慢性鼻炎鼻窦炎指南解读

1、5/3/2022EP3OS 2007n欧洲过敏和免疫学会（EAACI）组织专家小组发表鼻窦炎和鼻息肉的临床指导纲要 “European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EP3OS)”2005全书88页15位专家参与编写纲要受到耳鼻咽喉科及其它有关学科专家和临床医生的广泛认可和推广W. Fokkens, ChairV. Lund, Co-ChairC. BachertP. ClementP. HellingsM. HolmstromN. JonesL. Kalogjera,D. KennedyM. KowalskiH. Mal

2、mbergJ. MullolD. PassaliH. StammbergerP. Stierna5/3/2022EP3OS 2007n编辑小组在年12月910日在Amsterdam 对该文献进行了补充和修改nW.Fokkens, V.Lund等25位来自世界各地的鼻和变态反应专家参与编写n综述了1112篇文献n全书139页，14章W. Fokkens (Chair)W. Fokkens (Chair)V. Lund (Co-Chair)V. Lund (Co-Chair)J. Mullol,C. BachertC. BachertP. Helllings P. Helllings M. Hol

3、mstromM. HolmstromN. JonesN. JonesNoam CohenL. KalogjeraL. KalogjeraD. KennedyD. KennedyM. KowalskiM. KowalskiD. PassaliD. PassaliH. StammbergerH. StammbergerP. StiernaP. StiernaM. HytnenM. HytnenL-M. Klossek L-M. Klossek G. ScaddingG. ScaddingB. NaclerioB. NaclerioE. MeltzerE. MeltzerM. DesrosiersM

4、. DesrosiersH. Riechelmann H. Riechelmann D-Y. WangD-Y. Wang5/3/2022EP3OS 2007n文献列入发表的专业指导文献 “InterAirway” (完整的呼吸道)中，并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的主要索引依据5/3/2022EP3OS 2007本指南的目的n更新更新关于鼻鼻窦炎和鼻息肉知识n对各种诊断方法诊断方法进行了循证性评估n对现有治疗方法治疗方法进行了循证性评估n建议对鼻鼻窦炎进行阶梯式治疗阶梯式治疗n为各类研究中如何对疾病进行定义和疗效评价定义和疗效评价提供指引 5/3/2022EP3OS 2007证据的分类I a

5、随机对照实验的meta分析I b 由至少一个随机对照实验得到的证据II a 由至少一个设有对照组但非随机研究得到的证据II b 由至少一个其它类型的准实验研究得到的证据III 由非实验性的描述性研究，例如对比研究，相关 分析和病例对照研究中得到的证据IV 专家委员会的报告、意见和/或权威专家的临床经验 Shekelle PG et al. Clinical guidelines: developing guidelines. Bmj. 1999 27; 318(7183):593-6.本指南根据循症医学循症医学的原则5/3/2022EP3OS 2007A I类证据的直接结论B 类证据的直接结论

6、，或类证据的推论。C III类证据的直接结论，或或就证据的推论。D IV 类证据的直接结论，或或或类证据的推论。推 荐 力 度5/3/2022EP3OS 2007临床定义和诊断临床定义和诊断n鼻腔和鼻窦的炎症，表现为鼻腔和鼻窦的炎症，表现为2个的症状特征：个的症状特征：l鼻塞鼻塞/ /充血充血l流涕（前流涕（前/ /后鼻孔分泌物）后鼻孔分泌物）l面部疼痛面部疼痛/ /肿胀感肿胀感 l嗅觉减退嗅觉减退/ /丧失丧失n以及鼻內镜发现以及鼻內镜发现l息肉息肉 和和/ /或或l源于中鼻道的粘脓性分泌物源于中鼻道的粘脓性分泌物 和和/ /或或l源于中鼻道的黏膜水肿源于中鼻道的黏膜水肿/ /阻塞阻塞和或和

