胰岛素使用技巧_ppt课件

1、糖尿病治疗中胰岛素运糖尿病治疗中胰岛素运用的技巧用的技巧 主要内容主要内容需求运用胰岛素患者的血糖特点需求运用胰岛素患者的血糖特点根底胰岛素治疗的效果及用法根底胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的胜利关键胰岛素替代治疗时的胜利关键应激性高血糖时胰岛素的运用应激性高血糖时胰岛素的运用新诊断糖尿病人群的空腹血糖和新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448 n=3448-空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bc Homa_ir Homa_bc126-/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 126-/1806 2

2、05.7/62.2 3.9 29.1 140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3=220/

3、323 361.0/86.9 8.1 12.3-Homa_ir=FBGHoma_ir=FBG* *Fins/22.5Fins/22.5Homa_bc=FinsHoma_bc=Fins* *20/FBG-3.520/FBG-3.5非糖尿病人群的空腹血糖和非糖尿病人群的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=12038 n=12038-空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bc Homa_ir Homa_bc80/1594 99.9/27.8 1.7 46.4 6.1 mmol/l 110mg/dl (upper range of normal )A

4、rea Under the Curve (AUC2) (AUC1)(AUC2)(AUC1)(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2019. The Monnier StudyThe Monnier StudyResults (13)Res

5、ults (13)Fig A : Episodic Venous Blood Glucose Values (mmol/l)Fig A: Plots of 4 time pointsRepresents PPG (AUC1)Fig B: Area Under the Curve AUC1 (PPG)Note flattening effect as A1c AUC2 Total Glycemia above 6.1 mmol/lNote increasing rise as A1c AUC2 (Total) - AUC1 (PPG) = FASTING CONTRIBUTION(13) Mon

6、nier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2019. PPGFPGTOTAL餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contribution

7、s of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2019. 黑色黑色: 空腹血糖的奉献率空腹血糖的奉献率(%)白色白色: 餐后血糖的奉献率餐后血糖的奉献率(%)50% 线线结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻当患者由轻, ,中度高血糖逐渐开展为严重高血中度高血糖逐渐开展为严重高血糖时糖时, , 空腹

8、高血糖及餐后高血糖对日常高血糖空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐渐变化的影响也在逐渐变化. . 轻轻 中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, , 以以餐后高血糖的影响为主餐后高血糖的影响为主, ,随着病情的加重随着病情的加重, ,空腹空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了高血糖对日常高血糖的影响也增大了. . 主要内容主要内容需求运用胰岛素患者的血糖特点需求运用胰岛素患者的血糖特点根底胰岛素治疗的效果及用法根底胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的胜利关键胰岛素替代治疗时的胜利关键应激性高血糖时胰岛素的运用应激性高血糖时胰岛素的运用 降低空腹血糖的措施降

9、低空腹血糖的措施 除外低血糖反响除外低血糖反响 添加夜间药物的作用添加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪减少晚餐中过多的脂肪摄入摄入病例病例 患者，患者，#，女，女，3131岁，岁， 糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的1 1型糖尿病型糖尿病 治疗治疗: R10u-8u-10u : R10u-8u-10u 三餐前三餐前3030注射注射 NPH10 -15u NPH10 -15u 睡前，睡前， 口服格华止口服格华止0.5tid0.5tid。 FBG12-15mmol/L FBG12-15mmol/L病例病例 3 3BMI 23kg/m2BMI 23kg/m2胰岛功能：胰岛功能：

10、 馒头餐馒头餐(h) 0 0.5 1 2(h) 0 0.5 1 2 BG BGmg/dlmg/dl 275 399 553 275 399 553 575575 C C肽肽(ng/dl) 0.3 0.3 0.33 (ng/dl) 0.3 0.3 0.33 0.30.3ICAICA GAD GAD- -HbA1c 8.6%HbA1c 8.6%病例 3日期日期3am空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐后后晚餐晚餐睡前睡前治疗治疗5.1115.421.2追加追加R4u7.66.44.2R10-10-10三餐前三餐前30 NPH10u睡前睡前5.1211.718.416.6追加追加R3u4.5 / 4.73.

