可威颗粒科室会PPT

1、儿童流感的规范化诊疗儿童流感的规范化诊疗东阳光药业主要内容 流感的危害及对儿童的影响 流感的预防与治疗 指南推荐的治疗方案 流感早期拟诊的重要性 使用奥司他韦的临床获益 关于可威流感的危害及对儿童的影响流感的危害及对儿童的影响中国是国际公认的流感高发地中国是国际公认的流感高发地41918年西班牙流感，堪萨斯州年西班牙流感，堪萨斯州1957年亚洲流感年亚洲流感（中国贵州）（中国贵州）香港，香港，H5N1,H3N22013年年,上海上海,H7N91977,辽宁辽宁,俄罗斯流感俄罗斯流感1988年，黑龙江，年，黑龙江，H1N2亚型流感亚型流感1998年年,广东广东,H9N21976年猪型流感，新泽西

2、州年猪型流感，新泽西州p4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北）流感首发地流感首发地东亚和澳大利亚迁徙线东亚和澳大利亚迁徙线中亚迁徙线中亚迁徙线东非西亚迁徙线东非西亚迁徙线1 万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/ http:/ CDC统计数据显示，每3名儿童中有1名感染流感病毒3流感流行时1,2，学龄前儿童的感染率超过40% 学龄儿童的感染率超过30%原本健康的小年龄组（2岁）的婴幼儿在流感季节 因患流感而住院的发生率是2岁以上年龄组的12倍61 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 J 中华医学信息导报.2003,18(

3、23):17.2 陈慧中. 儿童流感的流行病学特点J. 中华儿科杂志. 2002,40(11):644-6453 John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-4)1-46. 急性支急性支气管炎气管炎中耳炎中耳炎肺炎肺炎哮喘发哮喘发作作假膜性假膜性喉头炎喉头炎囊性纤囊性纤维化维化7儿童是流感的高危人群儿童是流感的高危人群26.1%212-26%4-13%5-15%16%25%肌炎肌炎流感住院流感住院儿童儿童 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示

4、2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505流感亚型致死率流感亚型致死率82卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）3 高占成，人感染禽流感防治手册M1Centers for Disease Control and Prevention. Types of Influenza Viruses. 2014; Available from: http:/www.cdc.go

5、v/flu/about/viruses/types.htm.11个亚型118个亚型1流感病毒甲型乙型丙型神经氨酸酶(N)血凝素(H)流感亚型致死率H5N160%2H7N923.8%3流感的预防与治疗流感的预防与治疗流感的预防流感的预防102014-20152014-2015流感疫苗对流感疫苗对H3N2H3N2有效性仅为有效性仅为23%23%11112014年12月30日，CDC发布的抗流感治疗建议给出了原因2：目前流行的H3N2病毒大多数已发生“抗原漂移或基因特征修饰改变”， 与现有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同。抗原漂移引起的次要抗原变化，使得机体免疫系统和现有流感抗病毒 疫苗跟不上病毒

6、变异的步伐，导致流感流行。1 Brendan Flannery,et al. CDC. MMWR.2015,64(1):10-15.2 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.流感的治疗流感的治疗12理想药物OTC类药物不是以病毒作为治疗的靶点仅能缓解症状可能会延误恰当的治疗对病毒无效治疗继发性细菌感染 （并发症）抗生素作用靶点不明确中成药如利巴韦林对流感病毒疗效差副作用大，如致畸性广谱抗病毒药物如神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（可威）抗流感病毒药奥司他韦（可威）的作用机制奥司他韦（可威）的作用机制13a. 粘附b. 脱壳c.

7、复制d. 出芽e. 释放流感病毒的循环复制过程：Douglas D. et al. Clinical virology. Washington: ASM Press,2009:943-975指南推荐的治疗方案指南推荐的治疗方案美国相关指南推荐的治疗方案美国相关指南推荐的治疗方案152014-2015流感季中，奥司他韦依然保持对流感病毒的敏感性，对所有流感病毒A和B都具有敏感性。扎那米韦吸入剂与奥司他韦等效，但其顺应性差，对儿童服药量较难控制金刚烷胺和金刚乙胺对流感A具有耐药性，对流感B无效推荐用药：奥司他韦可选用药：扎那米韦不推荐：金刚烷胺类美国儿童学会（美国儿童学会（AAP）对儿童流感防控的

8、用药指南）对儿童流感防控的用药指南（2014-2015）AAP, PEDIATRICS ,2014,134(5), 1-18.美国相关指南推荐的治疗方案美国相关指南推荐的治疗方案16美国美国CDC抗流感治疗建议抗流感治疗建议CDC 2014-2015 influenza antiviral recommendationsAngela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.早期予以抗病毒治疗可以使得临床获益最大化。一旦出现用药指征，出现流感样疾病之后，应该尽早开始抗病毒治疗， 最好在症状发作后48h内；开始抗病毒治疗不应等待流感实验室确诊结

9、果再做决定。官方推荐用药：奥司他韦（可用于2星期患者）和扎那米韦（可用于7岁患者）国内指南推荐的治疗方案国内指南推荐的治疗方案17流行性感冒诊断与治疗指南（流行性感冒诊断与治疗指南（20112011年版）年版）卫生部公布用药时机推荐用药 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应在发病48h内给予治疗。 神经氨酸酶抑制剂（首选奥司他韦） 对甲型、乙型流感均具有活性。卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.国内指南推荐的治疗方案国内指南推荐的治疗方案18人感染人感染H7N9

