胃肠外科围手术期抗凝管理及对策

1、胃肠外科胃肠外科围手术期抗凝药物围手术期抗凝药物管理及对策管理及对策概述概述1术前详细的病史询问术前详细的病史询问+必要的凝血功能检测必要的凝血功能检测1. 老龄化和心血管疾病的发病率老龄化和心血管疾病的发病率 使用抗凝和使用抗凝和/或抗血或抗血小板药物患者增多；小板药物患者增多；2. 药物导致的凝血功能障碍药物导致的凝血功能障碍 威胁手术安全；威胁手术安全；3. 择期手术择期手术，纠正凝血功能障碍，纠正凝血功能障碍 手术；手术；4. 急诊手术急诊手术，应急处理，应急处理 尽可能改善凝血功能，减少尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血手术中的出血 挽救患者的生命。挽救患者的生命。概述概述2抗凝药

2、物抗凝药物凝血功能障碍凝血功能障碍手术安全手术安全不恰当停药不恰当停药血栓风险血栓风险外科医生的困惑外科医生的困惑威胁威胁增加增加血栓风险血栓风险 抗凝方案抗凝方案手术出血风险手术出血风险决定决定何去何从何去何从出凝血功能评估的常用检查出凝血功能评估的常用检查1）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：）：主要检测主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（中凝血因子的功能（因子，凝血酶原因子，凝血酶原/凝血酶凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。纤维蛋白原和纤维蛋白）。当当、和和X因子的水平下降到正常值的因子的水平下降到正常值的50%时，时，PT延长。延长。

3、2）部分活化凝血激酶时间（部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常主要反映内源性凝血是否正常3）血小板计数血小板计数4）出血时间出血时间:反映血小板的功能反映血小板的功能5）INR概述概述3血小板聚集实验血小板聚集实验异常异常(1)(1)机制机制 维生素维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、依赖性凝血因子（凝血酶原、因子和因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。时间延长。APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、和和因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋

4、白原、凝血酶原、原、凝血酶原、 和和因子）功能。因子）功能。1 1 术前长期口服华法林患者的处理原则术前长期口服华法林患者的处理原则* * 择期手术患者术前华法林要停用足够的时间，以保证择期手术患者术前华法林要停用足够的时间，以保证INR INR 控制在控制在1.2 1.2 以下。患者以下。患者INR INR 基础值在基础值在2 23 3之间推荐之间推荐术前术前5 5 天停药（停用天停药（停用4 4 次剂量），而次剂量），而INR INR 在在3 34.5 4.5 之之间推荐术前间推荐术前6 6天停药（停用天停药（停用5 5 次剂量）。次剂量）。_(2)(2)处理原则处理原则1 1）若术中需要

5、凝血功能正常，建议提前）若术中需要凝血功能正常，建议提前5d5d停药。停药。术后术后121224h 24h 后重新开始服用。若术前后重新开始服用。若术前1 12d2d复查国际标准化复查国际标准化比值（比值（intenational normalized ratiointenational normalized ratio，INRINR* *）仍延长，）仍延长，可给予小剂量维生素可给予小剂量维生素K K治疗（治疗（1 12 mg2 mg）。）。* * INRINR是从是从凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和测定试剂的国际和测定试剂的国际敏感指数敏感指数( (ISIISI) )推算出来的推算

6、出来的采用采用INRINR使不同实验室和不同试剂测定的使不同实验室和不同试剂测定的PTPT具具有可比性有可比性, ,便于统一用药标准。便于统一用药标准。 2 2）高危患者高危患者，停药期间，停药期间推荐推荐给予给予治疗剂量治疗剂量的的LMWH。 中危患者中危患者建议建议给予治疗剂量的皮下注射给予治疗剂量的皮下注射LMWH ； 低危患者低危患者则仅给予皮下小剂量则仅给予皮下小剂量LMWH或无过渡性治疗。或无过渡性治疗。3 3）接受治疗剂量接受治疗剂量LMWH者者，术前最后一次注射应仅给予，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前半量，且在术前24h24h进行，术后继续应用进行，术后继续应用1 12

7、d2d，或直至，或直至INRINR达到治疗范围达到治疗范围。4 4）接受过渡性治疗者，中小手术后接受过渡性治疗者，中小手术后121224h24h即可恢复应用即可恢复应用维生素维生素K K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分子肝素的时间可推迟至子肝素的时间可推迟至72 h 72 h 或患者凝血状态稳定后或患者凝血状态稳定后5 5）治疗剂量）治疗剂量 低分子肝素：低分子肝素：达肝素（法安明，达肝素（法安明，dalteparindalteparin）200 IU/kg200 IU/kg bidbid，或，或100 100 IU/kgIU/kg tidt

8、id；伊诺肝素（克塞，伊诺肝素（克塞，enoxaparinenoxaparin）1 mg/kg1 mg/kg，bidbid，或，或1.5 1.5 mg/kgmg/kg，tidtid肝素：肝素：将将APTTAPTT延长至正常值的延长至正常值的1.51.52.0 2.0 倍。倍。6 6）预防剂量）预防剂量低分子肝素：低分子肝素：达肝素达肝素5000 IU5000 IU，QdQd； 伊诺肝素伊诺肝素30 mg bid30 mg bid或或40 mg Qd40 mg Qd。肝素：肝素：5000 IU5000 IU，bidbid。2 2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则接受抗血小板药物治疗患者的处理原

