慢性阻塞性肺疾病(高职康复)

1、1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)2COPDCOPD的的患病率患病率中国流行病学研究中国流行病学研究3COPDCOPD的死亡率的死亡率COPDCOPD是中国主要致死性疾病是中国主要致死性疾病 (2000 (2000年）年）41.COPD 1.COPD 定义定义COPD 是一种是一种的疾病的疾病状态，以状态，以不完全可逆不完全可逆的气流受限为特点。的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是由于有害颗粒或气体（主要是），），肺部产生异常的炎症反应，从而产生肺部产生异常的炎症反应，从而产生气气流受限流受限，常常，常常。COPD不止不止影影响肺，也可以引起显著的响肺，也可以引

2、起显著的。 52. 2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。以上，并连续二年。(2)(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及

3、其组成部分的正常形态被破坏和丧失。部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。的定义为病理解剖术语。 67二、二、COPD COPD 的病因的病因8（一）个体因素（一）个体因素 1遗传因素遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性气道高反应性: 支气管哮喘和气道支气管哮喘和气道高反应性是发展成高反应性是发展成COPD的危险因素的危险因素,气气道高反应性与吸烟等因素相关。道高反应性与吸烟等因素相关。 3肺的生长发育肺的生长发育

4、: 肺脏的发育情况与肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。有关。9二、环境因素二、环境因素 1. 大气污染大气污染: 化学气体化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。 2. 吸烟吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，

5、削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。用。使支气管痉挛，增加气道阻力。103. 感染感染 呼吸道感染呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性急性发作的病原菌。发作的病原菌。病毒病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。于细菌感染。 细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。发型变态反应。

6、喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向嗜酸粒细胞有增高倾向.11三、三、 其它其它 气候变化：气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。支气管纤毛运动减弱。植物神经功能失调植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功大多数患者有植物神经功能失调现象能失调现象, 副交感神经功能亢进，气道反应副交感神经功能亢进，气道反应性增强。性增强。营养营养: 维生素维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力

7、降缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素低，血管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低能减弱，溶菌酶活力降低。 12三、三、病理、发病机制和病理生理病理、发病机制和病理生理 131 1病理：病理：COPD COPD 的病理改变包括的病理改变包括4 4个部分：个部分：中心气道（内径中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管14COPDCOPD患者气道平滑肌增厚患者气

8、道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta. 1998152 2发病机制发病机制 * * 慢性炎症慢性炎症多种炎症介质破坏肺结构多种炎症介质破坏肺结构* * 吸烟吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病理过程。典型的病理过程。* * 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡* * 氧化应激氧化应激16炎症反应：炎症反应：* * COPD COPD 的特点是肺内的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、T T 淋巴细胞淋巴细胞(CD8(CD8+ + 细胞细胞) )增加，与气流受限程度有关。增加，

9、与气流受限程度有关。* * 部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。* * 炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯- -4 4、白介素、白介素-8-8、TNF-TNF-。* * COPD COPD炎症与支气管哮喘明显不同。炎症与支气管哮喘明显不同。* * 炎症反应在戒烟后仍持续存在。炎症反应在戒烟后仍持续存在。17吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子 (IL-8) 介质介质 (LTB4)中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质

10、蛋白酶金属基质蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-COPDCOPD发病的炎性机制发病的炎性机制炎症炎症 小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降气流受限气流受限3.3.COPDCOPD的病理生理的病理生理气流受限和气体气流受限和气体陷陷闭闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌和粘液高分泌和纤毛功能障碍纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压全身全身性效应性效

11、应20吸烟吸烟感觉神经感觉神经上皮上皮细胞细胞粘液腺增生粘液腺增生SPAChNE细胞因子细胞因子ROS炎症炎症粘液粘液杯状细胞增生杯状细胞增生胆碱能神经胆碱能神经中性白细胞中性白细胞COPDCOPD患者粘液分泌过多患者粘液分泌过多21正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空22COPD 患者中患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPDCOPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空23正常人的呼吸正常人的呼吸24COPDCOPD患者呼吸患者呼吸COPD 患者呼吸时患者呼吸时气流受限气流受限25 可逆因素可逆因素