10、禽流感诊疗禽流感诊疗方案方案（2014年版）年版）国家卫计委公布甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： 与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状流感样症状； 聚集性流感样病例流感样病例； 1周内接触过禽类的流感样流感样病例病例； 慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例流感样病例； 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感流感样病例样病例； 其他不明原因肺炎病例卫计委.中华临床感染病杂志.2014,7(1):1-3.流感早期拟诊的重要性流感早期拟诊的重要性 儿童流感其他症状儿童流感其他症状22流感样病例

11、的临床诊断流感样病例的临床诊断203838伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据1 流感样病例（influenza-like illness, ILI）流涕咽痛呕吐肌痛鼻塞头痛腹泻高热惊厥1 卫生部，流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）2 卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）流感为何要早期拟诊？流感为何要早期拟诊？21病原学检测结果 病原学确诊的检测耗时较长（时间差） 许多医疗机构不具备检测条件 实验室检测的的不确切性（假阴性） 早期给予流感病原治疗（48h），才能获得最佳疗效Waiting流感为何要早期拟诊？流感为何要早期拟诊？22Guidance on the Use o

12、f Antiviral Agents for Treatment of Human Infections with Avian Influenza A (H7N9) Virus/flu/avianflu/h7n9-antiviral-treatment.htm流感早期拟诊的可行性流感早期拟诊的可行性一项研究对1033名临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学和PCR三项检测1：结果其中至少有一项为阳性的患者为77%231 Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122.2 Monto AS,et a

13、l. Arch Intern Med.2000,160:3243-3247.41 patients(5%)12(2%)126(16%)450(57%)109(14%)8(1%)45(6%)SerologyMultiplexRT-PCRCulture 医生的临床经验是可信的流感样病例临床拟诊的准确率可达77%以上1,2使用奥司他韦的临床获益使用奥司他韦的临床获益安全、高效、低耐药安全、高效、低耐药安全：经安全：经FDA对大量处方研究证明对大量处方研究证明目前奥司他韦已在全球100多个国家批准上市， 全球累计暴露量超过9000万例患者FDA：截至2011年16岁以下儿童使用6,568,250张处方

14、 结论是安全的25年份年份20072008200920102011016岁岁6963101107679324529144337110755991717岁以上岁以上884598233894641869606505371594029年龄年龄不确定不确定13459204678896处方总量处方总量15810423446685743245510945852670524Source: IMS, Vector One R National (VONA) Extracted 3-29-12. File VONA 2012-328 oseltamivir age annually 2007-2011 3-29

15、-13. xls Courtesy: V. Borders-Hemphill, March 2012安全：经临床安全性试验证明安全：经临床安全性试验证明26奥司他韦III 期临床实验：涉及1032例112岁的儿童患者，患儿中发生率大于1的不良事件最高的是呕吐，其他比较常见的不良事件是腹痛、鼻衄、耳痛和结膜炎。这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗。可威(磷酸奥司他韦)说明书27安全：低耐药率安全：低耐药率1 张兴权,范江.传染病信息. 2011,24(2) :124-128. 2 Ledesma J,et al. J Clin Virol.2011,51(3

16、):205-208. 3 Hurt AC,et al. Euro Surveil.2011,16(3). pii: 19770.4 Marx C,et al. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013,392-394.5 Ujike M,et al.Emerg Infect Dis. 2011,17(3): 470-479. 6 Storms AD,et al. Emerg Infect Dis. 2012,18(2):308-311.高高效：帮助儿童快速击退流感效：帮助儿童快速击退流感 Kansenshogaku Zasshi .感染症誌.2002,76(11):946-952

17、 患儿发热缓解率2828明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率高效：帮助儿童快速击退流感高效：帮助儿童快速击退流感抗生素使用率Joanna Dobson,et al.The Lancet.30 January,2015.降低44%P=0.00012929明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率高效：帮助儿童快速击退流感高效：帮助儿童快速击退流感缩短30%P0.001病程(h)JJ Treanor et al., JAMA 2000; 283(

18、8): 1016-1024.3030明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率高效：帮助儿童快速击退流感高效：帮助儿童快速击退流感并发症发生率ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother 2010;65:1330-1346.3131明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率降低40%P=0.003高效：帮助儿童快速击退流感高效：帮助儿童快速击退流感下降59%P=0.02住院率Kaiser L et al.,Ar

19、ch Intern Med 2003;163:167-1672.3232明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率高效：帮助儿童快速击退流感高效：帮助儿童快速击退流感明显改善患儿发热症状显著降低抗生素的使用率流感病程缩短30%并发症发生率下降40%住院率下降59%显著降低患者死亡率死亡率Lancet Respir Med, Published online March 19,2014.降低38%P=0.002柳叶刀柳叶刀进一步证实奥司他韦的安全有效性进一步证实奥司他韦的安全有效性Oseltamivir treatment

20、 for influenza in adults: a meta-analysisof randomised controlled trialsJoanna Dobson,et al.The Lancet.30 January,2015.安全性安全性 奥司他韦明显的不良反应是恶心和呕吐 神经和心理疾病在组间没有差异，以前 认为与该药物相关有效性有效性 与安慰剂比较，奥司他韦可显著缩短病程、降低住院率、减少抗生素使用率及并发症的发生率3434关于可威关于可威神经氨酸酶抑制剂为常规抗流感药神经氨酸酶抑制剂为常规抗流感药 各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要转变将神经氨酸酶抑制剂单纯理解为国家应急储备药品的错误观念，应明确神经氨酸酶抑制剂更是治疗各类流感的常规药品，是常规抗流感药物，不属国家管制或限制使用药品，应回归抗流感药品的正常属性。36广东省卫生厅和湖北省卫生厅分别发文件明确指出：广东省