9、则- -1 1* *常用抗血小板药物常用抗血小板药物1 1）阿司匹林）阿司匹林 通过与环氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽链529位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，导致COX失活，继而阻断了AA转化为血栓素A2(TXA2)的途径，抑制PLT聚集。2 2）氯吡格雷）氯吡格雷 抑制ADP与血小板受体的结合 抑制激活ADP与糖蛋白GPb/a复合物 抑制血小板的聚集 术前建议停药至少术前建议停药至少5d5d，最好，最好10d10d；如术无明显出血征象，；如术无明显出血征象，24h 24h 后可恢复服用。后可恢复服用。 对于血栓事件的中高危患者，可以继续应用阿司

10、匹林；对于血栓事件的中高危患者，可以继续应用阿司匹林；服用氯吡格雷者则至少停药服用氯吡格雷者则至少停药5d5d，尽可能停药，尽可能停药10d10d。2 2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则接受抗血小板药物治疗患者的处理原则- -2 21 1）择期手术患者的处理原则）择期手术患者的处理原则2 2）冠脉支架患者的处理原则）冠脉支架患者的处理原则2 2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则接受抗血小板药物治疗患者的处理原则- -3 3 金属裸支架，择期手术金属裸支架，择期手术 支架术后支架术后6 6周，需同时继周，需同时继续服用阿司匹林。续服用阿司匹林。 药物洗脱支架，择期手术药物洗脱支架，择期手术

11、 支架术后支架术后6 61212个月，个月，需继续服用阿司匹林。需继续服用阿司匹林。 如如6 6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物。小板或其他止血药物。* * 不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。格雷预防药物支架内亚急性血栓。（1 1）检查凝血功能，）检查凝血功能，如如INR1.5INR1.5，一般无需特殊处理。，一般无需特殊处理。（2 2）术前口服）

12、术前口服氯吡格雷氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物单采血小板或其他止血药物（如抗（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。纤溶药物、重组凝血因子）。（3 3）对于术前口服）对于术前口服华法林华法林等药物的患者，若需急诊手术，而等药物的患者，若需急诊手术，而INRINR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5 58mL/kg8mL/kg）或）或凝血酶原复合物（因子凝血酶原复合物（因子、和和浓缩物，或因子浓缩物，或因子、和因子和因子浓缩物及因子浓缩物及因子浓缩物）（浓缩

13、物）（50U/kg50U/kg）。3 3 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理- -1 1（4 4）对于联合服用）对于联合服用二联二联抗血小板药物的患者，可测定血小抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。（5 5）了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮）了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。（6 6）对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况）对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使

14、用下，建议优先使用替罗非班替罗非班。使用方法是将。使用方法是将50 mg 50 mg 替罗非班替罗非班溶于溶于0.9%0.9%生理盐水或生理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖100 mL100 mL，初始，初始30 min 30 min 负荷剂负荷剂量量0.4g/0.4g/（kgminkgmin），以），以1g/1g/（kgminkgmin）的速率维持滴）的速率维持滴注。注。3 3 急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理- -2 2一般资料一般资料姓姓 名：曾名：曾* * * * 性性 别：女别：女年年 龄：龄：5 58 8岁岁住院号：住院号：10988551098855入院时间：入院时间：201201

15、4 4- -0 05-155-15大便习惯性状改变大便习惯性状改变8 8月余月余 病例分享病例分享1长期服用华法林患者的处理长期服用华法林患者的处理 病例报告病例报告既往史既往史患者8年前曾行“二尖瓣瓣膜置换术”，术中曾输血，术后一直规律口服华法林、华法林、地高辛、倍他乐克、依那普利、螺内酯地高辛、倍他乐克、依那普利、螺内酯及氢氯噻嗪及氢氯噻嗪。有青霉素过敏史。否认“高血压、糖尿病、冠心病”史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无外伤史，预防接种史不详。个人史、家族史、婚育史均无特殊。个人史、家族史、婚育史均无特殊。P.ET 36.6 P 89 R 20 Bp 120/77mmHg 心率心率

16、101次次/分分，心律绝对不齐，心律绝对不齐肛查（左侧卧位）：肛周无红肿，肛门括约肌肛查（左侧卧位）：肛周无红肿，肛门括约肌紧张度正常，直肠内空虚，直肠距肛门约紧张度正常，直肠内空虚，直肠距肛门约7cm处可扪及一菜花样肿块，占据肠腔一周，表面处可扪及一菜花样肿块，占据肠腔一周，表面凹凸不平，可活动，肠腔明显狭窄，退指指套凹凸不平，可活动，肠腔明显狭窄，退指指套有血染。有血染。 入院诊断入院诊断1）直肠癌2）二尖瓣换瓣术后3）房颤4）贫血（轻度）实验室检查实验室检查-1血常规血常规肝肾功能肝肾功能实验室检查实验室检查-2肿瘤标志物肿瘤标志物C12凝血功能检查凝血功能检查特殊检查特殊检查-3胸片：