7、或 CT影像学改变影像学改变l窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体 和和/ /或鼻窦的黏膜改变或鼻窦的黏膜改变必具二者之一一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义 5/3/2022EP3OS 2007n建立在症状学的基础上，不涉及ENT检查两种或以上相关症状，其中一个必备症状是鼻塞或鼻分泌物（前后滴漏）两者之一面部疼痛/肿胀感嗅觉减退/丧失n急性鼻鼻窦炎（ARS）：持续12周流行病学流行病学/全科医学定义全科医学定义一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义 5/3/2022EP3OS 2007n急性鼻鼻窦炎定义如上文所示建议行细菌学（上颌窦穿刺和中鼻道穿刺）和/或放射学（X线，CT）检查，但并非必须n慢性鼻鼻窦炎定义如上文所示C

8、RS是研究主体，鼻息肉是它的一个亚群必须根据鼻内镜检查来鉴别慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉鼻鼻窦炎的研究定义基于是否存在息肉和前期手术史 研究定义研究定义一、鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义 5/3/2022EP3OS 2007鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类n急性急性： 121212周周 症状不能完全缓解症状不能完全缓解 甚至急性加重甚至急性加重是否在二者之间应该有一个过渡亚急性？二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类 5/3/2022EP3OS 2007慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎的分型鼻窦炎的分型伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎很难把其截然分开，因此常被认为是同一类疾病 CRS伴鼻息肉常被认为是伴鼻息肉常被认为是CRS的一个亚型的一个亚

9、型伴有鼻息肉的伴有鼻息肉的CRSCRS不伴鼻息肉的不伴鼻息肉的CRSCRS二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类 5/3/2022EP3OS 2007不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS组织学特征基底膜增厚，杯状细胞增生，上皮下水肿和单核细胞浸润疏松的结缔组织、水肿组织、炎性细胞、一些腺体及毛细血管组成,多种上皮组织覆盖细胞学特征淋巴细胞和中性粒细胞Eos10%(50%)细胞因子特征促炎因子（IL-1和 TNF- ）为特征 显著高水平的EOS标记物（eotaxin和ECP)TGF-(转化生长因子)蛋白显著增加TGF-1低水平或下降5/3/2022EP3OS 2007下列情况需要另类分析n阿斯匹林敏感：根据

10、气管和鼻腔激发试验的阳性结果明确的病史n哮喘/气道高反应性/COPD/支气管扩张：症状呼吸功能检查n过敏症血浆特异性IgE皮肤点刺实验（SPT）二、鼻鼻窦炎和鼻息肉的分类 5/3/2022EP3OS 2007流行病学n荷兰：急性鼻窦炎就诊的男性患者比率为20/1000人，女性为33.8/1000人 Giesbers 2002n美国：全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21% n美国有15.5%的人患有CRS，患病率位列所有慢性疾病第二位Collins JG.1997，但临床确诊的CRS

11、患病率（内镜、CT）只有2 Shashy RG,2004n比利时：6%的人有慢性流涕症状 Gordtsn苏格兰：CRS患病率为9.6%n鼻息肉可发生于所有种族，发病率随年龄增高而增高，平均发病年龄约为42岁 n幼龄儿童的CRS有一定的自愈倾向，一般在6到8岁以后痊愈 Van Buchem FL,1992三、鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学 5/3/2022EP3OS 2007慢性鼻鼻窦炎发生的病理生理学窦口鼻道复合体阻塞（窦口阻塞）鼻腔分泌物过度（如急性鼻炎）纤毛功能受损分泌物积聚和细菌排出中止 引发或加重局部的黏膜炎症 慢性鼻鼻窦炎 四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理 5/3/2022EP3

12、OS 2007ARS的致病因素的致病因素n病原体病原体病毒性感染（普通感冒）后黏膜损伤继发的细菌二重感染是发生急性鼻鼻窦炎的最重要原因ARS病人上颌窦分离出的细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌最常见n纤毛受损纤毛受损正常的黏膜纤毛摆动是预防急性鼻鼻窦炎的重要非特异性屏障病毒性鼻鼻窦炎导致的纤毛和纤毛细胞受损在一周后达到高峰n变态反应变态反应相关报道较少n幽门螺旋杆菌和喉咽返流幽门螺旋杆菌和喉咽返流 相关文章很少四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理 5/3/2022EP3OS 2007不伴鼻息肉的不伴鼻息肉的CRS的致病因素的致病因素纤毛受损纤毛受损过敏症过敏症哮喘哮喘免疫缺陷免疫缺

