大咯血、窒息、呼吸衰竭、哮喘持续状态

1、大咯血、窒息、呼吸衰竭、大咯血、窒息、呼吸衰竭、哮喘持续状态诊治哮喘持续状态诊治六病区 刘成高衡阳市中医医院衡阳市中医医院大咯血、窒息处理 如何判断大咯血？ 大咯血的常见病因？ 大咯血的并发症？ 大咯血、窒息的处理？如何确定大咯血？如何确定大咯血？ 咯血指喉以下部位出血咯血指喉以下部位出血( (环状软骨为界环状软骨为界) )并咯出。并咯出。 大咯血：每日咯血量大咯血：每日咯血量100-1000ml?100-1000ml? 每次每次500ml500ml，或，或24h2000ml24h2000ml？ 指每次指每次100ml100ml、200ml200ml，或，或24h500ml24h500ml？

2、24 24小时咯血小时咯血200ml200ml以上？以上？ 较多为大家接受：较多为大家接受：2424小时小时600600毫升以上或一次毫升以上或一次咯血咯血200200毫升以上。毫升以上。大咯血的危险性大咯血的危险性 大咯血规定的标准存在差异，但对大咯血致死危险大咯血规定的标准存在差异，但对大咯血致死危险性的相关因素看法一致：性的相关因素看法一致：l 咳血量咳血量l 出血速度出血速度l 肺内潴留的血量肺内潴留的血量l 基础肺功能储备相关基础肺功能储备相关 与咯血的病因无关。与咯血的病因无关。 100 100多种疾病可以引起咯血，包括很多系统多种疾病可以引起咯血，包括很多系统性疾病。常见原因如下

3、：性疾病。常见原因如下：肺结核肺结核52.9%52.9%支气管扩张支气管扩张22.7%22.7%肺癌肺癌6.6%6.6%肺炎肺炎3.1%3.1%咯血常见原因咯血常见原因假性咯血的甄别假性咯血的甄别 上气道出血上气道出血 上胃肠道出血上胃肠道出血 黏质沙雷菌黏质沙雷菌 诈病诈病大咯血并发症 肺不张 吸入性肺炎 休克 窒息大咯血急救原则1、积极迅速止血2、保持呼吸道通畅，防止窒息3、治疗原发病、防治并发症。大咯血的紧急处理1、体位：患侧卧位，不明确出血部位可平卧。2、精神紧张恐惧不安者，可用少量镇静剂。剧咳病人适当镇咳。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道引起窒息。3、开放静脉，备血

4、、必要时补充血容量。4、止血治疗：大咯血的常见治疗方案 药物保守治疗； 支气管腔内控制治疗（内镜下球囊填塞，支气管内冰盐水灌洗）； 支气管动脉栓塞介入止血。1973年Remy首次报道支气管动脉栓塞术(Bronchialanery embolization，BAE)用于治疗大咯血。 外科手术治疗（包括肺叶切除术和全肺切除术）垂体后叶素使用 可直接作用于血管平滑肌，使小动脉、毛细血管、小静脉收缩。 常规用脑垂体后叶素510 u加入稀释后缓慢静脉注射，然后静滴或泵推维持。可能出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等副作用。若病人曾患高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心力衰竭或肠结核时，宜慎

5、用或禁用。酚妥拉明注射液 是一种受体阻滞剂，具有直接扩张血管的作用，达到使肺动脉压与肺静脉压同时下降，以此达到止血功效。可引发血压下降，当血容量不足时慎用。联合应用降低肺动脉压力，使降低肺血管容量的作用叠加，同时也可以收缩肺小动脉，加强止血作用；另一方面，能够互相抵消各自的升压和降压作用，从而减少不良反应的发生。窒息的主要原因 机械性窒息，因机械作用引起呼吸障碍，如缢、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸入气管等造成的窒息 中毒性窒息，如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺

6、氧造成的窒息。窒息的主要原因 病理性窒息，如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失 脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止 新生儿窒息及空气中缺氧的窒息（如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等）。其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起。大咯血窒息判断大咯血窒息判断窒息先兆及窒息判断：窒息先兆及窒息判断： 咯血突然减少或停止；咯血突然减少或停止； 面色苍白、胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜面色苍白、胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响。随即烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷。作响。随即烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷。 一侧或双侧呼吸音消失。一侧或双侧呼吸音消失。 在为患者建立

7、稳妥的静脉通道后立即进入急在为患者建立稳妥的静脉通道后立即进入急诊诊ICU。大咯血窒息的紧急处理 1、体位引流、清除积血：取头低脚高45的俯卧位，轻拍患者背部，鼓励咳嗽排出积血。 或抱起病人使其头朝下，助手托起下颌，将口撬开，取下义齿，清理口腔和咽喉积血，然后经鼻插入插入粗导管，接吸引器强力吸引。采取动作清除气道积血 术者右手握拳，按于仰卧病人的上腹部剑突下向下向上快速冲击性按压多次。 术者从后面拦腰抱住病人，右手握拳，拇指侧正对病人上腹剑突下，左手紧握右拳之上，双臂快速冲击用力。大咯血窒息的紧急处理 2、如大咯血持续，窒息危险性很大或濒临窒息者，选择8号或8号以上导管气管插管。 3、吸氧：气

8、道阻塞解除后吸氧流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，改善组织缺氧状况。 4、加强护理，监测咯血，避免刺激，保持安静。护理重点 1、严密观察病情 ，监测生命体征。伴休克注意保暖，高热者胸部或头部可置冰袋降温。观察药物不良反应，根据病情及时调整药液滴数。 2、注意咯血窒息的前驱症状，正确引流体位，少翻动患者，鼓励轻微咳嗽，将血液咳出，保持大便通畅。 3、禁食。 4、心理护理 稳定患者情绪，使患者保持安静，能够主动配合治疗。 急诊处理大咯血归纳 急诊ICU监护下的窒息防治是贯穿疾病始终。 急诊诊断以明确出血部位为中心，急诊治疗以止血为中心。 个体化原则，病因治疗原则，联合用药原则。如不能及时止血，

9、应根据条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。而止血后仍应继续ICU监护，防止大咯血再发及突发窒息。呼吸衰竭 如何判断呼吸衰竭？ 呼吸衰竭分类？ 呼吸衰竭治疗原则？ 呼吸衰竭处理？呼吸衰竭的诊断 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征应临床表现的综合征。诊断呼吸衰竭诊断呼吸衰竭客观指标客观指标 海平面、静息状

10、态、呼吸空气的条海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，件下，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，并排除心内解剖分，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素流和原发于心排出量降低等因素。按动脉血气分类按动脉血气分类 型：型： PaO PaO2 260mmHg60mmHg，肺换气障碍，肺换气障碍。 型：型： PaO PaO2 260mmHg + PaCO50mmHg50mmHg，肺，肺泡通气不足泡通气不足。 型：肺不张型、围手术期呼吸衰竭型：肺不张型、围手术期呼吸衰竭 型：低灌注型、休克型呼吸衰竭型：低灌注型、休克型呼吸衰竭按发病缓急分类按发病缓急分类 急性：创伤、休克、电击

11、、急性气道阻塞急性：创伤、休克、电击、急性气道阻塞 慢性慢性:COPD:COPD 慢性呼衰急性加重慢性呼衰急性加重按发病机制分类按发病机制分类 通气性：泵衰竭，神经肌肉、胸廓。通气性：泵衰竭，神经肌肉、胸廓。多多IIII型型。 换气性：肺衰竭，肺组织、气道、血换气性：肺衰竭，肺组织、气道、血管。多管。多I I型型 COPD COPD通气、换气皆不足通气、换气皆不足。呼吸衰竭临床表现 （一）呼吸困难（一）呼吸困难 （二）发绀（二）发绀 （三）精神神经症状（三）精神神经症状 （四）血液循环系统（四）血液循环系统 （五）消化与泌尿系统症状（五）消化与泌尿系统症状警惕呼吸衰竭早期表现 睡眠规律倒转 头

