产科DIC的预防、诊断和处理ppt课件

1、一、正常凝血机制一、正常凝血机制 主要依托血管壁的完好、血小板的主要依托血管壁的完好、血小板的功能和血浆凝血因子来完成。分为四个功能和血浆凝血因子来完成。分为四个阶段：阶段：1、原发性止血栓构成：、原发性止血栓构成：血管壁损伤血管壁损伤血管壁收缩血管壁收缩血小板堆积、血小板堆积、粘附及聚集粘附及聚集血小板纤维蛋白元血小板纤维蛋白元构构成血小板栓。成血小板栓。2 2、纤维蛋白凝块构成：物质根底凝血因子。、纤维蛋白凝块构成：物质根底凝血因子。凝血因子：凝血因子：1 1依赖维生素依赖维生素K K凝血因子凝血因子、 诸因子的生诸因子的生物活性受维生素物活性受维生素K K的影响的影响具有具有 蛋 白 水

2、 解蛋 白 水 解才干。才干。 酶酶 2 2接触系统因子接触系统因子、因子及前激肽释放因子及前激肽释放 酶酶参与参与接触期激活反响。接触期激活反响。 3 3触媒因子触媒因子XIIIXIII因子、因子、转换酶转换酶使纤维蛋使纤维蛋 白单聚体变白单聚体变成多聚体。成多聚体。 类类 4 4 辅因子：辅因子：、XIIIXIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、 纤纤 维 蛋 白维 蛋 白原因子原因子及组织因子因子及组织因子因子 。血液凝固过程学说：血液凝固过程学说：主张瀑布学说主张瀑布学说内源性内源性 途径途径 XaVaCa构成凝血酶构成凝血酶原转化复合物原转化复合物凝血酶原变成凝凝血酶原变

3、成凝外源性外源性 血酶蛋白水解酶血酶蛋白水解酶纤维蛋白原纤维蛋白原变成纤维蛋白单体变成纤维蛋白单体 多聚体多聚体 纤纤维蛋白凝块构成维蛋白凝块构成 Ca激激活活聚聚 合合3 3、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的 液体形状与流动。液体形状与流动。血液凝固自然抑制物：抗凝血酶血液凝固自然抑制物：抗凝血酶ATAT、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。1 1抗凝血酶抗凝血酶ATAT： 与凝血酶、与凝血酶、aa、aa、aa、aa因子结因子结合，使合，使 其灭活。正常值其灭活。正常值250mg/L250mg/L。2 2蛋白蛋白C C： 糖蛋白、酶原。内皮细胞外表血栓调理

4、糖蛋白、酶原。内皮细胞外表血栓调理蛋白蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白CC灭活灭活VaVa及及aa。3 3肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半 衰期为衰期为1 12h2h，4 46h6h在体内在体内 灭活，国内产肝素为高分子灭活，国内产肝素为高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 AT AT的结合，阻止凝血因的结合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。 凝血凝血 抑制凝血系统抑制凝血系统 动态平衡动态平衡4 4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝 块的作用。块的作用。主要成分：纤溶酶

5、原，主要成分：纤溶酶原，a2a2抗纤溶酶，组织抗纤溶酶，组织纤溶纤溶 酶原活化物酶原活化物TPATPA和纤维蛋和纤维蛋白降白降 解产物解产物FDPFDP。子宫肌层及内皮细胞子宫肌层及内皮细胞产产TPATPA与纤维蛋与纤维蛋白结合白结合使纤溶酶原使纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶解纤维溶解纤维蛋白胶蛋白胶FDPFDP抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集集影响凝血过程。影响凝血过程。 二、正常妊娠期凝血机制的变化。二、正常妊娠期凝血机制的变化。 纤维蛋白原、纤维蛋白原、因子因子，、因子因子，凝血酶原无变化。，凝血酶原无变化。血

6、小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期娠期 血小板有不断破坏的情形，孕晚期更血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严加严 重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过血过 程。程。AT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢复孕中、晚期恢复FDP：FDP妊娠过程有轻度而继续的血管内凝血活动。妊娠过程有轻度而继续的血管内凝血活动。总之：总之： 由于血凝及纤溶二系统在妊娠期由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，变化， 导致凝血因子添加纤溶活性降低，于导致凝血因子添加纤溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝形状，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝形状，一旦有某

7、些产科合并症或并发症，而易引起些产科合并症或并发症，而易引起 DIC。 在微循环内发生在微循环内发生DIC高凝血期高凝血期耗耗费性低凝血期费性低凝血期继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期凝血凝血功能妨碍性出血功能妨碍性出血表现为毛细血管内纤表现为毛细血管内纤维蛋白堆积，微血栓构成，组织局灶性、维蛋白堆积，微血栓构成，组织局灶性、出血性及梗死性坏死出血性及梗死性坏死多器官功能妨碍。多器官功能妨碍。急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊 娠合并重症肝炎等病因引起的娠合并重症肝炎等病因引起的DIC。亚急性：过期流产和死胎。亚急性：过期流产和死胎。慢性型：重度子痫前期，当

