入机体后是

9、否发病？志贺菌进入机体后是否发病？ 取决于三个要素：取决于三个要素： 痢疾杆菌痢疾杆菌外毒素外毒素内毒素内毒素结肠粘膜炎症反应结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、结肠粘膜炎症、坏死、溃疡坏死、溃疡腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、肾上腺髓质、刺激交感神经系统和刺激交感神经系统和网状内皮系统网状内皮系统 释放各种血管活性物质，释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍引起急性微循环障碍畏寒、发热畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病感染性休克、中毒性脑病五、五、病理病理特点特点普通型菌痢以普通型菌痢以乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠

10、病变最显著、严重可累病变最显著、严重可累及整个结肠及整个结肠基本病变：基本病变： 急性期急性期初期急性卡他性肠炎，随后出现特征性假初期急性卡他性肠炎，随后出现特征性假膜性炎和溃疡，最后愈合。肠粘膜的基本病理变化是膜性炎和溃疡，最后愈合。肠粘膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。 慢性期慢性期-有肠粘膜水肿及肠壁增厚、肠粘膜不断形有肠粘膜水肿及肠壁增厚、肠粘膜不断形成和修复，导致疤痕和息肉形成，少数肠腔狭窄成和修复，导致疤痕和息肉形成，少数肠腔狭窄 中毒性中毒性-则局部病变轻，则局部病变轻，全身症状重全身症状重，多脏器损害，多脏器损害，脑水肿、神经细胞变性。部分病

11、例肾上腺充血，肾上脑水肿、神经细胞变性。部分病例肾上腺充血，肾上腺皮质萎缩。腺皮质萎缩。急急性性菌菌痢痢假假膜膜性性肠肠炎炎假膜假膜浅表浅表溃疡溃疡 二类七型二类七型急性菌痢（急性菌痢（ 222月）月） 慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型 临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：1-41-4天（数小时天（数小时-7-7天）天）特特 点：点：志贺菌志贺菌-临床表现较重，临床表现较重， 而预后大多良好：而预后大多良好： 福氏菌福氏菌-介于两者之间，介于两者之间， 排菌时间长，易转为慢性排菌时间长，易转为慢性 宋内氏宋内氏-症状较轻，症状较轻， 非典型病例多非典型病例多,

12、 ,易误诊或漏诊易误诊或漏诊急性菌痢急性菌痢（1 1）普通型）普通型( (典型典型) )： 全身症状：起病急，畏寒、高热，头痛、乏力、全身症状：起病急，畏寒、高热，头痛、乏力、 纳差纳差 消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重( (肛门刺激症肛门刺激症) ) 腹泻特点：大便次数腹泻特点：大便次数-1010次以上次以上日日 大便量大便量-少少 大便性状大便性状-稀便稀便粘液脓血便粘液脓血便 腹部体征：左下腹压痛，肠鸣音亢进腹部体征：左下腹压痛，肠鸣音亢进 病病 程：治疗干预早程：治疗干预早,1-2w,1-2w左右恢复左右恢复, ,少数迁延为慢性少数迁延为慢性（2 2）轻

13、型）轻型( (非典型非典型) )： 全身症状：轻，低热或不发热全身症状：轻，低热或不发热 消化道症状：轻，无里急后重消化道症状：轻，无里急后重 腹泻特点：腹泻特点：低于低于1010次次日，粘液稀便日，粘液稀便 腹部体征：左下腹可有轻度压痛腹部体征：左下腹可有轻度压痛 病程：经治疗病程：经治疗3-73-7天痊愈天痊愈, ,可转变为慢性可转变为慢性（3 3）重型：）重型： 老年、体弱、营养不良者常见，急性起病老年、体弱、营养不良者常见，急性起病 消化道症状：重，里急后重消化道症状：重，里急后重 腹泻特点：腹泻特点：30+30+次日，稀水脓血便，偶尔排出片性假次日，稀水脓血便，偶尔排出片性假膜。膜。

14、 中毒性休克：体温不升，常有酸中毒和水电解质平衡中毒性休克：体温不升，常有酸中毒和水电解质平衡失调。少数患者可出现心、肾功能不全失调。少数患者可出现心、肾功能不全 外周循环衰竭：外周循环衰竭： （4 4）中毒型：中毒型：多见于多见于2-72-7岁儿童岁儿童 a a严重毒血症、休克和严重毒血症、休克和( (或或) )中毒性脑病为主要表现中毒性脑病为主要表现 b b特点：起病急骤特点：起病急骤, ,发作凶险发作凶险 好发于夏秋季，小儿多见好发于夏秋季，小儿多见 全身症状重，局部症状轻全身症状重，局部症状轻 可表现为休克型、脑型和混合型可表现为休克型、脑型和混合型 c c分型：分型： 休克型休克型一