13、陷遗传因素遗传因素妊娠和内分泌状态妊娠和内分泌状态局部解剖因素局部解剖因素微生物微生物细菌细菌真菌真菌骨炎骨炎环境因素环境因素医源性因素医源性因素幽门螺旋杆菌和咽喉返流幽门螺旋杆菌和咽喉返流C R S: 金葡菌（36%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）、肺炎链球菌（17%）健康人群：凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金葡菌（39%）、肺炎链球菌（9%） 慢性鼻鼻窦炎是一个多因素的疾病 研究结果证实鼻黏膜上皮细胞内发现有金黄色葡萄球菌，是鼻鼻窦炎反复复发的高危因素。这种持续性细菌感染现象使鼻窦炎换者对抗生素或手术治疗不敏感。 5/3/2022EP3OS 2007伴有鼻息肉的伴有鼻息肉的CRS的致病因素

14、的致病因素过敏症过敏症哮喘哮喘阿司匹林敏感阿司匹林敏感遗传因素和基因学遗传因素和基因学 长期以来学者认为：过敏患者容易发生鼻息肉，两种疾病都表现水样涕和黏膜水肿，且鼻黏膜组织中出现富含嗜酸性粒细胞增多症 但是流行病学的数据不支持这个推测，因为常见抗原皮肤点刺试验阳性的患者中只有0.5-1.5%患有鼻息肉 四、鼻鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理 5/3/2022EP3OS 2007诊断n鼻 塞：主观感觉、鼻压力计、鼻峰值流速n流 涕：通过吸引或者使用吸湿纸巾/带,收集和测量鼻腔分泌物的总量或重量 n嗅觉障碍：主观的嗅觉评分、客观的嗅阈检查n面部疼痛和肿胀感：症状的波动性和弥漫性使临床相关面部疼

15、痛和肿胀感评分和客观检查的相关性不能令人信服 五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断5/3/2022EP3OS 2007鼻鼻窦炎严重程度的总体评价n通过总体症状的评分VAS评分标准n内镜评分系统Johansson系统nCT评分Lund-Mackay系统CT和内镜评分之间具有较好的相关性 CT评分和症状之间的相关性不是太好，也不是很好的预后指标 MRI不是CRS首选的诊断手段，常和CT一起排除一些恶性的情况，如肿瘤 n黏膜纤毛功能糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微镜（纤毛摆动频率） n生活质量评定QOL评分 Michael s. Adult chronic rhinosinustitis:definit

16、ion, diagnosis,epidemiology,and pathophysiology 5/3/2022EP3OS 2007疾病的严重程度疾病的严重程度n视觉模拟量表视觉模拟量表(VAS)(VAS)标尺（标尺（0-10cm0-10cm）你的鼻你的鼻- -鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？n轻度轻度 VAS 0-3VAS 0-3n中度中度 VAS 3-7VAS 3-7n重度重度 VAS 7-10VAS 7-10VAS5 VAS5 意味着病人的意味着病人的QOLQOL（生活质量）受损（生活质量）受损Lim M，et al . The relationship

17、between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. . Rhinology. 2007;in press五、鼻鼻窦炎和鼻息肉的诊断5/3/2022EP3OS 2007治疗策略治疗策略n不伴鼻息肉的不伴鼻息肉的CRSCRS的治疗策略的治疗策略n伴有鼻息肉的伴有鼻息肉的CRSCRS的治疗策略的治疗策略n儿童儿童CRSCRS治疗策略治疗策略六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/2022EP3OS 2007类固醇皮质激素抗生素手术、冲洗黏膜促排剂？鼻窦炎的处理原则六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/2022EP3OS 20

18、07成人成人急性急性鼻鼻-鼻窦炎的治疗证据及建议鼻窦炎的治疗证据及建议治疗手段级别推荐等级适用性口服抗生素口服抗生素IaA适用于症状持续超过5天，或某些严重病例鼻用糖皮质激素激素鼻用糖皮质激素激素IbA适用局部类固醇激素口服抗生局部类固醇激素口服抗生素素IbA适用口服皮质类固醇激素口服皮质类固醇激素IbA适用，能减少病情严重引起的疼痛口服抗组胺药物IbB仅用于变应性疾病患者鼻腔冲洗Ib(-)#D不适用减充血剂Ib(-)#D适用，因为能减轻症状粘液促排剂无无不适用中药疗法IbD不适用#: Ib(-)得出阴性结果的研究。六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/2022EP3OS 2007成人不伴鼻息肉的