8、病情加剧，可转慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转 变化急性型。变化急性型。四、产科四、产科DICDIC的诊断的诊断1 1、产科、产科DICDIC诱因的根本疾病：羊水栓塞、诱因的根本疾病：羊水栓塞、胎盘胎盘 早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、期、 产后大出血、严重感染。产后大出血、严重感染。2 2、临床表现典型的四大病症：、临床表现典型的四大病症：1 1多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出面出 血、血尿、便血、咯血等。血、血尿、便血、咯血等。 2 2不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与 出血量不

9、可成正比。神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。神志模糊、嗜睡、 昏迷。昏迷。3 3多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死， 早期出现的脑、肺呼吸困难、咯血、呼早期出现的脑、肺呼吸困难、咯血、呼 衰、消化系统恶心、呕吐、腹泻、出衰、消化系统恶心、呕吐、腹泻、出 血、肝黄疸、肝衰、肾功能不全血、肝黄疸、肝衰、肾功能不全 少尿、无尿、血尿，席汉氏综合征。少尿、无尿、血尿，席汉氏综合征。4微血管病性溶血：红细胞破坏，微血管病性溶血：红细胞破坏， 出现盔形出现盔形or是星形细胞、黄疸。是星形细胞、黄疸。5抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。3 3、实验室诊断：、实验室诊断：阳性规范

10、：阳性规范：血小板血小板100100109/L109/L，并进展性，并进展性。纤维蛋白质纤维蛋白质1.5g/L1.5g/L或进展性下降。或进展性下降。PTPT时间延伸时间延伸33或或APTTAPTT1010。3P3P实验。实验。 FDPFDP。优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间9090分钟。分钟。凝血酶时间凝血酶时间33。诊断规范：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后诊断规范：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DICDIC。 五、产科五、产科DICDIC的治疗的治疗1 1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内、治疗产科原发

11、疾病，及时消除宫腔内 容物为关键措施，阻断促凝物质容物为关键措施，阻断促凝物质进入进入 母血循环，才干使凝血不再开展，母血循环，才干使凝血不再开展，体体 内凝血过程才干很快恢复正常。内凝血过程才干很快恢复正常。羊羊 水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有存有 大量的组织凝血活酶，故要及时大量的组织凝血活酶，故要及时切除切除 子宫。子宫。2 2、补充支持疗法：、补充支持疗法： 输全血、纠酸、补输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机等，到达维液、吸氧或气管插管呼吸机等，到达维持正常血压及心搏出量，气体交换保证持正常血压及心搏出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：水电

12、解组织供氧及维持体内环境稳定：水电解质及酸碱平衡。质及酸碱平衡。 轻型、早期轻型、早期DICDIC经以上处置后，经以上处置后，进展临床和实验监测，当病症缓解时，进展临床和实验监测，当病症缓解时，可不做其它处置即可治愈。可不做其它处置即可治愈。 如经以上处置后，病情逐渐加重，如经以上处置后，病情逐渐加重，阐明阐明DICDIC病理过程未阻断，凝血功能仍处病理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必需给予以下处置。在失代偿期，必需给予以下处置。3 3、替代疗法及抗凝治疗。、替代疗法及抗凝治疗。1 1替代疗法替代疗法A A：替代因子：替代因子：aa浓缩血小板悬液：当顺产时，血小浓缩血小板悬液：当顺产时，

13、血小板板 20 20 109/L 109/L，当剖宫产时，血小板，当剖宫产时，血小板5050109/L109/L，每，每 日输注日输注12u12u。bb纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元0.5g/0.5g/瓶，瓶， 在慢性时在慢性时2g/2g/日，急性日，急性812g/812g/日，日，34g/34g/次；次； 新颖冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋新颖冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血白元及凝血 因子。因子。cc新颖血、富含红细胞及凝血因子。新颖血、富含红细胞及凝血因子。B B：替代疗法的目的：到达再次建立正常：替代疗法的目的：到达再次建立正常的凝血功能。的凝血功能。 2 2

14、抗凝治疗抗凝治疗A A：目的：在多个环节阻断：目的：在多个环节阻断DICDIC病理过程，阻止病理过程，阻止凝血凝血 因子的再耗费，允许皮肤、肾、心脏、肝因子的再耗费，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑及脑 的再灌注，预防多器官功能衰竭。如的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DICDIC阻阻断后断后 ，血小板、纤维蛋白元到达正常的，血小板、纤维蛋白元到达正常的50%50%时，时，出血出血 等临床病症缓解或停顿。等临床病症缓解或停顿。B B：药物：小分子量肝素：药物：小分子量肝素速避凝速避凝; ;高分子量高分子量肝素，肝素， 不经过胎盘，对胎儿无影响。不经过胎盘，对胎儿无影响。C C：肝素的作用机理：能添加血