17、胸片：二尖瓣位植入术后改变二尖瓣位植入术后改变肠镜：肠镜：1）直肠距肛门）直肠距肛门10cm环形肿块环形肿块2）乙状结肠息肉）乙状结肠息肉心脏彩超：心脏彩超：1）二尖瓣位人工瓣植入术后改变）二尖瓣位人工瓣植入术后改变2）左房、右房、右室大）左房、右房、右室大3）心律不齐）心律不齐心电图：心电图：1）心房纤颤）心房纤颤2）完全性右束支传导阻滞）完全性右束支传导阻滞3）电轴左偏）电轴左偏血流动力学检测：血流动力学检测：1）左心博指数增高；）左心博指数增高；2）左心排指数增高）左心排指数增高3）心律失常）心律失常CT：1）直肠下段肠管不均匀性增厚）直肠下段肠管不均匀性增厚2）肝多发囊肿）肝多发囊肿处

18、理对策处理对策 术前凝血功能检查：INR 1.34 术前一天停药，静脉给予20mg 维生素K1 手术日期：2014-05-23 手术方式：DIXON 术中：局部渗血情况无异常，未给予凝血酶原复合物或冷沉淀 术后第一天恢复口服华法林，并继续监测凝血机能术中渗血情况术中创面术中创面切口创面切口创面术术后后病病理理检检查查结结果果术后凝血功能监测术后凝血功能监测*维持维持INR在合适范围，降低血栓风险在合适范围，降低血栓风险总结服用抗凝药物的患者1.预期寿命3.急诊患者：尽可能做好预案，最大限度控制术中出血4.术后:及时恢复抗凝药物治疗，最大限度降低血栓相关性风险2.择期手术凝血机能在合理范围停 用

19、替代药物控制控制第二部分：第二部分：胃肠外科患者围手术期血栓预防胃肠外科患者围手术期血栓预防概述概述围手术期静脉血栓栓塞（围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）：）：已成为术后常见的并发症，一旦发生，影响患者已成为术后常见的并发症，一旦发生，影响患者恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及生命。恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及生命。VTEVTE的发病趋势：的发病趋势：随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，发生率的增加，VTE VTE 的发生率也

20、逐渐增加。的发生率也逐渐增加。外科医师及护外科医师及护士必须加以重视，并采取相应的防治措施。士必须加以重视，并采取相应的防治措施。是否胃肠手术患者术后需常规预防性抗凝/栓治疗预防性抗栓治疗同样存在禁忌证预防性抗栓治疗同样存在禁忌证（1 1）1 1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者；能性大者；（2 2）活动性出血，）活动性出血，24 h 24 h 输血量超过输血量超过2 2 个单位；个单位；（3 3）慢性出血，且）慢性出血，且48 h 48 h 出血量较明显；出血量较明显；（4 4）血小板计数）血小板计数505010109 9/L/L；

21、（5 5）近期有大手术史，且围手术期出血风险大；）近期有大手术史，且围手术期出血风险大；（6 6）脊髓麻醉或腰椎穿刺；）脊髓麻醉或腰椎穿刺；1 1 预防性抗栓治疗的禁忌证预防性抗栓治疗的禁忌证1 1（7 7）潜在的凝血机制障碍，如：凝血因子异常，如）潜在的凝血机制障碍，如：凝血因子异常，如因子缺乏、严重的肝脏疾病；凝血酶原时间和活化部分因子缺乏、严重的肝脏疾病；凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）；凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）；（8 8）严重的血小板功能障碍；）严重的血小板功能障碍；（9 9）易跌倒的高危患者（头部外伤）易跌倒的高危患者（头部外伤）2 2 预防性抗

22、栓治疗的禁忌证预防性抗栓治疗的禁忌证2 2 评估对象：评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的患者。成的患者。 * *因年龄或患冠心病而被列为高风险患者，如无症状，因年龄或患冠心病而被列为高风险患者，如无症状，同时每天能运动同时每天能运动30 min30 min，则不需要进一步评估。，则不需要进一步评估。 * * *无规律锻炼习惯的患者，即使没有心血管疾病史，无规律锻炼习惯的患者，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估2 2 心脑血管不良事件风险的评估心脑血管不良事

23、件风险的评估 * * * *对于近期有短暂性脑缺血发作（对于近期有短暂性脑缺血发作（TIATIA）或有脑卒）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2 24 4周。术前也应周。术前也应告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。 * * * * *对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急

24、手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。外科手术后进行。1 1）对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严）对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严重的患者，宜慎重应用预防性抗栓药物；重的患者，宜慎重应用预防性抗栓药物；2 2）不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。）不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。3 3）对于有围手术期抗栓治疗指征的患者，应考虑患者的）对于有围手术期抗栓治疗指征的患者，应考虑患者的潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预案。潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预案。4 4）机械性预防血栓：主要用于高风险出血患者，或作）机械性预防血栓：主要用于高风险出血患者，或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。为抗凝剂预防血栓的辅助方法。3 3 预防性抗栓治疗的原则预防性抗栓治疗的