妊娠与肾脏疾病

1、妊娠与肾脏病妊娠期的肾脏生理改变 妇女在妊娠期： 血容量增加 高凝状态 肾盂、输尿管扩张 肾脏长径可增加1cm左右 妊娠期的肾脏生理改变 肾小球处于高滤过、高灌注状态（Scr71mmol/L,Ccr120ml/分)就可能提示存在隐性肾脏病妊娠期的肾脏生理改变正常孕妇尿蛋白300mg/天如蛋白增加提示：可能出现肾脏疾病原有肾脏疾病加重先兆子痫 孕10周出现蛋白尿、高血压提示原有肾脏疾病 孕20周以后出现可能与妊娠有关。 分娩3个月恢复正常与妊娠有关。妊娠期对慢性肾脏病的影响 妊娠前慢性肾脏病患者的血压、肾功能是决定该患者能否顺利渡过妊娠期的主要因素妊娠期对慢性肾脏病的影响2g的蛋白尿/24h或肾

2、病综合征范围可能提示妊娠期会出现肾功能下降。 妊娠对于肾脏病妇女存在极大风险，但开始妊娠时，如果肾功能正常或Cr1.5mg/dl患者大多转归良好，妊娠成功率可达95%。如果Cr1.5mg/dl的患者预后截然不同，虽然胎儿存活率可达90%，但胎儿发育迟缓，早产率超过50%，大于1/3患者肾功能进行性恶化，并可能出现难以控制的重症高血压，这类患者不宜妊娠。 Cr3mg/dl不宜受孕。 对于轻度肾损伤患者，以及不愿终止妊娠的中度肾功能不全患者则必须加大产前的监测力度，以便发现问题及时处理。 一般要求做到妊娠32 周前每两周随诊1次。 32 周到产前每周随诊1 次。 包括： 24小时蛋白排泄率和公式法

3、计算的肌酐清除率 ； 测量血压，以便尽早发现高血压和先兆子痫 评价胎儿的大小和发育情况； 常规尿检，必要时行清洁中段尿培养，以尽早发现尿路感染，包括隐性菌尿。妊娠期对慢性肾脏病的影响 微小病变患者妊娠过程通常顺利； 局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险与受孕后血压、肾功能及蛋白尿量有关； 对IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高； 膜性肾炎的患者胎儿的预后相对较好； 膜增殖性肾小球肾炎预后较差。IGA肾病 血压正常；肾功能正常； 单纯血尿 尿蛋白定量1g/d，血压控制满意可以考虑妊娠。 DN：可造成早产，胎儿先天性畸形，巨大儿，胎儿呼吸窘迫综合症。约35%可发生先

4、兆子痫以及肾功能严重受损。但如果肾功能正常，尿蛋白定量1g/d，血压控制满意，亦可以考虑妊娠。慢性肾脏病能否妊娠的条件 血压正常 肾功能正常 没有大量蛋白尿特别是肾病综合症范围蛋白尿 肾脏病理类型较轻，没有明显小管间质和血管病变妊娠与狼疮肾炎 妊娠会诱发SLE的发生 SLE妇女中大约有20%-30%发生流产，特别是在伴有抗心肌磷脂抗体或其他抗凝物质的患者中易发生反复的早期流产. 胎儿死亡率亦明显增加。妊娠与狼疮肾炎 SLE妊娠妇女尤其合并LN患者易并发先兆子痫 狼疮肾炎母体的抗核抗体可以通过胎盘，造成新生儿狼疮综合征，其特征为先天性心脏传导阻滞或和一过性皮肤损害。狼疮肾炎患者一般妊娠条件无全身

5、活动病变无全身活动病变肾功能正常肾功能正常狼疮肾炎持续缓解（尿沉渣无活动指征，狼疮肾炎持续缓解（尿沉渣无活动指征，蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d）狼疮肾炎患者一般妊娠条件稳定时间越长，成功怀孕机会越大妊娠时疾病稳定在半年以上，最好两年以上。不建议怀孕的情况严重高血压严重高血压进行性肾功能不全进行性肾功能不全目前应用致畸或导致流产药物目前应用致畸或导致流产药物严重中枢神经系统损害严重中枢神经系统损害严重血小板减少严重血小板减少中重度心肺疾病中重度心肺疾病血栓栓塞合并症如抗磷脂综合征血栓栓塞合并症如抗磷脂综合征狼疮肾炎怀孕前后药物调整药物怀孕前怀孕后强的松最低有效量最低有效量Aspirin最低有效量

