脓毒症和感染性休克指南学习教案

1、会计学1脓毒症和感染性休克指南脓毒症和感染性休克指南第一页，编辑于星期二：七点 五十九分。Sepsis1.0定义：1991年美国危重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)将脓毒症(sepsis)定义为感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)即“脓毒症”；Sepsis 2.0定义：在Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数

2、、器官功能障碍指标、组织灌注参数）；Sepsis 3.0定义：2016年3月脓毒症的概念更新为“机体因感染而失控的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍”。第1页/共34页第二页，编辑于星期二：七点 五十九分。Sepsis = 感染 + SOFA 评分 2 第2页/共34页第三页，编辑于星期二：七点 五十九分。第3页/共34页第四页，编辑于星期二：七点 五十九分。胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（包括恶性综合征），和自身免疫性疾病和包括恶性综合征），和自身免疫性疾病和肿瘤的过程，如淋巴瘤

3、、噬血细胞综合征肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬血细胞综合征。第4页/共34页第五页，编辑于星期二：七点 五十九分。早期复苏脓毒症筛查与质量提高诊断抗微生物治疗感染源的控制液体治疗血管活性药物的使用糖皮质激素血制品免疫球蛋白血液净化L.抗凝治疗M. 机械通气N.镇静与镇痛O. 血糖控制P. 肾脏替代治疗Q.碳酸氢钠的使用R.静脉血栓预防S.应激性溃疡的预防T.营养U.制定治疗目标第5页/共34页第六页，编辑于星期二：七点 五十九分。 2016 拯救脓毒症运动指南中除了依据推荐评定、发展和评估(Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，G

4、RADE)系统对每个治疗方案提出“强推荐(recommend)”、“弱推荐(suggest)”外，还增加了一种推荐等级，即“最佳实践声明”(Best practice statements，BPS)。强推荐指的是推荐的处理方案带来的获益显著高于其可能存在的不良影响，而弱推荐指的是推荐方案带来的获益很可能会超过其可能存在的不良影响。推荐意见按照证据质量分成高、中、低及极低4个层面。BPS为强推荐，这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，不可用GRADE系统来进行分级，但仍然是按照严格的标准产生的。第6页/共34页第七页，编辑于星期二：七点 五

5、十九分。1. 脓毒症和感染性休克是临床急症，推荐立即开始 治疗与复苏 （BPS）。2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，建议在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液 （强推荐，低证据质量）。 3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导后续的液体使用 （BPS）。 注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可获得的有创或无创监测参数。4.如果临床检查无法明确休克类型的患者，推荐采用血流动力学监测（例如评价心功能）以判断休克的类型 （BPS）。 5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体反应性（弱推荐，低证据质量

6、）。6. 对于需要使用血管活性药物的感染性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65g（1mmHg0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平 （弱推荐，低证据质量）。第7页/共34页第八页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.与2012指南比较，新指南中初始液体复苏的主要变化有：因为“脓毒症=感染所致的危及生命的脏器功能障碍”定义的变化，所以指南第一条声明，脓毒症与感染性休克是紧急情况，治疗与复苏应立即启动。2.其次，2016 SSC指南延续了3 h内30 mlkg的晶体液复苏策略，但没有按照早期目标治疗(EG

7、DT)设定达标目标，而是建议以平均动脉压(MAP)达至65 mmHg和血乳酸正常化作为初始复苏的目标，摒除了尿量、中心静脉压(CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)等指标。这并不表示2016SSC指南否定了EGDT的理念，指南依然强调需要早期液体复苏，但是不一定放置中心动脉导管监测CVP和ScvO等指标，同时这些静态指标也并不能准确反映患者的容量状态或容量反应性，作为复苏的目标存在缺陷。因此，在此基础上，2016 SSC指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学仍然不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究结果推荐使用动态指标（用被动抬腿试验诱导的心搏量变化

8、或通过机械通气时脉压或每博量变异度）预测液体反应性确定是否继续补液。乳酸作为评估反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导治疗，并使之降至正常，复苏的最终目标是恢复组织灌注。第8页/共34页第九页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。解读解读由于脓毒症和感染性休克后果严重，而早期识别及规范化治疗可以明显改善预后。第9页/共34页第十页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养(包括血培养