15、周围循环衰竭型：以感染性休克为主要一周围循环衰竭型：以感染性休克为主要表现。可有面色苍白、四肢厥冷、血压下降表现。可有面色苍白、四肢厥冷、血压下降 脑脑 型型一呼吸衰竭型：中枢神经系统症状为主要一呼吸衰竭型：中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧。患者临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧。患者可出现头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷。可出现头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷。 混合型混合型一最凶险，死亡率高（一最凶险，死亡率高（90%90%），两型表现），两型表现 急性菌痢急性菌痢临床表现临床表现轻型轻型普通型普通型中毒型中毒型休克型休克型脑型脑型混合型混合型发热发

16、热无或低热380C可达400C腹痛腹痛轻明显 大便大便粘液多粘液脓血便无或不明显便次便次3510 可无便里急后重里急后重 全身表现全身表现 周围循环衰周围循环衰竭竭中枢呼中枢呼吸衰竭吸衰竭两者可有两者可有慢性菌痢慢性菌痢定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈，病程超过2 2个个月者。月者。原因原因未及时诊治未及时诊治细菌耐药，福氏菌感染细菌耐药，福氏菌感染机体抵抗力差，营养不良机体抵抗力差，营养不良 （1 1）慢性迁延型：）慢性迁延型： 无发热，但长期反复腹痛、腹泻、排粘液脓血无发热，但长期反复腹痛、腹泻、排粘液脓血 便、伴乏力营养不良及贫血。便、伴乏力营养

17、不良及贫血。可长期间歇排菌可长期间歇排菌（2 2）急性发作型：）急性发作型： 有慢性菌痢史有慢性菌痢史，因进食生冷食物、劳累或受凉，因进食生冷食物、劳累或受凉 后急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。后急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。（3 3）慢性隐匿型：）慢性隐匿型： 1 1年内有菌痢病史，近期（年内有菌痢病史，近期（2 2个月以上）无明显个月以上）无明显 症状，但症状，但大便培养有痢疾杆菌大便培养有痢疾杆菌，内窥镜检肠粘，内窥镜检肠粘 膜有炎症改变甚至溃疡。膜有炎症改变甚至溃疡。 七、实验室检查七、实验室检查血常规血常规 WBCWBC、N Hb(N Hb(慢性慢性) ) 大便常规大便

18、常规 外观：粘液脓血便外观：粘液脓血便 镜检：镜检：WBC WBC 、RBCRBC、巨噬细胞、巨噬细胞 病原学检查病原学检查 大便培养大便培养+ +药敏药敏 阳性可确诊、阴性不排除诊断阳性可确诊、阴性不排除诊断 特异性核酸检测特异性核酸检测 临床应用较少临床应用较少免疫学检测免疫学检测 对菌痢的早期诊断有对菌痢的早期诊断有一定帮助，易出现假阳性。一定帮助，易出现假阳性。注意点注意点尽早，多次尽早，多次标本新鲜，标本新鲜，取脓血部分取脓血部分抗生素应用抗生素应用之前送检之前送检八、并发症及后遗症八、并发症及后遗症菌血症：菌血症：多见于儿童，症状重，病死率高多见于儿童，症状重，病死率高溶血性尿毒综

19、合症：预后较差。有类白血病反溶血性尿毒综合症：预后较差。有类白血病反 应、溶血性贫血、应、溶血性贫血、DICDIC、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭关节炎：累及大关节，激素有效关节炎：累及大关节，激素有效赖特赖特(Reiter)(Reiter)综合征：男性多见，临表：眼综合征：男性多见，临表：眼 炎、尿道炎和关节炎，其关节炎可数年不愈炎、尿道炎和关节炎，其关节炎可数年不愈神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢后可有神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢后可有 耳聋、失语、急性心肌炎及肢体痢痪等后遗耳聋、失语、急性心肌炎及肢体痢痪等后遗症症九、诊断依据九、诊断依据流行病学资料流行病学资料发病季节发病季节进

20、食不洁食物进食不洁食物菌痢病人接触史菌痢病人接触史学龄前儿童多见学龄前儿童多见临床表现临床表现 实验室检查实验室检查确诊确诊粪便培养粪便培养（志贺菌）（志贺菌） 在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。 十、鉴别诊断十、鉴别诊断1 1、急性菌痢、急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别：与急性阿米巴痢疾鉴别：其他细菌引起的肠道感染：有赖于大便培养其他细菌引起的肠道感染：有赖于大便培养细菌性胃肠型食物中毒：集体发病，潜伏期细菌性胃肠型食物中毒：集体发病，潜伏期 短短, ,黄色水样便黄色水样便, ,脐周痛脐周痛,

21、,检出同一细菌或毒素检出同一细菌或毒素其他：肠套叠、急性坏死出血性小肠炎其他：肠套叠、急性坏死出血性小肠炎 鉴别要点鉴别要点细菌性痢疾细菌性痢疾急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾病原体病原体志贺菌溶组织内阿米巴滋养体流行病学流行病学散发性，可流行散发性潜伏期潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现临床表现多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次或数十次，多为左下腹压痛多不发热，少有毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查粪便检查便量少，黏液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。粪便培养有志贺菌生长便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，

