ASD儿童医教结合康复模式实践(西南师大)2013-8 (1)

1、1 1ASD儿童医教结合康复模式实践儿童医教结合康复模式实践重庆市第九人民医院儿童孤独症康复治疗中心重庆市第九人民医院儿童孤独症康复治疗中心邵邵 智智儿童自闭症是一种什么病? 孤独症孤独症VSVS自闭症自闭症 自闭症自闭症自闭或抑郁自闭或抑郁 自闭症自闭症弱智弱智 起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，语言和非语言交流障碍，兴际交往和沟通模式的异常，语言和非语言交流障碍，兴趣与活动内容局限，行为刻板、重复。趣与活动内容局限，行为刻板、重复。什么是儿童自闭症?美国美国CDC:CDC: 2005 2005年年 1/166 1

2、/166 2009 2009年年 1/110 1/110 2012 2012年年 1/88 1/88问题有多严重？英国英国柳叶刀柳叶刀：儿童患病率为：儿童患病率为1%1%（20102010年）年）全球最为关注的儿童健康问题全球最为关注的儿童健康问题我国儿童患病情况尚未有全国流行病学调查数据尚未有全国流行病学调查数据临床分类临床分类(DSM-)(DSM-)疾病名称的变化疾病名称的变化儿童孤独症谱系障碍儿童孤独症谱系障碍2145同卵双生子同病率达同卵双生子同病率达36-36-91%,91%,而双卵双生子为而双卵双生子为0-0-9%9%同胞患病率同胞患病率( (包括其他认知障碍包括其他认知障碍):6

3、):6- -24%24%遗传学因素、1515、1616号染色体存在候选基因的可能性大号染色体存在候选基因的可能性大1616号染色体短臂存在再发性微缺失和重复号染色体短臂存在再发性微缺失和重复与之相关的基因达与之相关的基因达300300余个余个表观遗传学表观遗传学:DNA:DNA甲基化和组蛋白修饰甲基化和组蛋白修饰遗传学因素“疫苗疫苗”学说学说病毒感染化学物质化学物质 各种工业生产或其他来源的非自然生产的化学物质各种工业生产或其他来源的非自然生产的化学物质环境因素防火材料中的阻燃剂防火材料中的阻燃剂环境因素多数患儿正常多数患儿正常10-83%10-83%异常，无特殊性异常，无特殊性没有发现听觉减

4、退的证据没有发现听觉减退的证据脑结构与脑电生理学因素312执行功能缺陷执行功能缺陷孤独症儿童缺乏对事物的组织、计划等能力。孤独症儿童缺乏对事物的组织、计划等能力。临床表现特征：行为混乱、多动等。临床表现特征：行为混乱、多动等。“心灵解读心灵解读”指的是个体理解自我和他人的愿望、意图和信念等指的是个体理解自我和他人的愿望、意图和信念等心理状态心理状态, ,并依此对行为做出解释和预测的能力。并依此对行为做出解释和预测的能力。 认识心理认识心理 推测行为推测行为心理理论心理理论(Theory of Mind,ToM)心理理论缺损对心理理论缺损对ASDASD的影响的影响 错误信念测试错误信念测试 与父

5、母的社会阶层无关与父母的社会阶层无关 与抚养方式无关与抚养方式无关 不存在特殊人格障碍不存在特殊人格障碍社会心理因素与父母的抚育方式有关与父母的抚育方式有关? ?ASD的发生原因 存在遗传易感性儿童在多种生物危险因素、环境存在遗传易感性儿童在多种生物危险因素、环境因素影响下导致的一种神经精神发育异常综合征。因素影响下导致的一种神经精神发育异常综合征。u不听指令不听指令u缺乏共同性注意缺乏共同性注意u不能建立伙伴关系不能建立伙伴关系u不能进行正常游戏不能进行正常游戏u不能遵守社会规则不能遵守社会规则社会交往障碍n词語习得延迟n刻板重复语言n語用能力缺损语言沟通障碍语言表达障碍语言表达障碍行为障碍

6、123420142014美国美国:46%:46%的的ASDASD儿童儿童智力属于正常水平智力属于正常水平CDCs Autism and Developmental Disabilities Monitoring(ADDM) Network，2014对感知觉刺激过于敏感或过于迟钝对感知觉刺激过于敏感或过于迟钝 对环境中的感知觉刺激存在异常的兴趣对环境中的感知觉刺激存在异常的兴趣 感知觉障碍 在美国，确诊年龄为在美国，确诊年龄为18-2418-24个月个月Lord C，et al.Autism from 2 to 9 years of age.Arch Gen Psychiatry. 2006，

