活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用

1、会计学1活性维生素活性维生素D在在CKD继发性甲旁亢中的合继发性甲旁亢中的合理应用理应用第1页/共68页n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用第2页/共68页第3页/共68页佝偻病：O形畸形第4页/共68页第5页/共68页第6页/共68页抑制抑制1a-1a-羟化酶活性；羟化酶活性；1a-1a-羟化酶活性羟化酶活性高磷高磷紫

2、外线照射不足紫外线照射不足高龄高龄摄入不足和蛋白尿摄入不足和蛋白尿1, 25（OH)2D3肾功能不全肾功能不全高尿酸高尿酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒第7页/共68页第8页/共68页1.卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.2.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。第9页/共68页第10

3、页/共68页第11页/共68页第12页/共68页第13页/共68页第14页/共68页第15页/共68页第16页/共68页动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡第17页/共68页慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化肺钙化肺钙化第18页/共68页慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死第19页/共68页动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成皮肤活检示：血管钙化，血栓形成第20页/共68页

4、第21页/共68页第22页/共68页第23页/共68页第24页/共68页第25页/共68页 第26页/共68页第27页/共68页第28页/共68页第29页/共68页活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组 | 中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI | 美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT | 日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO | 国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对份指南均对CKD患者血钙、血磷、血患者血钙、血磷、血

5、iPTH的监测进行了规范，的监测进行了规范，并就如何使用并就如何使用Vit D、控制异常控制异常iPTH水平提出了建议。水平提出了建议。K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。第30页/共68页第31页/共68页每增加每增加心血管死亡风险心血管死亡风险增加增加血钙血钙1mg/dl14%血磷血磷1mg/dl9%血钙磷乘积血钙磷乘积5mg2/dl25%PTH100pg/ml2%The DOPPS Report第32页/共68页13控制高磷控制高磷245调整血钙调整血钙应用活性维生素应用活性维生素D钙敏感受体激动剂钙敏感受体

6、激动剂手术治疗手术治疗6甲状旁腺酒精注射甲状旁腺酒精注射术术第33页/共68页P Ca+ PTH耐受耐受骨化三醇抵抗骨化三醇抵抗骨化三醇骨化三醇 PTH分泌增加分泌增加甲状旁腺细胞增生甲状旁腺细胞增生转移性钙化转移性钙化 死亡率死亡率 重要性重要性：第34页/共68页（1 1）含钙的磷结）含钙的磷结合剂合剂( (碳酸钙、醋碳酸钙、醋酸钙酸钙) )（2 2）不含钙的磷）不含钙的磷结合剂结合剂( (Renagel碳碳酸镧酸镧) )（3 3）含铝的磷结）含铝的磷结合剂合剂每日磷摄入量控制每日磷摄入量控制在在800-1000mg800-1000mg以内以内增加透析频率和增加透析频率和时间时间; ;血透

7、每次清血透每次清除磷除磷800mg;HF和和HDF对对P的清除的清除优于优于HD;腹透每次腹透每次清除磷清除磷300mg二乙氨乙基膜二乙氨乙基膜 (DEAE膜膜)有利于有利于磷的清除磷的清除低磷低磷饮食饮食磷结磷结合剂合剂充分充分透析透析第35页/共68页CaP 2.37mmol/l： 口服碳酸钙口服碳酸钙 500mg Bid 血钙血钙 704期期29-151105期期300 血清血清25(OH)D3低于低于30ng/ml30ng/ml 强调用药前必须纠正钙磷水平强调用药前必须纠正钙磷水平，使，使 Ca9.5mg/dl(2.5mmol/L), P4.6mg/dl(2.26mmol/L), Ca

8、P55mg2/dl2 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者第43页/共68页第44页/共68页1a-骨化醇骨化醇骨化三醇骨化三醇活性活性VitD3类似物类似物alfacalcidol, 1a羟基维生素羟基维生素D3calcitriol ，1,25-羟基维生素D3、二羟维D3、钙化三醇、钙三醇帕立骨化醇(paricalcitol)；度骨化醇(doxercalciferol)；氟骨化醇(falecalcitol)；maxicalcitol; felcecalcitriol血药浓度较持续、平稳脉冲式骨骼浓度高低高钙血症低高比钙三醇对血钙磷影响小代谢途径需经肝脏激活无需

9、肝肾激活价格低高第45页/共68页骨化三醇骨化三醇服用后直接与小肠上的服用后直接与小肠上的1,25(OH)2D3受体受体结合，从而激发钙吸收，伴随潜在的高钙危险，结合，从而激发钙吸收，伴随潜在的高钙危险，应避免同时服用过多钙剂。应避免同时服用过多钙剂。1a- -骨化醇骨化醇在肠道没有活性，经肝代谢才具活性，在肠道没有活性，经肝代谢才具活性，发生高钙危险相对小，在骨中可直接活化，骨组发生高钙危险相对小，在骨中可直接活化，骨组织亲和力强。织亲和力强。每天一次服用或者冲击治疗安全、方便，半衰期每天一次服用或者冲击治疗安全、方便，半衰期长，降长，降PTH效果更好（因用量可较大）效果更好（因用量可较大）