22、有夏科-萊登晶体。可找到溶组织内阿米巴滋养体血白细胞血白细胞总数及中性粒细胞明显增多早期略增多结肠镜结肠镜检检 查查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，病变以直肠、乙状结肠为主肠黏膜大多正常，其中有散在深切溃疡，其周围有红晕，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别 中毒型菌痢中毒型菌痢 重度中暑重度中暑 长时间高温环境停留史长时间高温环境停留史 血常规粪便血常规粪便 脑脊液正常脑脊液正常脑型疟疾脑型疟疾 血片或骨髓片找到疟原虫血片或骨髓片找到疟原虫流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 脑脊液检查病毒性脑脊液检查病毒性IgMIgM中毒型

23、肺炎中毒型肺炎 病前多有受凉史，多伴感染病前多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，胸部性休克肺炎症状与体征，胸部X X光片提示肺光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现粪便（包括肛试）检查无特殊发现。 2 2、中毒性菌痢、中毒性菌痢 休克型：与其他细菌引起的感染性休克型：与其他细菌引起的感染性休克，可通过血培养鉴别休克，可通过血培养鉴别 脑型：乙脑特异性脑型：乙脑特异性IgM阳性阳性3 3、慢性菌痢：、慢性菌痢： 结肠癌及直肠癌：进行性消瘦，病检结肠癌及直肠癌：进行性消瘦，病检 慢性血吸虫病：血吸虫病疫水接触史，慢

24、性血吸虫病：血吸虫病疫水接触史， 大便检查大便检查 克罗恩病：克罗恩病： 无致病菌，抗菌素无效，肠无致病菌，抗菌素无效，肠 管呈铅管样改变管呈铅管样改变十一、预十一、预 后后治治 疗疗 (2)(2)抗菌治疗（抗菌治疗（3 -3 -天）天） A. A.喹诺酮类喹诺酮类 如环丙沙星、氟哌酸及氧氟沙星等，作用于细如环丙沙星、氟哌酸及氧氟沙星等，作用于细菌菌DNADNA旋转酶旋转酶, ,干扰干扰DNADNA合成而致细菌死亡合成而致细菌死亡有较强的杀菌活性，抗菌谱广有较强的杀菌活性，抗菌谱广口服后吸收完全，体内分布广，多数经肾脏排口服后吸收完全，体内分布广，多数经肾脏排出，半衰期较长，副作用大多轻微出，

25、半衰期较长，副作用大多轻微成人菌痢首选成人菌痢首选 B. B.头孢菌素类及大环内酯类头孢菌素类及大环内酯类 如如头孢曲松、头孢三嗪及头孢噻肟钠头孢曲松、头孢三嗪及头孢噻肟钠等等对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，但对对葡萄球菌的作用较第一、二代者弱，但对革兰氏阴性菌有强大抗菌活性，对革兰氏阴性菌有强大抗菌活性，对-内酰胺内酰胺酶高度稳定，副作用少，基本无肾毒性，经酶高度稳定，副作用少，基本无肾毒性，经静脉使用，可发生过敏反应，价格贵。静脉使用，可发生过敏反应，价格贵。 阿奇霉素：阿奇霉素：1-1.5 qd po1-1.5 qd po1-5d1-5dC. 小檗（小檗（nie）碱（黄连素）碱（黄连素

26、） 减少肠道分泌作用减少肠道分泌作用 同抗生素同时使用同抗生素同时使用 用法：用法：0.10.3 Tid po7d D. D.磺胺药磺胺药 阻断细菌的叶酸代谢，如与甲氧苄氨嘧啶（阻断细菌的叶酸代谢，如与甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP） 合用，则使叶酸代谢双重遭到阻断合用，则使叶酸代谢双重遭到阻断, ,如复方磺胺甲如复方磺胺甲 噁唑（噁唑（SMZ-TMPSMZ-TMP，coSMZcoSMZ）片剂。）片剂。 具广谱抗菌作用，对痢疾杆菌有良好抗菌活性，具广谱抗菌作用，对痢疾杆菌有良好抗菌活性， 口服吸收完全，血浓度高，组织分布广，口服吸收完全，血浓度高，组织分布广，SMZSMZ脑膜脑膜 通透性好，主要在

27、肝脏代谢灭活。通透性好，主要在肝脏代谢灭活。 有严重肝病有严重肝病, ,肾病肾病, ,磺胺过敏磺胺过敏, ,白细胞减少症者忌用白细胞减少症者忌用 近年来耐药菌已见增多。近年来耐药菌已见增多。推荐方案推荐方案抗生素抗生素 用法用法 疗程疗程一线：环丙沙星一线：环丙沙星0.5 bid po 3d二线：匹美西林二线：匹美西林 0.4 qid po 5d头孢曲松头孢曲松 25g qd im 25d阿奇霉素阿奇霉素 11.5g qd po 15d（3 3）对症治疗对症治疗 预预 防防管理传染源管理传染源接触者应观察接触者应观察7 7日日定期体检，作粪便培养定期体检，作粪便培养对慢性带菌者，调离工作岗位对慢性带菌者，调离工作岗位切断传播途径切断传播途径