12、痛晚上加重 多汗 肌肉不知主的抽动或震颤 眼部征象：球结膜充血、水肿急性呼吸衰竭治疗原则急性呼吸衰竭治疗原则 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正改善缺氧、纠正COCO2 2潴留和代谢功能紊乱潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素积极治疗基础疾病和诱发因素急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南2006 目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿

13、压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 教材：1、发病的高危因素 4、临床上能除外急性肺水肿。积极治疗原发病预防为主 控制感染 抢救休克 合理补液 少用库存血 及时骨折复位固定 改善通气和组织供氧多环节减轻肺和全身损伤 糖皮质激素 非皮质醇类抗炎药物 氧自由基清除剂和抗氧化剂 血管扩张剂 肺表面活血物资替代治疗 减轻肺水肿 营养支持肺性脑病 肺心病死亡首要原因。 治疗要点。 气道通畅、抗感染、氧疗、纠正电解质紊乱、呼吸兴奋剂的使用、利尿剂和强心剂的使用、糖皮质激素的应用、消化道出血的防治。呼吸衰竭抢救程序 一、病因治

14、疗。 二、清除呼吸道分泌物，畅通气道 （一）鼓励患者咳嗽，主动将痰咳出； （二）病情允许时翻身，拍背协助痰液排出； （三）使用化痰祛痰药物，禁用禁咳剂； （四）雾化吸入或气管滴入，保持气道湿润； （五）补充足够的液体； （六）解除支气管痉挛：使用支气管扩张剂； （七）昏迷病人及不能主动排痰的病人进行气管插管或气管切开建立人工气道。呼吸衰竭抢救程序 三、氧疗：是纠正缺氧的针对性措施，但对型呼衰给氧不当可加重CO2潴留，通常采用鼻导管或鼻塞开放给氧。型呼衰氧流量应3升/分（浓度30%）；型呼衰氧流量则应3升/分（浓度30%）；过程中应定期观察呼吸、脉搏、血压、瞳孔、紫绀、意识等变化，并应每天监测动

15、脉血气分析。呼吸衰竭抢救程序 四、呼吸兴奋剂：应在气道通畅的基础上使用，大剂量静脉持续点滴。 五、控制感染，就根据细菌培养结果或参考过去用药情况选用针对性强的抗生素，亦应采取大剂量静脉途径给药。 六、糖皮质激素：大剂量，短疗程（3-5天）静脉给药，注意禁忌症、毒副作用。 七、机械通气：经过常规治疗呼衰控制不理想或病情危重的患者应立即使用机械通气。 呼吸衰竭抢救程序 八、酸碱平衡紊乱的纠正：酸碱平衡紊乱的类型比较复杂，判断方法主要根据血气分析及电解质变化。 九、消化道出血的处理，国内报告发生率约8-22.8%，是常见的致死原因之一。 十、肺性脑病的处理：除以上综合治疗外，应使用脱水剂，脑细胞保护

16、剂如胞二磷胆碱等，有条件者应使用冰帽局部降温。 十一、其他并发病处理哮喘持续状态诊治何为哮喘持续状态?哮喘持续状态的危险性？哮喘持续状态如何处理？ 哮喘持续状态 以往“哮喘持续状态”的定义是：“哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。” 现在认为此定义是不全面的。哮喘持续状态=重度哮喘发作 重度哮喘发作原称为“哮喘持续状态”。重度哮喘患者在某种因素刺激下可能出现致命的严重急性发作，甚至因得不到及时和有效治疗而在数分钟或数小时内死亡，即哮喘猝死。哮喘急性发作时病情严重程度分级中国支气管哮喘防治指南2013 定义：是一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关。

17、哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。诊断标准 1反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 2双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。 3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。哮喘诊断标准5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘。(1)简易峰流速仪测定最大呼气流量(日内变异率20)。(2)支气

