快速识别心脏骤停

1、快速识别心脏骤停，规范心肺复苏抢救流程心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑、心、肾）严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。研究表明，心脏骤停4min患者可发生不可逆的缺氧性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。因此，一旦发现心脏骤停患者，必须争分夺秒，务必在心跳停止后立即就地进行有效的心肺复苏术。心肺复苏术最早于20世纪60年代启用，包括胸外按压、人工呼吸及心脏电除颤等。笔者在临床实践中发现一些医务人员尤其是基层医务人员在心肺复苏过程中存在一些不规范的诊治，因此，有必要结合临床体会及相关文献，谈谈笔者的一些看法，希望对基层医生

2、有所裨益。AgA-B,连好心脏骤停的生命链”5201徉第36期（第30卷总第618期）2014年第36期（第30卷总第618期）专题讲座心肺复苏越早，抢救成功率越高发生心脏骤停后抢救时间窗为10min,也称为黄金10分钟”。如果心肺复苏在心脏骤停10min以后才开始进行，复苏成功率将十分渺茫。因此，心脏骤停的抢救关键就在几分钟内，如果时间拖延将失去抢救的机会。实践表明，从心跳呼吸骤停到实施心肺复苏的时间差与生存率呈负相关：v4min开始实施心肺复苏，存活率为43%53%,8min后开始实施心肺复苏，存活率仅为10%,>10min开始实施心肺复苏，几乎无一生还。可见，心肺复苏开始越早，抢救

3、成功率越高，存活率也越高。摒弃不恰当的判断心脏骤停的方法有的医生在识别患者是否发生心脏骤停时，往往采取触摸患者颈动脉是否搏动或用听诊器听心音，更有甚者给患者作心电图检查来判断心脏是否骤停，这样做大大地浪费了抢救时机。应用触摸患者颈动脉是否搏动的方法来判断心脏骤停是以往最常用的方法，但是临床实践表明该方法往往有误差。研究表明，如果把颈动脉检查作为心脏骤停的诊断手段，其特异性只有90%,敏感性（准确认识有脉搏而没有心跳骤停的患者）只有55%,总的准确率只有65%,错误率为35%。因此，目前不主张把时间过多花费在听诊及触摸颈动脉搏动上，而是用35s的时间快速判断。尽早心肺复苏，减少判断心脏骤停时间有

4、效进行胸外心脏按压当心跳停止后，应立即建立有效的人工循环，最简单、最方便、最有效的方法是进行胸外心脏按压术。用胸外心脏按压代替心脏的自然收缩，可使血液流经肺脏，配合人工呼吸，使氧合气体供应大脑及重要脏器。规范有效的胸外心脏按压，可基本满足心脑的血液供应，但是在心肺复苏过程中笔者看到有些人的胸外心脏按压并不符合要求，根本无法建立有效循环，大大影响了复苏效果。规范的胸外心脏按压方法如下。胸外心脏按压的具体方法患者体位患者应仰卧于硬板床或地面等平坦、坚实的表面，头部与心脏处于同一水平，适当抬高患者下肢，以增强回心血流量。施救人员体位施救人员应紧靠于患者胸部一侧，以保证按压的作用力能够垂直作用于患者胸

5、部。按压部位与手法施救人员将左手掌根部置于患者胸骨中下1/3处（患者两乳头连线与胸骨相交处），手掌根部与胸骨长轴平行，右手掌根部置于左手背部，两手掌根重叠，十指相扣，保持两手根部平行及其手指伸直，使手指不接触患者胸壁。施救人员按压时上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两上肢肘部伸直（肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体平面垂直），凭借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量，有节奏地、垂直地向胸骨按压，压力以使胸骨下陷5cm为宜，每次按压时掌根不得离开按压处。提示：按压部位不当或用力过猛易引起胸骨骨折、气胸、血胸、肾裂伤、大动脉撕裂等严重并发症，故需特别注意。按压频率每次按压后应完全解除压力，以往按压

6、频率为80100次/min,目前应至少100次/min,研究表明如此快速的按压频率可恒定提高冠脉灌注压。按压与抬举时间应为1:1。单人按压者更换频率：每人2min按压，且更换时间v5s。按压与通气比无论是单人还是双人复苏，按压与通气比都为30:2,即每作30次心脏按压，进行口对口吹气2次。其目的在于每分钟提供更多次数的胸外按压，从而为重要器官提供有效的血流灌注。持续5个周期人工呼吸、胸外心脏按压术或2min人工呼吸、胸外心脏按压术后应检查心电及脉搏1次。为增加按压效果，可同时按压腹部，以提高胸腔内压力。提示：建立有效通气后，不再遵循30:2的心脏按压与呼吸次数的法则，仍应至少以100次/min