9、)(BPS)。注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养(需氧和厌氧)。解读解读2016 SSC指南推荐在不显著延迟抗菌药使用的前提下，在抗菌药使用前对所有可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养，而不仅仅是血培养，从而进一步提高获取致病菌的机率。第10页/共34页第十一页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.在确认脓毒症或者感染性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）。 2.对于脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）。 3.一旦确认微生物，同时药敏结果

10、已经明确，和/或临床症状体征充分改善，建议将经验性抗生素治疗降阶梯为窄谱，针对性用药（BPS）。 4. 对于无感染源的严重的炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），推荐不进行持续全身使用抗生素进行预防感染（BPS）。 5.脓毒症或者感染性休克患者抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。6.感染性休克的早期治疗建议经验性联合使用至少两种不同种类抗生素以针对最可能的病原体（弱推荐，低证据质量）。 第11页/共34页第十二页，编辑于星期二：七点 五十九分。7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症不合并休克的脓毒症，建议不常规应用联合治疗（弱推荐，

11、低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规联合治疗（强推荐，中等证据质量）。 9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条适合于目标性（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。 10. 建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者包括中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷病（弱推荐，低

12、证据质量）。 第12页/共34页第十三页，编辑于星期二：七点 五十九分。12. 对于已经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染，泌尿系感染和非复杂性肾盂肾炎的患者，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。 13. 对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗生素是否有降级可能（BPS）。 14.建议测量降钙素原（PCT）的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的时间 （弱推荐，低证据质量）。 15. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。第13页/共34页第十四页，编辑于星期二：七点 五十九分。解读解读抗菌

13、药物治疗是脓毒症治疗的关键，并直接影响患者的预后。指南仍然推荐在诊断脓毒症后1 h内运用尽可能覆盖病原学的抗菌药物。与2012版指南相比，新指南抗微生物治疗意见中最大的改变就在于对脓毒症与感染性休克的经验性治疗有着截然不同的建议。对于感染性休克，建议针对最可能的病原体采用经验性“联合治疗”，也就是“双覆盖策略”，特指针对假定的病原体至少联合2种均敏感的具有不同抗菌机制的药物，这与为了增加抗菌谱而使用的多药策略截然不同，新版指南在通过尽量多的方法来减少不合理抗菌药物的使用，包括积极评估降阶梯治疗的可能，反对无感染证据的严重疾病状态下运用抗菌药物，通过监测PCT水平指导停用抗菌药物等。值得注意：P

14、CT不可作为使用抗菌药的依据，但可以依据低水平PCT停用抗菌药。此外，针对抗菌药疗程，2016 SSC指南做了更为详细的规定，对于感染源已经控制并出现临床症状迅速改善的患者，建议缩短抗菌药物疗程。第14页/共34页第十五页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.尽早诊断或排除脓毒症或感染性休克，尽早确定感染部位，在开始抗感染治疗后尽早处理感染病灶（BPS) 。2.当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早取出血管内装置（BPS）。 第15页/共34页第十六页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.只要患者血液动力学不断改善，持续进行液体输注时，推荐容量负荷试验并快速输液（BPS

15、）。 2.对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。 3.对于脓毒症或者感染性休克患者，我们建议可以使用平衡晶体液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 4.当需要大量的晶体液时，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 5.对于脓毒症或者感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。 6.在脓毒症或感染性休克复苏时，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。第16页/共34页第十七页，编辑于星期二：七点 五十九分。解读解读2012年指南中建议

16、对脓毒症诱发的组织低灌注与低血容量的患者进行液体冲击，达到最少30mlkg的补液量。部分患者可能需要更快与更多的补液。2016年指南的建议是当血流动力学指标在逐渐好转时，如果需要继续补液建议实施液体冲击试验。表述上明显不同，而且液体冲击试验应该与第一部分的“初始复苏”共同考量，即无论是初始复苏还是复苏之后的输液，都要利用液体冲击技术评价输液的效果与安全性。若液体反应性和液体冲击试验都是阴性，则应该停止补液，避免出现严重的液体过负荷。对于液体选择，与之前的指南无明显差异，仍然首选晶体液，反对使用羟乙基淀粉，在大量使用晶体时可以考虑联合运用白蛋白。晶体液中，新指南未就推荐平衡盐还是生理盐水提出进一