15、管壁和细胞外表的：肝素的作用机理：能添加血管壁和细胞外表的 负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶ATAT 结合添加其促酶活性，灭活凝血酶及一系结合添加其促酶活性，灭活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血 管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导 的血管收缩；且有抗醛固酮作用，添加肾小球的血管收缩；且有抗醛固酮作用，添加肾小球 滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程 的许多环节，添加纤溶，降低血粘度，疏通微的许多环节，添加纤溶

16、，降低血粘度，疏通微 循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，添加循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，添加 利尿。利尿。 D D：肝素运用的原那么：小剂量辅以替代疗法；：肝素运用的原那么：小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床病症缓解后作用。纠正酸中毒；临床病症缓解后作用。 E E：时机：原那么上在高凝期和耗费性低凝期：时机：原那么上在高凝期和耗费性低凝期应应 用，在继发纤溶亢期运用有争议。产科急用，在继发纤溶亢期运用有争议。产科急 性性DICDIC在疾病开展过程中，分期不是绝对在疾病开展过程中，分期不是绝对 的，三期可以有重叠与交叉景象，除疾病的，三期可以有重叠与交叉景象，除疾病 晚期外，在用药监

17、测过程中，可慎重运用。晚期外，在用药监测过程中，可慎重运用。F F：用药过程的监测，全血凝固时间控制在：用药过程的监测，全血凝固时间控制在 25 253030分钟，或者使分钟，或者使APTTAPTT值延伸值延伸60%60% 100% 100%为最正确剂量。为最正确剂量。G G：详细用法：肝素：详细用法：肝素25mg 25mg 每每46h46h一次；肝一次；肝 素素0.10.10.2mg/0.2mg/100ug200ug100ug200ugkghkgh 100mg200mg100mg200mg，继续静脉滴注。可发，继续静脉滴注。可发 挥有效的抗凝作用，更可防止肝素引起挥有效的抗凝作用，更可防止肝

18、素引起 的出血倾向。的出血倾向。H H死胎与过期流产慢性型：死胎与过期流产慢性型：肝素肝素25mg ，停药，停药4h后清宫或分娩。后清宫或分娩。胎盘早剥：如处置早，胎盘早剥胎盘早剥：如处置早，胎盘早剥6小时小时内消除子宫内容物经补充血容量及凝血内消除子宫内容物经补充血容量及凝血因子支持、替代疗法后可收到良好因子支持、替代疗法后可收到良好效果，不一定运用肝素，如以上处置不效果，不一定运用肝素，如以上处置不见效，可加用小剂量肝素见效，可加用小剂量肝素12.5 or 25mg皮下注射，皮下注射，48小时一次。小时一次。 H H重度妊高征：低右重度妊高征：低右500mg500mg肝素肝素25mg25m

19、g或或12.5mg12.5mg25%25%硫酸镁硫酸镁40ml ivdrip 640ml ivdrip 68h8h或或8h8h，临，临产后不用肝素。产后不用肝素。 羊水栓塞：羊水栓塞：首量：肝素首量：肝素25mg or 50mg 10%G.S 100ml ivdrip 30完。完。维持量：肝素维持量：肝素50mg5%G.S 500ml ivdrip，缓，缓 慢滴注慢滴注30滴滴/分。分。监护目的：试管法凝血时间。用试管监护目的：试管法凝血时间。用试管法进展监法进展监 测：测：30表示肝素过量，立刻表示肝素过量，立刻减减 量，量，12表示用量缺乏，维持表示用量缺乏，维持在在 2530分钟为宜。分

20、钟为宜。 停药目的：病因已去除，临床情况好转，停药目的：病因已去除，临床情况好转，出血信止，血压稳定，紫绀消逝，停用出血信止，血压稳定，紫绀消逝，停用肝素后肝素后68小时复查凝血目的，小时复查凝血目的，qd，延，延续测续测35天。凝血酶元时间天。凝血酶元时间24h内开场内开场好转，纤维蛋白元多在好转，纤维蛋白元多在13天内开场上天内开场上升，升，7天左右血小板上升。天左右血小板上升。在肝素运用中仍出血思索：在肝素运用中仍出血思索：原有疾病未控制。原有疾病未控制。非非DICDIC出血，部分缘由引出。出血，部分缘由引出。肝素过量：鱼精蛋白对抗。肝素过量：鱼精蛋白对抗。血小板大量破坏释放血小板大量破坏释放PF4PF4拮抗肝素。拮抗肝素。酸中毒未纠正。酸中毒未纠正。抗凝血酶抗凝血酶程度下降使肝素失效。程度下降使肝素失效。4 4、子宫切除、子宫切除1 1目的：阻断子宫血管内羊水及目的：阻断子宫血管内羊水及有型有型 成份进入血成份进入血 液及减少子液及减少子宫宫 胎盘创面出血。胎盘创面出血。2时机：在省、市级具有较好的综合抢救时机：在省、市级具有较好的综合抢救才干的医院，应该在以上强有力的保守治疗未才干的医院，应该在以上强有力的保守治疗未