7、进行胸外心脏按压，同时通气次数为810次/min,每次通气维持1s。胸外心脏按压的有效指征有效的心脏按压可以使心脏排血量达到正常时的25%33%,达到维持生命的最基本要求。胸外心脏按压的有效指征如下：发绡明显减轻；瞳孔由大变小；按压时可触及大动脉搏动，上肢收缩压维持于60mmHg左右。气管插管是建立呼吸支持最有效的措施在心肺复苏过程中应尽早行气管插管、气管切开或者气囊面罩行人工通气，有条件时可行呼吸机通气。值得指出的是，气管插管在心肺复苏时是保持气道通畅、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前唯一能快速改善通气、氧供最有效的措施，气管插管时间越早，复苏成功率越高。切忌过度通气在基础生命支持编辑：牛静

8、E-mail:niuxinyuan1有效胸外心脏按压，积极建立气管插管62014年第36期（第30卷总第618期）2014年第36期（第30卷总第618期）专题讲座如条件许可，应尽早行电除颤编辑：牛静E-mail:niuxinyuan1除颤时间是治疗室性心动过速/室颤的关键心脏骤停时最常见的心律失常是室性心动过速/心室颤动，大约占心律失常的90%以上，而终止室性心动过速/心室颤动的唯一有效的方法是早期电除颤。早期除颤是决定心脏骤停的复苏存活率最主要的因素之一，随着时间的流逝，除颤的成功率以及存活率迅速下降。除颤时间是治疗室性心动过速/室颤的关键，若能在心脏骤停发生后24min内行电除颤，同时进

9、行人工呼吸、胸外心脏按压术，则复苏成功率可高达50%以上，而且患者多无神经系统损害。研究表明，除颤的时机最为关键，每延迟1min除颤，复苏成功率下降7%10%。因此，一旦心电监测显示为室性心动过速/心室颤动，应立即进行电除颤。电除颤能源选择如果采用单相波型除颤用360J,采用双相波型除颤用200J。单次电除颤优于多次电除颤在心肺复苏过程中，必须指出的是，采用单次电除颤效果优于多次电除颤。但是，笔者发现有的人在心肺复苏抢救过程中常常采用多次电击除颤的方法，而且电击后不是立即进行人工呼吸、胸外心脏按压术，而是立即行心电图检查心律，这种做法是不正确的，将大大延误了抢救时机。正确做法：给予1次电击除颤

10、后不是立即检查心律而是立即继续进行按压/通气5个循环（大约2min）后再次评估心律；如果心律仍为室性心动过速/心室颤动，则立即行电击除颤。电击除颤后继续进行人工呼吸、胸外心脏按压术。自动体外除颤器的应用近年来出现的一种可以提供体外自动心脏除颤的设备，称为自动体外除颤器（AEDb自动体外除颤器是由计算机编程与控制的，用于体外电除颤的自动化程度极高的除颤仪。它能够自动识别心室颤动，并通过自动释放电流，刺激紊乱”的心脏，使室性心动过速/心室颤动终止，让心跳重新恢复到正常节律。自动体外除颤器体积小、重量轻、携带十分方便，为了便于应用，目前自动体外除颤器都有语音提示和应用向导，十分简便。国外一些发达国家

11、将自动体外除颤器已普及到家庭、影院、商场等场所，使现场心肺复苏成功率大大提高。我国也逐步推广应用，在一些公共场所如机场、饭店、会议中心、商场等逐步配备自动体外除颤仪。其应用步骤如下。1将自动体外除颤器放在患者身旁，打开自动体外除颤器的电源开关。2解开患者胸前的衣服，裸露其胸部，擦干胸部皮肤。3按照自动体外除颤器应用提示，将自动体外除颤器的2个电极片分别贴在患者左下胸及右上胸部皮肤上。4暂时终止心肺复苏术，此时仪器可以自动采集并分析心律，一旦明确患者为致命性心律失常（室性心动过速/心室颤动），自动体外除颤器便通过语音提示和屏幕显示的方式，指导操作者实施电除颤。5要求现场的人员不可以接触患者，然后