7、63:694701Rosa Salva, The evolution of social orienting: evidence from chicks and human newborns.2011，PLoS ONE 6, e188026 6个月龄个月龄 不能被逗乐不能被逗乐( (笑出声笑出声) ) 眼睛很少注视人眼睛很少注视人早期征象1010个月龄个月龄对叫自己名字没反应对叫自己名字没反应, ,听力正常听力正常没有或少有咿呀学語没有或少有咿呀学語对动作模仿没有兴趣对动作模仿没有兴趣Ghuman，The screen for social interaction (SSI): A scree

8、ning measure for autism spectrum disorders in preschoolers ，Research in Developmental Disabilities，2011 (32)： 25192529早期征象感知觉：皮肤感觉，饮食感知觉：皮肤感觉，饮食社会性：互动对象与方式、共同注意力与社会情绪社会性：互动对象与方式、共同注意力与社会情绪言語发展与沟通行为：发展迟缓与偏异言語发展与沟通行为：发展迟缓与偏异特殊行为特殊行为/ /兴趣：表现在和人及物品的互动兴趣：表现在和人及物品的互动Boyd，et al. Infant and toddlers with au

9、tism sprectrum disorder :Early identification and early intervention.The Journal of Early Intervention ,2010, 32(2):75 -98一岁自闭症婴儿的危险信号行为象征性游戏缺乏象征性游戏缺乏表白性注意指向缺陷表白性注意指向缺陷缺乏社交能力缺乏社交能力缺乏社交性游戏缺乏社交性游戏缺乏共同性注意缺乏共同性注意自闭症的早期指示性征象2-3岁ASD幼儿的危险信号行为感知觉偏异：感知觉过度敏感或敏感度低感知觉偏异：感知觉过度敏感或敏感度低社会性：社会参照、社会情感、模仿、游戏方式异常社会性：社会

10、参照、社会情感、模仿、游戏方式异常语言沟通：缺乏非言語沟通行为，语言交流能力缺损语言沟通：缺乏非言語沟通行为，语言交流能力缺损行为行为/ /兴趣：手部动作、游戏方式、生活方式兴趣：手部动作、游戏方式、生活方式初级水平的筛查初级水平的筛查CHATM-CHAT二级水平筛查二级水平筛查ABCCARS最终诊断最终诊断ADI-RADOS行为观察室行为观察室行为观察报告行为观察报告与感受性语言发育障碍的鉴别与感受性语言发育障碍的鉴别可通过手势和表情与人交往可通过手势和表情与人交往有象征性游戏有象征性游戏无局限、刻板、重复动作无局限、刻板、重复动作 什么时候开始？什么时候开始？ 越早越好越早越好 临床干预的

11、时间截点临床干预的时间截点 什么年龄？什么年龄？干预的时机儿童自闭症临床诊疗模式儿童自闭症临床诊疗模式临床心理医师临床心理医师负责诊断和定期观察，决定治疗方案负责诊断和定期观察，决定治疗方案主管治疗师主管治疗师负责制定和修改培训方案负责制定和修改培训方案治疗师治疗师具体实施治疗具体实施治疗医学和特殊教育医学和特殊教育培训相结合的模式培训相结合的模式语言训练语言训练认知训练认知训练TOMI训练训练生活技能训练生活技能训练生物反馈生物反馈听觉统合训练听觉统合训练经颅磁刺激经颅磁刺激模块化家长模块化家长培训培训同步化家居指导同步化家居指导到宅服务到宅服务抗精神病药物抗精神病药物中药中药神经营养剂神经

12、营养剂综合性干预综合性干预家庭支持体系家庭支持体系认知认知-行为疗法行为疗法神经生理疗法神经生理疗法药物辅助药物辅助EF技能训练技能训练儿童疗育的“九院模式”主要临床康复治疗技术语言治疗语言治疗认知训练认知训练游戏治疗游戏治疗感觉统合功能训练感觉统合功能训练学校适应能力训练学校适应能力训练心理理论技能干预心理理论技能干预音乐治疗音乐治疗RDIRDI社会生活技能训练社会生活技能训练听觉统合功能训练听觉统合功能训练生物反馈训练生物反馈训练经颅磁刺激治疗经颅磁刺激治疗什么是结构化教学? 有组织、有系统地安排教学环境、材料及程序，有组织、有系统地安排教学环境、材料及程序，让病童从中学习。让病童从中学习