19、成人不伴鼻息肉的CRS的循证治疗的循证治疗*部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者 治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素1212周周Ib(-)A适用局部抗生素D不适用局部类固醇激素局部类固醇激素Ib(-)A适用口服类固醇激素无数据D不适用鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗Ib(-)A适用口服/局部减充血剂无数据D不适用粘液促排剂C不适用全身抗真菌药物Ib(-)#D不适用局部抗真菌药物Ib(-)#D不适用口服抗组胺药（变应性患者）无数据D不适用质子泵抑制剂无数据D不适用溶菌液Ib(-)A不适用免疫调节因子Ib(-)#D不适用中药疗法Ib(-)#D不适用白介素抗体C不适用？5/3/2022EP3OS 200

20、7轻度轻度 VAS 0-3VAS 0-3诊疗策略诊疗策略两个或两个以上症状，其中必须有一个是两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前鼻塞或流涕（前/ /后鼻孔流涕）：后鼻孔流涕）：脸痛脸胀，脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜检查包括：鼻内镜 考虑考虑CTCT扫描扫描过敏症的检查过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘中重度中重度 VAS 3VAS 31010局部激素局部激素鼻腔冲洗鼻腔冲洗细菌培养细菌培养长疗程大环内酯长疗程大环内酯改善改善随访随访+ + 局部激素局部激素鼻腔冲洗鼻腔冲洗长疗程大环内酯长疗程大环内酯治疗治

21、疗3 3月失败月失败改善改善局部激素局部激素鼻腔冲洗鼻腔冲洗CTCT扫描扫描手术手术治疗治疗3 3月失败月失败5/3/2022EP3OS 2007诊疗策略诊疗策略如果出现下列问题，考虑其他诊断如果出现下列问题，考虑其他诊断n单侧症状：单侧症状： 出血出血 痂皮痂皮 恶嗅恶嗅n眼部症状：眼部症状：眶周水肿眶周水肿眼球移位眼球移位复视或视力下降复视或视力下降眼肌麻痹眼肌麻痹n剧烈额部疼痛剧烈额部疼痛n额部水肿额部水肿n脑膜炎体征或者神经定位体征脑膜炎体征或者神经定位体征迅速诊治5/3/2022EP3OS 2007成人成人CRS不伴鼻息肉的不伴鼻息肉的术后治疗术后治疗* *部分研究包含了慢性鼻鼻窦炎

22、伴鼻息肉患者 治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素短期口服抗生素21212周周无数据D适用局部抗生素无数据D不适用局部类固醇激素局部类固醇激素Ib(+/-)B适用口服类固醇激素无数据D短期适用，不适合长期使用鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗无数据D适用5/3/2022EP3OS 2007成人伴有鼻息肉的成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗的循证治疗*治疗手段级别推荐等级适用性短期口服抗生素12周无数据D适用于晚期复发病例局部抗生素无数据D不适用局部类固醇激素局部类固醇激素IbA适用口服类固醇激素口服类固醇激素IbA适用鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗Ib,无单独适用的数据A适用，能减轻症状口服/局部减充血剂无

23、单独适用的数据D不适用粘液促排剂无数据无数据D不适用全身抗真菌药物Ib(-)#D不适用局部抗真菌药物Ib(-)#A不适用口服抗组胺药（非变应性患者）Ib(-)#A不适用辣椒素B不适用质子泵抑制剂C不适用免疫调节因子无数据D不适用中药疗法无数据D不适用白介素抗体C不适用？5/3/2022EP3OS 2007轻度轻度 VAS 0-3VAS 0-3诊疗策略诊疗策略两个或两个以上症状，其中必须有一个是两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前鼻塞或流涕（前/ /后鼻孔流涕）：后鼻孔流涕）：脸痛脸胀，脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜检查包括：鼻内镜 考虑考虑CT