6、停用，或小剂量强的松NSAID最低维持量停用，或小剂量强的松硫唑嘌呤应停用停用CTX停用停用甲氨蝶呤停用停用羟氯喹受孕6个月前停用停用Lockshin MD et al. Lupus Pregnancy, In Lahita RG (eds): Systemic Lupus Erythematosus. Academic PressSan Diego, pp507-536, 1999狼疮肾炎怀孕前后药物调整糖皮质激素可用可用低剂量强的松，甲基强的松龙低剂量强的松，甲基强的松龙，但冲击，但冲击剂量可通过胎盘剂量可通过胎盘地塞米松、倍他米松可以通过胎盘地塞米松、倍他米松可以通过胎盘ACEI/ARB

7、可引起胎儿畸形可引起胎儿畸形NASID可能与羊水过少、动脉导管早闭和肺动脉高可能与羊水过少、动脉导管早闭和肺动脉高压有关压有关3434周后不能应用周后不能应用AspirinAspirin剂量不超过剂量不超过80-150mg/d80-150mg/d提倡有计划、有监管的妊娠 患狼疮肾炎的妇女妊娠应该遵循以下几点： 1、避免意外怀孕，尽量作到有计划的妊娠； 2、妊娠前狼疮肾炎应该处于稳定阶段达半年以上，尿蛋白定量尽量在1g/d以下，肾功能正常； 3、妊娠前停止使用环磷酰胺、ACEI/ARB； 4、孕期密切监测尿蛋白及肾功能，如果出现狼疮活动，应适当增加糖皮质激素用量，但尽可能不使用环磷酰胺等细胞毒药

8、物； 5、同时存在抗磷脂抗体的孕妇，可以使用低分子肝素 6、如果出现肾功能急剧恶化或者其他方面的狼疮危象，应该及时终止妊娠。妊娠期相关的肾脏疾病 无症状性菌尿或下尿路感染可达10%，若不及时处理 20-40%可发生为急性肾盂肾炎抗生素的选择 头孢氨苄、氨苄西林任选一种 急性肾盂肾炎，-内酰胺酶类可能是治疗的主要药物。头孢类，青霉素类，大环脂类可用。 但那些蛋白质结合率很高的如头孢三嗪，在分娩前应用是不适合的，因为有可能置换胆红素，并随之产生核黄疸 禁用：无味红霉素，四环素，氯霉素，磺胺类酮康唑，利福平等。 禁用中药：穿心莲抗生素的选择 慎用： 氨基糖甙类 抗结核药 死胎 喹诺酮 骨关节病变。A

9、CEI 感冒冲剂，板蓝根早产抗生素的选择 严重感染应立即应用广谱抗生素 剂量不足也是很大的错误。如舒普深一般4克，可能要达6-8克。肾盂肾炎以20日为一疗程，反复发作者应采用维持量治疗直到分娩后。妊娠期高血压疾病 妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠期高血压疾病。 是妊娠常见的并发症，也是死亡的主要原因之一，恶性高血压脑出血占孕妇死因20%。 先兆子痫发生率3%-4%，病因尚不十分清楚。轻度先兆子痫： 妊娠20周以后血压140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或（） 重度先兆子痫： 血压160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或（ ） 血肌酐106mmol/L 血小板

10、100109/L 毛细血管内溶血 持续头痛或有其他中枢神经系统症状 因为先兆子痫为多发性系统性疾病，血小板可显著减少，提示为特发性血小板减少性紫癜可能，而当伴随神经系统症状时提示血栓性血小板减少性紫癜可能。所谓的Hellp综合症包括严重的先兆子痫伴溶血、肝酶水平增高及血小板数目减少，当出现溶血时可有严重黄疸 一般先兆子痫很少发生在妊娠24周之前。 妊娠20周前发现高血压、蛋白尿及水肿多属慢性肾炎。 轻度高血压的患者通常不必服用降压药，一般休息即可，左侧卧位可改善胎盘血液供应。 重度高血压（收缩压150mmHg或舒张压 100mmHg）及尿蛋白 1g/24h，应予以降压治疗。常用药物甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯地平等。严重者可以使用酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等静脉制剂。当收缩压160mmHg或舒张压 110mmHg，应立即降压处理。 避免使用ACEI、ARB以及阿替洛尔等，可致子宫缺血及胎儿肾功能损害。 利尿剂目前不主张常规使用。四、急性肾衰竭可发生于妊娠的各个时期。 在早期妊娠中，感染性流产为主因。 晚期妊娠可发生先兆子痫或胎儿早期剥离。缺血和中毒是主要原因。 最常见的病理改变是肾小管坏死产后ARF（特异性产后ARF）临床表现溶血尿毒综合症综合征完全相同，是以高血