12、支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭26 死亡死亡COPD 合并肺动脉高压合并肺动脉高压27 COPDCOPD的全身效应的全身效应(systemiceffects)(systemiceffects)低体重（低体重（BMIBMI下降）下

13、降）人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍全身炎症反应全身炎症反应其它系统：心血管，神经，其它系统：心血管，神经，骨骼等骨骼等28粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病病理生理（总结）病理生理（总结）气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力全身效应全身效应2930一、症状一、症状COPD COPD 起病起病隐匿隐匿。长时间长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。粘

14、液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。冬季冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。长年存在。COPD COPD 患者早期可在患者早期可在活动后出现气急、喘息活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。疲乏、纳差和体重减轻等疲乏、纳差和体重减轻等全身症状全身症状。 31 二、体症二、体症 * * COPD COPD 早期无异常体症。早期无异常体症。 * * 如有严重的肺气肿如有严重的肺气肿: : 望诊：胸廓前后径增加，呈桶望诊：胸廓前后径增加，呈桶状状。 叩诊：过清音，心浊音界缩小叩诊：过清音，心浊音界缩小或或 消失，

15、肝浊音界下降。消失，肝浊音界下降。 听诊：呼吸音和语音均减低，听诊：呼吸音和语音均减低，呼呼 气延长，有时双肺可闻及气延长，有时双肺可闻及 干湿啰音。干湿啰音。 3233慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病* * 胸部胸部 X X 线正位线正位* *肋骨呈水平状，肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。肋间隙增宽。* *两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，* *肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，* *两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。* *心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。34五、五、COPD COPD 的的两种典型类型两种典型类型351.1.支气管炎型支气管炎型（或紫绀臃肿型，（或紫绀臃肿型，BB BB 型型

16、) )* *支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。肿病变较轻。* *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。* *体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。底可闻及啰音。* *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。* *易发生呼吸衰竭和易发生呼吸衰竭和/ /或右心衰竭。或右心衰竭。36372.2.肺气肿型肺气肿型（或粉喘型，（或粉喘型

17、， PP PP 型）：型）：* *肺气肿较为严重，多见于肺气肿较为严重，多见于老年老年，体格，体格消瘦消瘦，呼吸困呼吸困难明显难明显，通常无紫绀。，通常无紫绀。* *患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。呼气时两颊鼓起和缩唇。* *胸片：双肺透明度增加。胸片：双肺透明度增加。* *肺功能：通气功能虽有损害，但不如肺功能：通气功能虽有损害，但不如 BB BB 型严重，型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，度通气，* *PaOPaO降低不明显，降低不明显，P

18、aCOPaCO正常或降低。正常或降低。383940暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD COPD 的诊断的诊断41* * 当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及及/或疾病危险因素接触史时，应考虑或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。* * 。在在应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂后，后，FEV1/FVC 70% 表明存在气流受限表明存在气流受限, 并且不能完全逆转并且不能完全逆转。 主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径

19、肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿46（3）肺功能：）肺功能：* * 估计严重程度、治估计严重程度、治疗

20、疗效、疾病进展疗疗效、疾病进展和预后。和预后。* * FEV FEV占预计值的百占预计值的百分比可判断分比可判断 COPD COPD 气流阻塞程度。气流阻塞程度。47血气分析血气分析: : 轻、中度低氧血症，早期轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。血症。FEV低于低于 1升时，高碳酸血症增加。升时，高碳酸血症增加。COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史运动后呼吸困难运动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻(

21、 (常在儿童期常在儿童期) )每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-2-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病( (通常在儿童期通常在儿童期) )；每日症状变化快；夜

22、间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍( (而非气流受限而非气流受限) ) 支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病

23、结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 5051 COPD 治疗的目标治疗的目标预防疾病进展预防疾病进展缓解症状缓解症状改善运动耐受力改善运动耐受力改善