11、3R10-10-10三餐前三餐前30NPH10u 睡前（未注射）睡前（未注射）5.1311.219.816.711.7 / 13.214.0 /14.7追加追加R3u3.2R10-10-10三餐前三餐前30NPH10 u 睡前睡前5.149.811.714.39.93.1（运（运动）动）6.1来得时来得时8 u 晨起晨起R10-10-10 三餐前三餐前30三天动态血糖监测结果5月19日5月22日日期日期3am3am空腹空腹早餐早餐后后午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前睡前治疗治疗5.305.43.211.16.74来得时来得时22u晨起晨起(自自27日日)诺和锐诺和锐12-8-8三餐前三餐前5.31

12、5.49.39.27.97.9来得时来得时22u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.65.76.66.04.83.2来得时来得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前6.75.9来得时来得时23u晨起晨起诺和锐诺和锐12-9-8三餐前三餐前小小 结结 根底胰岛素根底胰岛素: :来得时来得时23u23u晨起晨起 餐时胰岛素餐时胰岛素: :诺和锐诺和锐12-9-812-9-8三餐前三餐前H H 全天胰岛素总量全天胰岛素总量52u,52u,体重体重63kg63kg 0.83u/kg/d 0.83u/kg/d 根底胰岛素根底胰岛素:23u(44%):23u(44%) 餐时胰岛素

13、餐时胰岛素:29u(56%):29u(56%)添加夜间药物的作用添加夜间药物的作用根底胰岛素治疗是很好的根底胰岛素治疗是很好的选择选择结合胰岛素治疗结合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续运用口服降糖药物继续运用口服降糖药物晚晚1010点后运用中效或长效胰岛素点后运用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 units/kg0.2 units/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 units2-4 units空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) )根底胰岛素结合口服药根底胰岛素结合

14、口服药可以使血糖达标可以使血糖达标目的：比较目的：比较NPHNPH和长效胰岛素，分别结合口服药治疗的效果及和长效胰岛素，分别结合口服药治疗的效果及平安性。平安性。病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研讨病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研讨入选：入选：n=756n=756例例 超重超重T2DM ( BMI26-40Kg/mT2DM ( BMI26-40Kg/m ) ) 口服药治疗根底上口服药治疗根底上 HbA1c 7.5% 10.0% HbA1c 7.5% 10.0%，FPG 7.8mmol/LFPG 7.8mmol/L随机分成：口服药保管随机分成：口服药保管长效胰岛素长效胰岛素 治疗治

15、疗2424周周 口服药保管口服药保管 NPH NPH 治疗治疗2424周周治疗达标要求治疗达标要求 HbA1c7% HbA1c7% FPG 5.5mmol/L FPG 5.5mmol/L 调整胰岛素的用量调整胰岛素的用量 空腹血糖达标后，空腹血糖达标后， HbA1c HbA1c能否达标？能否达标？治疗方法治疗方法 根据根据FPGFPG调整睡前胰岛素调整睡前胰岛素 NPH NPH或长效胰岛素起始或长效胰岛素起始1010单位单位 睡前睡前(H)(H) 留意：留意：BMI=32.5BMI=32.5平均平均FPG（mg/dl）上调胰岛素剂量（1u/d）180(10)8140(7,8)1806120(6

16、.7)1404100(5.6)1202 两组人群治疗前普通资料 较高的空腹血糖和HbA1c程度 长效胰岛素 NPHn 367 389Sex(F/M)(%) 45/55 44/56Age(years) 55 9.5 56 8.9Duration of DM(years) 8.4 5.55 9.0 5.57BMI(kg/m) 32.54.64 32.2 4.80FPG(mg/dl 198 49 194 47HbA1c(%) 8.61 0.9 8.56 0.9结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素: x 47.2: x 47.2 1.3U/d 1.3U/d 0.48U/kg/d 0.48U/kg/