17、步的意见。第17页/共34页第十八页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。 2.为达到目标MAP，建议使用去甲肾上腺素联合血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量。 3.在特定患者（如低风险快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓患者）推荐使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（弱推荐，低证据质量）。 4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。 5.在经过充分的

18、液体负复苏及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。 6.如果条件允许，建议需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。第18页/共34页第十九页，编辑于星期二：七点 五十九分。解读解读去甲肾上腺素比多巴胺有更多生存益处，更好的血液动力学特征和更少的不良事件发生率，去甲肾上腺素是治疗感染性休克的一线升压药。第19页/共34页第二十页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够 恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化

19、可的松200mg (弱推荐，低质量证据)。解读解读2016 SSC指南对于激素使用只有一条弱推荐，与之前的指南推荐无显著差异，但舍弃了激素需要连续给药的建议。第20页/共34页第二十一页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.我们推荐当血色素降至7g/dl时，进行RBC的输注。但要除外心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血等特殊情况（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。 3.对于没有出血或计划性侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。 4.对于血小板计数10109/L且无明显出血征象，或者20109/L同

20、时存在出血高风险时，建议预防性输注血小板。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到50109/L（弱推荐，极低证据质量）。第21页/共34页第二十二页，编辑于星期二：七点 五十九分。解读解读 新版指南在输注血制品方面较前无明显更改，输注红细胞的阈值仍然是70 gL，并且目前的证据质量较前进一步提升。值得注意的是这个阈值需要根据具体患者的情况进行界定。氧输送取于心输出量、血氧饱和度以及血红蛋白浓度。例如当一些老年患者发生感染性休克组织缺氧，合并心功能不全和COPD等基础病时，输注红细胞的阈值就不是70gL，而可能需要把红细胞提升至100 gL甚至更高来增加氧输送，纠正组织缺氧

21、。第22页/共34页第二十三页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.在脓毒症或者感染性休克患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。1.对于血液净化技术，我们无相关推荐。1.对于脓毒症以及感染性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。 2.关于脓毒症或者感染性休克患者，使用血栓调节蛋白或者肝素，我们无相关推荐。第23页/共34页第二十四页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.脓毒症导致的ARDS患者推荐潮气量6 ml/kg(预计体重)，而非12 ml/kg的潮气量进行机械通气（强推荐，高证据质量）。 2.推荐脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为30cm

22、H2O（强推荐，中等证据质量）。 3.脓毒症导致的严重ARDS患者建议使用高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。 4.脓毒症导致的严重ARDS患者建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。 5.脓毒症导致的严重ARDS患者且Pao2/Fio 2150mmHg时，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。 6.脓毒症导致的ARDS患者推荐不使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。 7.对于脓毒症相关ARDS的无创通气我们无相关推荐。8.对脓毒症导致的严重ARDS患者且Pao2/Fio 2 180 mg/dL（10mmol/L）时则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限 180mg/dL ，而不是 1

23、10 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.推荐每1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量达到稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。 3.由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平，因此需要谨慎的解读（BPS）。 4.如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血血进行血糖监测（弱推荐，低证据质量）。 第27页/共34页第二十八页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者，建议连续性或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。 2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续治疗方案（CRRT），以便

24、于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。 3.在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用肾脏替代治疗（弱推荐，低证据质量）。 1.对于低灌注导致的乳酸酸中毒，PH7.15 ，我们不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。 第28页/共34页第二十九页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞（VTE）预防（强推荐，中等证据质量）。 2.如果没有低分子肝素的禁忌症，我们推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）

25、。 3.建议联合使用药物以及物理方法预防VTE（弱推荐，低证据质量）。 4.当药物预防存在禁忌症时，建议进行物理性方法预防VTE（弱推荐，低 证据质量） 。 1.建议对有消化道出血危险因素的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，低证据质量）。 2.建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂进行应激性溃疡预防（弱推荐，低证据质量）。 3.没有消化道出血危险因素的患者建议不进行应激性溃疡的预防（BPS）。 第29页/共34页第三十页，编辑于星期二：七点 五十九分。1.对于耐受肠内营养的患者，我们不推荐早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。 2.对于肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克患者，建议不在最初7 d内