12、按下点击键实施电除颤。6除颤后，继续进行心肺复苏术，2min后再由自动体外除颤器分析患者心律。如果自动体外除颤器显示不需要电击，则继续行心肺复苏术。7如果自动体外除颤器显示需要电击，则按要求进行电击。8如果患者未恢复意识，应重复心肺复苏术及自动体外除颤器的交替应用。心脏骤停时间超过45min的患者，应在除颤前做1.53min的人工呼吸、胸外心脏按压术，这将有助于提高电除颤的成功率时，常常采用气囊面罩给氧。其实挤压气囊是有讲究的，在抢救过程中笔者常常看到有的人挤压整个气囊，这样会导致过度通气，而且容易导致胃胀气。正确做法是：如果应用1L大小的气囊，应挤压气囊的1/31/2;如果应用2L大小的气囊

13、，应挤压其气囊的1/3,即可给予足够的潮气量。如果行呼吸机机械通气，应以8忌脑血组密罩10次/min的频率通气，同时不应中断胸外心脏按压。在心肺复苏过程中切过度通气，应使PaCO2维持在正常范围。过度通气可使颅静脉和颅内压升高，致使血管收缩，脑血流量减少，加重脑缺血；同时，过度通气可致胸腔内压升高，回心量减少，心排血量减少，反而加重脑组织损害。如果采用低通气会引起织缺氧和高碳酸血症，导致混合型酸中毒发生。因此，在通气过程中要切监测动脉血气值，以指导有效呼吸支持。提示：不管是采用人工呼吸、气囊面还是高级气道通气均应避免过度通气，给气量均应使胸廓抬起为度，也就是每次吹气历时1s,潮气量为67mL/

14、kg或500600mL即可。72014年第36期（第30卷总第618期）2014年第36期（第30卷总第618期）专题讲座规范给药途径在心肺复苏过程中，人工通气和心脏按压是基础的生命支持，其主要作用是以人工方式维持机体供氧并推动血液循环，以确保人体重要器官的最基本血液供应。在高级生命支持阶段，合理的复苏药物应用则可大大提高复苏成功率。不主张心内注射给药在心肺复苏抢救过程中，笔者发现心脏复苏药物给药途径有人仍采用心内注射给药，心内注射给药往往需要终止体外心脏按压，延误了抢救时机，而且还容易损伤心脏的血管（冠状动脉）。因此，不主张心内注射给药。复苏药物给药途径有外周静脉、中心静脉、骨内及气管内给药

15、。首选外周静脉给药尽管中心静脉给药药物发挥作用时间快，但是需中断心肺复苏术，操作复杂，易发生气胸、动脉损伤等并发症。因此，复苏时首选外周静脉给药。从外周静脉注射复苏药物，则应在用药后再静脉注射20mL液体并抬高肢体1020s,以促进药物更快到达中心循环。次选骨内给药如果静脉通道无法建立，可行骨内给药。骨内给药穿刺部位常常选择胫骨前、骼前上棘、股骨远端等部位，骨内给药可以起到与中心静脉给药相似的作用。最后可选气管滴入在紧急情况下，如果静脉或骨内穿刺均无法完成，可经气管插管，从气管导管中将药物滴入，其剂量应为静脉的22.5倍，稀释510倍，直接注入气管。心肺复苏中不主张大剂量应用肾上腺素肾上腺素具

16、有“及3受体的双重兴奋作用，是心肺复苏中的首选药物。其应用指征是：心脏停搏、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。肾上腺素主要作用于a肾上腺受体，使周围动脉收缩、增加主动脉内压力，提高动脉舒张末压，增加周围血管阻力，提高主动脉舒张压和增加冠脉灌注压，防止动脉萎缩，增加心脏血液供应，同时它还可以改善脑部血液循环；肾上腺素还能通过对3受体作用，增加心肌的收缩性并使心肌颤动的细波变粗波，利于电除颤成功。以往主张增大肾上腺素给药剂量关于肾上腺素的剂量问题一直是争论的焦点，以往在心肺复苏抢救过程中，多主张增大肾上腺素给药剂量，当首次给予1mg肾上腺素无效时，再给予3mg肾上腺素，若仍然无效还可再给5mg肾

17、上腺素，每次给药间隔为5min。有人甚至提出按照每千克体重给予0.10.2mg肾上腺素的超大剂量用药方法，认为大剂量使用肾上腺素不仅可以显著提高心肌灌注压，增加脑血流量，还可明显提高心脏的复跳率。目前肾上腺素推荐剂量1mg近些年，来在心脏骤停的研究中发现，与标准剂量肾上腺素（1mg）相比，大剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能，反而还可使复苏成功率下降，因此不主张大剂量应用肾上腺素。目前对肾上腺素推荐剂量为1mg,静脉注射或骨内给药，35min重复1次。仅仅在钙拮抗剂或3受体阻滞剂过量时才可考虑应用较高的肾上腺素剂量。恶性室性心律失常应首选胺碘酮胺碘酮疗效优于利多卡因利多卡因及胺碘酮