17、d 57%57%达标达标 HbA1c7.0% HbA1c7.0% NPH : x 41.8 NPH : x 41.8 1.3U/d 1.3U/d 0.42U/kg/d 0.42U/kg/d 体重添加体重添加(24(24周后周后) ) 长效胰岛素长效胰岛素 : 3kg : 3kg0.2kg 0.2kg NPH : 2.8kg NPH : 2.8kg0.2kg 0.2kg 国内结果 达标后达标后 长效胰岛素长效胰岛素 : x 32.5U/d : x 32.5U/d NPH : x 29.5U/d NPH : x 29.5U/d 85% 85%达标达标 Hba1c7.5% or Fpg120mg/d

18、l Hba1c7.5% or Fpg120mg/dl 体重体重 长效胰岛素长效胰岛素: 62.5kg 0.48-0.50 u/kg/d : 62.5kg 0.48-0.50 u/kg/d NPH : 62.3kg NPH : 62.3kg 国内结果 治疗后治疗后 ：根据基线血糖程度看治疗后胰岛素剂量：根据基线血糖程度看治疗后胰岛素剂量( (中、长效胰岛素中、长效胰岛素 基线时的基线时的FBGFBG治疗月后治疗月后 8.8 =10.6 =10.6 0.31 u/kg/d-0.31 u/kg/d- 基线时的基线时的HBA1c HBA1c 7.8 % =9.0 % =9.0 % 0.30 u/kg/

19、d- 0.30 u/kg/d- 国内结果 治疗后治疗后 ：根据基线血糖程度看治疗后胰岛素剂量：根据基线血糖程度看治疗后胰岛素剂量 ( (中、长效胰岛素中、长效胰岛素 基线时的基线时的BMIBMI 治疗月后治疗月后 23 =23 =23 0.30 u/kg/d 0.30 u/kg/d p=0.019 p=0.019 可否试用？可否试用？1 1、根底胰岛素睡前或固定时间一次适用人群、根底胰岛素睡前或固定时间一次适用人群 目前的研讨目前的研讨 HbA1c 710% HbA1c 710%， 10% 10%的可以试用的可以试用2 2、非超重、肥胖、非超重、肥胖 DM DM 者一次中长效剂量？者一次中长效

20、剂量？ 国外肥胖国外肥胖 DM DM 平均平均 0.420.48 0.420.48 均值均值 0.45U/kg/d 0.45U/kg/d 达标达标57%57% 国人国人 DM DM非肥胖非肥胖BMI 24BMI 24左右左右0.2-0.45 u/Kg/d 0.2-0.45 u/Kg/d 达标达标85%85%左右，左右， 一定要逐渐加量一定要逐渐加量 根底胰岛素结合口服降糖药根底胰岛素结合口服降糖药初步小结初步小结特点特点 1. 病程相对不长病程相对不长(10年左右年左右) 2. 空腹血糖下降后空腹血糖下降后,口服药效口服药效 果明显改善果明显改善 3. 午、晚餐后血糖能下降午、晚餐后血糖能下降

21、. 4.根底胰岛素用量根底胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d 主要内容主要内容需求运用胰岛素患者的血糖特点需求运用胰岛素患者的血糖特点根底胰岛素治疗的效果及用法根底胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的胜利关键胰岛素替代治疗时的胜利关键应激性高血糖时胰岛素的运用应激性高血糖时胰岛素的运用胰岛素替代治疗的留意点胰岛素替代治疗的留意点替代治疗替代治疗 内生胰岛功能极差形状内生胰岛功能极差形状 或口服药治疗忌讳症或口服药治疗忌讳症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：多大剂量？多大剂量？ 1 1符合生理模型符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 根底餐前大剂

22、量根底餐前大剂量 根底：根底：1u / h, 1u / h, 约约24u/day 24u/day ( (无无IR IR 形状形状) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u / 8u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性敏感性好好替代治疗的方法替代治疗的方法如何利用简一方案？：如何利用简一方案？：一，两次注射一，两次注射/ /日：两次预混或本人混合日：两次预混或本人混合R R中长效中长效 留意点留意点1 1早餐后早餐后2h2h血糖称心时血糖称心时11Am11Am左右低血糖左右低血糖 抑制抑制 10Am 10Am左右左右 小量加餐小量加餐 2 2午饭后血糖很难控制午餐前加餐量午饭后