10、 第46页/共68页活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组。中华肾脏病杂志专家协作组。中华肾脏病杂志 2005年年11月第月第21卷第卷第11期。期。适用人群适用人群剂量剂量(口服口服)频次频次小剂量持续疗小剂量持续疗法法轻度轻度SHPTSHPT（iPTH 300pg/mliPTH 1000pg/mliPTH 1000pg/ml1-2ug1-2ug2-4ug2-4ug4-6ug4-6ug2-32-3次次/ /周周2-32-3次次/ /周周2-32-3次次/ /周周第47页/共68页不同的不同的CKD分期，目标范围不同分期，目标范围不同CaP9.5mg/dl;血清磷血清磷4.6mg

11、/dl停止治疗，待上述各值恢复后，从半量停止治疗，待上述各值恢复后，从半量第51页/共68页第52页/共68页最常见的最常见的副作用副作用：高钙血症、转移性钙化高钙血症、转移性钙化iPTH低于目标值可增加动力缺失型骨病的发生。低于目标值可增加动力缺失型骨病的发生。对策：对策：严密监测钙、磷、甲状旁腺素，严密监测钙、磷、甲状旁腺素，血磷高血磷高-积极降磷；血钙高积极降磷；血钙高-减少或停用含钙的磷结合剂减少或停用含钙的磷结合剂，用低钙透析液，用低钙透析液，停用，停用活性维生素活性维生素D，血钙血钙正常后再用。正常后再用。第53页/共68页特点特点：高钙、高磷、高钙磷乘积、高：高钙、高磷、高钙磷乘

12、积、高PTH目前多用含钙的磷结合剂，限制了活性维生素目前多用含钙的磷结合剂，限制了活性维生素D的的应用；透析液多为高钙应用；透析液多为高钙（1.75mmol/L)建议：建议：低钙透析加含钙的磷结合剂，使磷下降至低钙透析加含钙的磷结合剂，使磷下降至正常；钙保持正常范围的低限，使活性维生素正常；钙保持正常范围的低限，使活性维生素D可可以应用但要注意少部分人低钙透析可引起以应用但要注意少部分人低钙透析可引起PTH增增高要注意监测。高要注意监测。第54页/共68页第55页/共68页抑制RAS系统；减轻间质纤维化；改善肾小球硬化、肥大和炎症；降低蛋白尿；第56页/共68页 PTHPTHCaR Ca2Ca

13、2Ca2Calcimimetics 抑制增加降低循环中的降低循环中的PTH水平；水平；降低钙磷乘积水平；降低钙磷乘积水平；抑制甲状旁腺细胞的增生；抑制甲状旁腺细胞的增生；无升高血钙作用，可与无升高血钙作用，可与VitD联用；联用；对骨骼等其他靶器官具有对骨骼等其他靶器官具有保护作用。保护作用。n 19981998年由美国年由美国NPS公司首先研制成功第一代钙敏感受体公司首先研制成功第一代钙敏感受体激动剂，为苯烷基胺类化合物，以激动剂，为苯烷基胺类化合物，以NPSR-467及及NPSR-568为代表。为代表。n 20022002年，美国安进公司又研制出第二代钙受体激动剂年，美国安进公司又研制出第

14、二代钙受体激动剂 AMG 073。西那卡塞。西那卡塞第57页/共68页次全切次全切全切全切+ +自体自体移植移植全切不伴自全切不伴自体移植体移植 切除3个甲状旁腺和第4个甲状旁腺的一半 取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处 可能发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症第58页/共68页药物治疗无药物治疗无效且不能耐效且不能耐受甲状旁腺受甲状旁腺切除术切除术甲状旁腺甲状旁腺次全切术次全切术后复发后复发经皮无水经皮无水酒精注射酒精注射大多数患者耐受良好大多数患者耐受良好术后常见术后常见:局部疼痛局部疼痛第59页/共68页早早：早期应用：早期应用大或小大或小：小量开始、维持，大量冲击：小量开始、维

15、持，大量冲击准准：紧盯目标值范围：紧盯目标值范围防防：过度治疗：过度治疗治疗的是治疗的是SHPT, ,调节的是调节的是Ca、P、PTH, ,影响的是全身脏器影响的是全身脏器活性维生素D当前SHPT的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高第60页/共68页第61页/共68页动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡第62页/共68页第63页/共68页第64页/共68页第65页/共68页第66页/共68页第67页/共68页 PTHPTHCaR Ca2Ca2Ca2Calcimimetics 抑制增加降低循环中的降低循环中的PTH水平；水平；降低钙磷乘积水平；降低钙磷乘积水平；抑制甲状旁腺细胞的增生；抑制甲状旁腺细胞的增生；无升高血钙作用，可