护理不良事件改进

1、护理不良事件处理措施1、新生儿：患儿XX之女，出生30分钟，住院号202039960,诊断厥证。2020年9月2日，患儿入院时，住院处将患儿性别女登记成男，护士未认真核对电脑入院信息，患儿外出检查，其家长发现检查报告性别信息与实际不一致。科室处理措施：(1)及时与家属沟通，并与住院处收费室联系更改信息。(2)要求护士在患儿办理入院后，核对电脑信息、腕带、患儿真实信息，务必保证信息一致。(3)加强交接班制度，增加核对次数。护理部追踪：电话联系收费室，提醒工作人员录入信息要认真，避免类似事件发生。科室要改进工作流程，增加核对环节。2、骨一科：患者XXX男，34岁，住院号202039985,诊断左模

2、骨骨折、右跟骨骨折。2020年9月3日医嘱：抽取血标本糖化血红蛋白，责班护士将条码贴在红色生化管(正确应贴紫色管)，N班护士抽血未认真查对，血标本送检时检验科发现采血管使用错误。科室处理措施：(1)向患者作出解释并道歉，取得患者谅解与配合，重新抽取血标本送检。(2)科室对不常用的检验用试管进行培训，确保人人掌握。(3)进行操作时，对有疑惑的检验项目要及时咨询，不可主观臆断。(4)严格执行护理查对制度，不仅要核对患者信息，也要核对试管信息。护理部追踪：改进工作流程，贴条码后增加核对环节。3、非药物二区：患者XX,女，67岁，住院号202040191,诊断腰痛。2020年9月8日9:30,患者做艾

3、灸，治疗后未觉不适，继续进行腰部穴位贴敷，于11:50自觉腰部疼痛加剧，观察患者腹部一面积约1%的I度到II度烫伤。科室处理措施：(1)立即通知值班医生，处理患者烫伤部位，做好解释工作，观察后续治疗情况。(2)患者治疗过程中加强巡视，询问患者感受，治疗结束后观察治疗部位皮肤情况，发现异常及时处理。(3)科室展开讨论，加强人员培训，避免类似事件发生。护理部追踪：加强操作者业务指导和责任心教育，严防类似事件发生4、肝病科：患者XXX男，50岁，住院号202040180,诊断肋痛。2020年9月7日10:00,实习护士为患者拔针后，处理针头时，一次性头皮针反弹到右手中指，致针刺伤。科室处理措施：(1

4、)立即给实习护士按照职业暴露处理流程处理伤口，予乙肝免疫球蛋白注射，并抽血检查乙肝五项。(2)重新讲解锐器盒的正确使用方法，不可徒手处理针头。(3)护士长加强管理，要求带教老师做到放手不放眼，规范带教工作。护理部追踪：加强带教管理，教育实习生操作要轻柔。5、儿二科：患者XXX女，3岁，住院号202041756,诊断上呼吸道感染。2020年9月14日15:40,给患儿做拔罐治疗时，患儿哭闹，立即取罐，发现患儿皮肤发红，触之发热，半小时后出现1mm*1mm水泡5个。科室处理措施：(1)与家属解释沟通，取得理解，并邀请造口专科护士会诊，妥善处理烫伤部位。(2)护士操作前做好物品准备，保证酒精棉球干湿

5、度适宜。(3)科室组织学习拔罐的禁忌症及注意事项，做好安全评估。护理部追踪：操作者要动作娴熟，拔罐时吸附力不宜过大。6、皮肤科：患者XXX46岁，住院号202039754,诊断寻常型银屑病。2020年8月31日11:20护士给患者发放口服药阿米替林，在药盒上注明服药剂量并口头告知。16:30发现患者烦躁不安，舌头强直，无法正常站立，经询问，该患者一次性口服13片阿米替林。科室处理措施：(1)立即通知值班医生，予药物对症处理，经会诊后转入急诊科进一步治疗。(2)要求护士根据患者自身条件，采取个性化沟通方式，特殊药物及服药依从性差的患者，要监督患者正确服药。(3)特殊药物建立交接本，班班交接，及时

6、查看患者用药情况。(4)与医生进行沟通，特殊药物不能开出每日的最大剂量。护理部追踪：科室高度重视特殊药物的交班管理，健康宣教落实到位。7、心一科：患者XXX女，72岁，住院号202038247,诊断胸痹。2020年8月28日9:00,患者支架植入术后由CCU转入心一科，转入时带有异丙肾上腺素泵(暂未输注)，10：20家属催促用药，责任护士未接到本科室医嘱，擅自执行CCU医嘱，本科室医嘱下达后，泵入药物与CCU用药不同，责任护士未执行新医嘱，14:30患者生命体征异常，发现用药错误。科室处理措施：(1)立即予正确医嘱应用，监测患者生命体征，安慰患者及家属。(2)要求护士要有慎独精神，严禁按照惯性

7、思维用药。(3)加强医护沟通合作，加强查对制度。护理部追踪：护士长要组织大家改进转科病人医嘱执行及交接流程。8、外一科：患者XX女，40岁，住院号202039843,诊断胆囊结石。2020年9月2日15:30,拔针时患者诉还有余液未滴，责任护士回治疗室查看，未发现液体，就以为液体已经滴完，予拔针。夜班护士执行Q8h输液时，发现该患者一瓶Bid液体。科室处理措施：(1)向床位医生及护士长汇报，向患者解释并道歉，取得谅解后补滴输液，退还当日静脉输液费用。(2)要求护士严格执行输液执行单，给患者每次输液、换水必须核对执行单并签名。(3)要求换药班护士转移输液时，将定点液体放在相应的盒内，并与治疗单核

8、对，防止遗漏或放错。护理部追踪：病人有疑问要查询清楚，轮转护士做到放手不放眼，类似事件再发生，对相关人员进行处罚。9、中妇科：患者XXX女，40岁，住院号202039757,诊断异常子宫出血。2020年9月3日10:06,患者输注0.9%NS100ml+t糖铁10ml,输入完毕后患者出现寒颤高热，测体温38.5Co科室处理措施：(1)立即停止输液，更换输液器，通知值班医生对症处理。(2)向患者及家属做好解释工作，安慰患者。(3)科室对治疗室进行全面清理。(4)要求护士注意药物现配现用，严格无菌操作。护理部追踪：要求护士加强手卫生，整改措施落实到位。10、脑三科：患者XXX男，78岁，住院号20

9、2037895,诊断中风。2020年9月5日10:00,患者输注0.9%NS500ml瑞量组静脉滴注,输液过程中突发寒战，测体温37.6Co科室处理措施：(1)立即拔出留置针，重新建立静脉通道。(2)彻底清洁消毒治疗室，清洁空调出风口。(3)加强学习，做好留置针的维护。(4)加强手卫生，药液现配现用。护理部追踪：科室整改措施落实到位，消除原因，避免不良事件发生。11、心一科：患者XXX女，住院号202040743,诊断胸痹。202年9月13日9:46,患者输注0.9%NS250ml死心宁20ml,输注过程中突发寒战，最高体温38.3Co科室处理措施：(1)立即停药，重新穿刺，更换输液器，通知值班医生，对症处理。(2)强化无菌观念，要求护士严格操作流程，做好环境消毒，提高手卫生的依从性。(3)与家属合作，予以饮食调护，增加营养，提高免疫力。护理部追踪：科室整改措施合理，请认真落实。12、肺病科：患者XXX男，79岁，住院号202038268,诊断肺胀。2020年8月28日23:30,患者夜间独自上厕所，在卫生间门