23、血糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控制难控制 量血糖量血糖 动摇午餐后血糖升高动摇午餐后血糖升高 NPH NPH不不能覆能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二糖苷酶抑制剂或二甲双胍甲双胍 3 3晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚晚 4 4晚餐前中晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPH NPH缺乏缺乏FPG FPG 控制不称心控制不称心替代治疗的方法替代治疗的方法如何运用预混胰岛素？如何运用预混胰岛素？ 早餐前早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R多用：多用：7070 NPH NPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐

24、前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30R 30R或或 50R(50R(留意留意NPHNPH量量) ) R : R : 以餐后血糖高低调整以餐后血糖高低调整 NPH NPH ：以空腹和下餐前血糖调整：以空腹和下餐前血糖调整 30R or 50R ? 30R or 50R ?空腹血糖较高者宜选用空腹血糖较高者宜选用30R30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R50R通常早餐前剂量为全天总量的通常早餐前剂量为全天总量的2/32/3，晚餐前剂量为，晚餐前剂量为全天总量的全天总量的1/31/3调整胰岛素的根据：空腹、早餐后调整胰岛素的根据：空腹、早餐后2

25、 2小时血糖，晚小时血糖，晚餐前、晚餐后餐前、晚餐后2 2小时或睡前血糖小时或睡前血糖 根底胰岛素用量估计根底胰岛素用量估计替代治疗替代治疗: :如如 40-50 40-50 / /日左右日左右 BaSal BaSal 量量/ /日日(1) 2/3 /(1) 2/3 /日日(2) 50% / (2) 50% / 日日(3) 40 50% / (3) 40 50% / 日日(4) (4) 体重体重 * * 0.3 0.3 / / 天天 胰岛素替代治疗留意点胰岛素替代治疗留意点 ：替代治疗的胰岛素时：替代治疗的胰岛素时 : : 假设存在胰岛素抵抗如何处置？假设存在胰岛素抵抗如何处置？ 固定相对合理

26、的日剂量后，血糖依然不称心固定相对合理的日剂量后，血糖依然不称心 a) a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS ：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b) b)糖苷酶抑制剂结合糖苷酶抑制剂结合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖动摇较大很好对脆性糖尿病，血糖动摇较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，

27、减轻体重，合理运动时间 主要内容主要内容需求运用胰岛素患者的血糖特点需求运用胰岛素患者的血糖特点根底胰岛素治疗的效果及用法根底胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的胜利关键胰岛素替代治疗时的胜利关键应激性高血糖时胰岛素的运用应激性高血糖时胰岛素的运用心血管疾病患者高血糖的缘由心血管疾病患者高血糖的缘由应激性高血糖应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，曾经出现合并糖尿病，病程较长，曾经出现B B细胞功细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖能衰竭而发生的慢性高血糖应激性高血糖应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激

28、条件下随机血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l11.1mmol/l即应该开场胰岛素治疗即应该开场胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖禁食形状禁食形状静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素素起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，每小时监测血糖，假设假设1 1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增素剂量倍增血糖控制目的：血糖控制目的：710mmol/l710mmol/l 留意留意高血糖形状下机体对胰岛素往往不敏高血糖形状下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需求量较大

29、感，初始胰岛素需求量较大一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机体左右，机体的胰岛素敏感型会忽然添加消除了的胰岛素敏感型会忽然添加消除了高糖毒性，此时需求亲密监测血糖，高糖毒性，此时需求亲密监测血糖，胰岛素输注量能够需求快速下降胰岛素输注量能够需求快速下降应激形状应激形状可进餐可进餐胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立刻注射速效胰岛素类似物三餐前立刻注射速效胰岛素类似物+ + 睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素类分钟注射短效人胰岛素类似物似物+ + 睡前睡前NPHNPH 小结小结在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