13、。 有组织、有系统的安排，能帮助有组织、有系统的安排，能帮助ASDASD儿童更易完成任务。儿童更易完成任务。 以清楚视觉界限，有组织及有系统地安排学习。以清楚视觉界限，有组织及有系统地安排学习。 通过增加对环境的理解，降低了焦虑。通过增加对环境的理解，降低了焦虑。 强调儿童自行跟从每一步骤，从而培养他们的独立能力强调儿童自行跟从每一步骤，从而培养他们的独立能力结构化教学的作用机制结构化教学的五个重要部分、环境安排、环境安排、程序时间表、程序时间表、个人工作系统、个人工作系统、视觉安排、视觉安排 、常规、常规把环境、材料及程序作一个适当的安排，使儿童把环境、材料及程序作一个适当的安排，使儿童用视

14、觉的能力，便能明白和理解其意义。用视觉的能力，便能明白和理解其意义。什么是视觉安排？视觉安排视觉安排 常规就是一些惯例程序，用在日常生活中以适应环常规就是一些惯例程序，用在日常生活中以适应环境要求。境要求。什么是常规？什么是常规？个人工作系统个人工作系统时间程序表视觉提示、常规视觉提示、常规独立能力独立能力生活技能生活技能环境安排环境安排程序时间表程序时间表个人工作系统个人工作系统 ABA:ABA:采用行为塑造原理采用行为塑造原理, ,以正性强化为主促进孤以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展独症儿童各项能力发展 ABAABA的核心部分是的核心部分是DTTDTT关于应用行为分析（ABA）DT

15、T的五元素指令指令辅助辅助反应反应结果结果（强化）（强化）停顿停顿DTT治疗模型治疗模型DTT治疗举例治疗举例指令：拍拍手指令：拍拍手正确反应：做拍手动作正确反应：做拍手动作无反应：无任何动作无反应：无任何动作错误反应：跺跺脚错误反应：跺跺脚强化：真棒！强化：真棒！ 停顿停顿 停顿停顿重发指令：拍拍手重发指令：拍拍手辅助：帮助其拍拍手辅助：帮助其拍拍手强化：真棒！强化：真棒！重发指令：拍拍手重发指令：拍拍手辅助：帮助其拍拍手辅助：帮助其拍拍手强化：真棒！强化：真棒！平均仅为平均仅为50%平均仅为平均仅为50%平均仅为平均仅为50% 感觉统合治疗的主要目的是透过有系统的感觉刺感觉统合治疗的主要目

16、的是透过有系统的感觉刺激活动激活动,促进脑神经成熟促进脑神经成熟,让脑部能有效地处理及自身的让脑部能有效地处理及自身的感觉讯息感觉讯息,继而能作出适当和配合环境需要的反应。继而能作出适当和配合环境需要的反应。适切反应：留意环境、情绪稳定、专心合作适切反应：留意环境、情绪稳定、专心合作动作协调、耳聪目明、主动学习等动作协调、耳聪目明、主动学习等学习方面：学习方面：可能出现不同程度的学习困难。可能出现不同程度的学习困难。例如注意力不集中、模仿力弱、写画能力偏差。例如注意力不集中、模仿力弱、写画能力偏差。平均仅为平均仅为50%生活自理方面：生活自理方面：儿童难以掌握自理操作技巧。儿童难以掌握自理操作

17、技巧。例如穿衣、梳洗等，并在组织及安排生活程序细节上出例如穿衣、梳洗等，并在组织及安排生活程序细节上出现不同程度的困难现不同程度的困难SID对日常生活的影响平均仅为平均仅为50%游戏活动方面：游戏活动方面：儿童未能掌握如何运用身体及计划有儿童未能掌握如何运用身体及计划有效动作、平衡弱、身体协调笨拙，这些皆直接或间接效动作、平衡弱、身体协调笨拙，这些皆直接或间接影响儿童进行康乐活动及参与群体游戏活动，进而导影响儿童进行康乐活动及参与群体游戏活动，进而导致儿童偏向自卑，缺乏自信。致儿童偏向自卑，缺乏自信。SID对日常生活的影响平均仅为平均仅为50%专业资质：经过专业培训治疗师专业资质：经过专业培训