18、是临床上常用的2种抗室性心律失常药物，在心肺复苏抢救过程中如果发生恶性室性心律失常，在这2种药物选择上有的人常常首先选择利多卡因。然而，院前双盲随机对照研究发现，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏，因此主张首选胺碘酮，当身边无胺碘酮时才考虑应用利多卡因。胺碘酮的应用方法胺碘酮可影响钠、钾、钙通道，并有阻断“和3肾上腺素能特性。在心肺复苏中如一次电除颤和血管活性药物无效时，立即用胺碘酮300mg或5mg/kg静脉注射，然后再次除颤。如无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg或2.5mg/kg。注意用药过程中不应干扰心肺复苏和电除颤。室性心动过速/心室

19、颤动终止后，可用胺碘酮维持量静滴，最初6h以1mg/min速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药，第1个24h用药总量应控制在2.02.2g以内，第2个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。静脉应用胺碘酮主要不良反应为低血压及心动过缓，而且低血压发生率往往与静脉注射速度有关，故静脉使用胺碘酮时注射速度不宜过快，并密切监测患者血压及心率。高级生命支持阶段的规范化给药编辑：牛静E-mail:niuxinyuan1链接：不要忽视对血糖的控制高血糖在心脏骤停患者中十分常见，同时高血糖的存在往往提示预后不良。因此必须对这类患者密切监测血糖浓度，并加以控制，可明显改善患者预后，降低其

20、病死率，并能保护中枢及外周神经系统。但研究表明，对心脏骤停患者严格控制血糖易发生低血糖，因此，对于此类患者应控制血糖浓度以W8mmol/L为宜。82014年第36期（第30卷总第618期）2014年第36期（第30卷总第618期）专题讲座分析各种可能诊断左心功能不全我持点：患者有明确高血压病史10年，可能存在心脏损害，因左心功能不全导致夜间发作性呼吸困难。不支持点：患者是有症状而就诊发现的血压高，当时仅150/100mmHg,由此推测患者在此之前高血压病史不长；患者无其他心功能下降的临床表现；体检心脏不大，心音正常，无收缩期及舒张期奔马律；超声心动图提示患者左心室收缩、舒张功能正常。故左心功能

21、不全导致夜间发作性呼吸困难可排除。卧位性心绞痛支持点：患者为50岁男性，患有高血压并吸烟20年，有冠心病的危险因素。”支持点：卧位性心绞痛属重症劳力性心绞痛，但患者在体力负荷增加时无心绞痛临床表现，症状发作时心电图无缺血性改变，平板运动试验阴性，本症也可排除。支气管哮喘我持点：反复突发性症状，应注意鉴别。不支持点：发作时不伴喘息，可排除。心律失常啦持点：患者有高血压病，体检时心率偏慢，且有房性期前收缩，不能除外窦性心动过缓基础上的心律失常；动态心电图中记录到长时间的窦性停搏，并且与出现症状的时间相符。”支持点：患者日常生活时无因窦性心动过缓引起的头晕、乏力等症状，动态心电图中窦性心率最高可达1

22、10次/min,不符合窦房结功能低下的特点，故夜间出现长时间窦性停搏的原因尚应进一步分析。睡眠呼吸暂停综合征侦持点：患者超力体型，睡眠时有严重打鼾现象，症状均在夜间睡眠时发作且与体位有关，动态心电图在睡眠中记录到长时间的窦性停搏，尚不能排除由于呼吸道阻塞所致。归纳、总结通过上述分析，可以得出的结论是，患者夜间阵发性胸闷、气憋与心律失常一一窦性停搏相关。但窦性停搏的原因尚需进一步分析：其一可能是原发窦房结功能不全，其二可能是继发于缺氧（呼吸道阻塞所致）。需继续进行两项检查加以鉴别：窦房结功能测定及迷走神经对窦房结的影响；睡眠呼吸监测，观察睡眠中呼吸节律和幅度变化、动脉血氧、气道压力、心率和节律等，以确定有无呼吸道阻塞对窦房结产生影响。确定诊断窦房结功能检查窦房结恢复时间和传导时间功能均正常，阿托品实验阴性。睡眠呼吸监测在监测7h睡眠中，出现呼吸暂停及低通气60余次，并伴有明显的低氧血症及心动过缓、窦性停搏。综合各项生理参数，属阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征。经上述2项检查，最终明确引起患者夜间发作性胸闷、憋气的主要原因。经