18、管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加12，且FEV1增加绝对值200 m1。(3)激发试验阳性。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。分期 1急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 2慢性持续期：是指患者每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。 3临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘控制水平分级哮喘长期治疗目标 达到并维持症状控制； 维持正常的活动水平，包括运动； 尽可能

19、维持肺功能接近正常； 防止哮喘急性发作； 防止哮喘药物治疗的不良反应； 避免哮喘死亡。长期维持治疗的方案选择 哮喘治疗以病情严重程度为基础，根据控制水平选择治疗方案。药物选择考虑疗效、安全性及经济收人和当地的医疗资源等。 为初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。哮喘患者的长期治疗方案分为5级。根据哮喘控制水平制定治疗方案治疗方案调整的原则 未规范治疗初诊轻度哮喘患者选第2级方案； 哮喘患者症状明显，直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。有条件可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的

20、治疗方案。第4级的治疗方案中同样先选择中高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。 第2-5级的治疗方案中都应有吸入激素为主的哮喘控制药物。每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。升级和降级的时机 使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。 对于口服最小剂量激素联合口服缓释茶碱的治疗方案，其疗效与安全性需要进一步的临床研究，尤其要监测长期口服激素引起的全身不良反应。 当达到哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案 (1)单独吸入中-高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50。 (2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药。 (3)联

21、合吸人激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。 使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，且症状不再发作，可考虑停用药物治疗。哮喘急性发作的处理 (一)目标 尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。 (二)原则 去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。药物治疗过程中注意事项1、如患者近期未使用过茶碱类药物时，可首先使用负荷量氨茶碱(46 mgkg)，缓慢静脉注射，注射时间应20 min，然后给予维持量(0.60.8 mg/kg/h)静脉滴注。多索茶碱不良反应少，对氨茶碱有不良反应者可选用，静脉注射(0.2 g12 h)或静脉滴注(0.3 g

22、d)。药物治疗过程中注意 2)氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙推荐全身使用。地塞米松不作推荐，缺乏上述药品时可使用。轻者口服泼尼松或泼尼松龙051mg/kg/d，对正在使用或最近刚刚停用口服者应改静脉使用。氢化可的松琥珀酸钠10 mg/kg/d，或甲泼泥龙4080 mg/d，分次给予，地塞米松0.10.2 mg/kg/d。少数患者病情控制后可序惯口服给药，疗程一般57 d。药物治疗过程中注意 (3)联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物能够取得更好的支气管舒张作用。一般推荐每次沙丁胺醇25 mg(或特布他林5 mg)联合异丙托溴铵05 mg，每68 h一次。轻、中度哮喘急性发作的处理

23、流程： 诊断确认和初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率)、辅助检查(PEF、脉氧饱和度监测)。轻、中度哮喘急性发作的处理流程 初始治疗 吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共l h。 吸氧，使脉氧饱和度90(儿童95) 禁用镇静剂轻、中度哮喘急性发作的处理流程 再次病情评估必要时再次体检并监测PEF、脉氧饱和度疗效良好呼吸困难显著缓解，体检正常。PEF80预计值或个人最佳值。疗效维持34 h。 家庭治疗-吸入速效2受体激动剂24喷34 h调整或恢复至慢性期的长期治疗方案轻、中度哮喘急性发作的处理流程 1 h内疗效不完全：症状改善不明显，体检：轻度体征，PEF：80%预计值或个人最佳值，脉氧饱和度改善不明显。 处理：酌情吸氧，重复吸入速效2受体激动剂，联合应用茶碱类药物，口服糖皮质激素，对正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素者应改为静脉使用糖皮质激素。轻、中度哮喘急性发作的处理流程 1h内疗效差：症状无变化或稍有加重，体检：中度体征，PEF6080%预计值，脉氧饱和度没有改善或有所降低。 住院或急诊留观：吸氧，联合吸入速效2受体激动剂+抗胆碱能药物，尽早静脉使用糖皮质激素。轻、中度哮喘急性发作的处理流程 经过处理仍然症状无变化或稍有加重，体检：轻中度体征