18、治疗师干预应建立在专业评估和对感觉统合失调深刻干预应建立在专业评估和对感觉统合失调深刻理解的基础上理解的基础上训练的环境：安全，应具备一定硬件设施训练的环境：安全，应具备一定硬件设施基于感觉统合理论干预的原则平均仅为平均仅为50%训练的项目均以引发适应性反应为主要目的训练的项目均以引发适应性反应为主要目的,随随时按儿童表现作调整时按儿童表现作调整训练的内容须以儿童为中心训练的内容须以儿童为中心,强调考虑儿童的兴强调考虑儿童的兴趣和参与的动力趣和参与的动力训练应是儿童、训练师、家庭合作的结果训练应是儿童、训练师、家庭合作的结果基于感觉统合理论干预的原则平均仅为平均仅为50%什么是音乐治疗？以临床

19、心理学理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，通过各种专门设计的音乐行为、体验，研究音乐对人体机能的作用，以及运用音乐治疗疾病、促进康复的学科。目的不同，要求不同目的不同，要求不同应用场所不同应用场所不同关系不同关系不同面对的群体不同面对的群体不同音乐治疗与音乐教育有什么不同？孤独症、智力障碍孤独症、智力障碍学习障碍学习障碍语言障碍语言障碍肢体障碍肢体障碍正常儿童的一些行为训练正常儿童的一些行为训练音乐治疗适用于哪些儿童？歌曲和歌唱器乐活动音乐游戏音乐故事小组音乐治疗的类型斯美塔娜：伏尔塔瓦河亨德尔：水上音乐组曲舒伯特：摇篮曲 巴赫：小步舞曲巴赫：小步舞曲自闭症儿童适宜聆听的治疗性乐曲

20、莫扎特：D大调双钢琴奏鸣曲莫扎特莫扎特：降E大调第十双钢琴协奏曲（第一乐章）莫扎特莫扎特：降降E大调第三十九交响曲大调第三十九交响曲 亨德尔：水上音乐亨德尔：水上音乐舒配：舒配：轻骑兵轻骑兵序曲序曲MR儿童适宜聆听的治疗性乐曲音乐活动的选择，要适于病童的成熟水平治疗师动作和声调应较夸张唤起受训人的兴趣和参与音乐治疗的注意事项 解读他人想法解读他人想法 推测他人的行为或意图推测他人的行为或意图 判断他人的情绪判断他人的情绪治疗面临的问题心理理论缺损对ASD的影响日常生活：很少谈及心理日常生活：很少谈及心理社会认知：理解信念、假装、谎言等方面社会认知：理解信念、假装、谎言等方面 出现困难出现困难社

21、会知觉：在情绪识别、行为意图理解等社会知觉：在情绪识别、行为意图理解等 方面存在异常方面存在异常自我意识“我的介绍” “我的愿望”“我的物品” “我在做什么”“区分自我和他人身体”“区分自我和他人所属物品”区分自我与他人我的使用准备阶段自我意识的干预自我意识的干预范式自我意识的干预范式自我意识的干预范型准备阶段自我意识的干预自我介绍自我介绍自我意识“我的介绍” “我的愿望”“我的物品” “我在做什么”“区分自我和他人身体”“区分自我和他人所属物品”区分自我与他人我的使用准备阶段自我意识的干预自我意识的干预范式自我意识的干预范式自我意识的干预范式自我意识的干预范型准备阶段自我意识的干预自我介绍自我介绍心理理论技能干预室干预课程系统心理理论技能评估工具心理理论技能干预用具“自我意识”模块干预部分用具 “共同注意”模块干预部分用具心理理论技能干预用具“知识来源”模块干预部分用具“假装”模块干预部分用具药物治疗药物治疗抗精神病药物：利培酮、阿立哌唑抗精神病药物：利培酮、阿立哌唑神经营养剂：神经营养剂：-3脂肪酸、神经生长因子脂肪酸、神经生长因子其它：改善情绪行为药物其它：改善情绪行为药物主要药物23415儿童自闭症能“治好”吗？3%-25%3%-25%的儿童可以拥有正常的认知能力的儿童可以拥有正常的认知能力, ,适适应能力和社会技能应能力和社会技能非典