24、CT扫描扫描过敏症的检查过敏症的检查考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘考虑对合并症的诊疗；例如，哮喘中度中度 VAS 3-7VAS 3-7重度重度 VAS7-10VAS7-10随访随访+ + 局部激素局部激素鼻腔冲洗鼻腔冲洗长疗程大环内酯长疗程大环内酯局部激素（喷剂局部激素（喷剂）口服激素（短程）口服激素（短程）鼻用激素鼻用激素3 3个月后复查个月后复查有改善有改善继续激素治疗继续激素治疗每每6 6个月复查个月复查没有改善没有改善没有改善没有改善CTCT扫描扫描手术手术局部激素（滴剂）局部激素（滴剂）有改善有改善1 1个月后复查个月后复查5/3/2022EP3OS 2007成人成人CRS伴鼻息肉的

25、伴鼻息肉的术后术后治疗治疗*5/3/2022EP3OS 2007儿童儿童CRS的循证治疗的循证治疗六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗症状持续症状持续55天或天或5天后继续加重天后继续加重考虑口服阿莫西林考虑口服阿莫西林普通感冒普通感冒中度中度症状改善症状改善无无对症治疗对症治疗哮喘哮喘, ,慢支慢支有有中毒症状中毒症状病情严重病情严重住院治疗静点抗生素静点抗生素住院治疗住院治疗有有重度重度4848小时内仍未见效小时内仍未见效口服抗生素口服抗生素非中毒症状非中毒症状儿童儿童ARS不严重不严重突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是突发两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前鼻塞或流涕（前/ /

26、后鼻孔流涕）：后鼻孔流涕）：脸痛脸胀，脸痛脸胀， 嗅觉下降或丧失；嗅觉下降或丧失；ENT检查包括：鼻内镜检查包括：鼻内镜 不提倡不提倡CTCT扫描及扫描及X X线线经常急性发作经常急性发作无改善无改善无需治疗无需治疗变应原检测变应原检测(+)(+)症状改善症状改善症状缓解症状缓解继续治疗继续治疗, ,治疗量减至最小治疗量减至最小鼻用激素鼻用激素鼻腔冲洗鼻腔冲洗抗组胺药抗组胺药如果可能治疗全身疾病考虑手术治疗考虑手术治疗4 4周后复查周后复查免疫缺陷免疫缺陷无改善无改善使用抗生素使用抗生素2-62-6周周儿童儿童CRS无全身疾病无全身疾病5/3/2022EP3OS 2007临床疗效机制l 抑制气

27、道嗜酸性粒细胞的存活和激活l 减少鼻黏膜和鼻息肉上皮细胞分泌趋化因子l 大部分抗炎作用的发挥是通过GR和各种转录因子之间的相互作用 l 抗炎作用的耐受可能跟下列机制有关：GR的过度表达GR的表达下降 糖皮质激素糖皮质激素 六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/2022EP3OS 2007鼻鼻窦炎使用糖皮质激素的指征l急性鼻鼻窦炎l急性复发性鼻鼻窦炎的预防性治疗l不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎l伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎l伴或不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎的术后治疗鼻鼻窦炎的治疗糖皮质激素糖皮质激素 5/3/2022EP3OS 2007抗生素抗生素n根据美国全国流动医疗保健中心调查（NAMCS），在使用抗生素中，

28、鼻窦炎排第五位。在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21% n急性鼻窦炎青霉素类抗生素（阿莫西林, 先锋V）提高了临床治愈率/改善率，77.2% 对照组61.5% 非青霉素类抗生素（头孢类，大环内酯类，米诺环素类）与青霉素类的疗效，两者并无明显的差异 n慢性鼻窦炎环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸组和头孢呋新酯的疗效无明显差别 六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/2022EP3OS 2007大环内酯抗生素n长期、低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不敏感的慢性鼻鼻窦炎是有效的，在不同研究中，症状缓解在6080之间n动物实验表明大环内酯抗生素增加了纤毛传输、减少杯

29、状细胞分泌、加速中性粒细胞凋亡，减轻慢性炎症的症状n推荐使用方法：大环内酯抗生素 连续3个月大环内酯类抗生素可通过下调 NF-B通路（类似类固醇激素）抑制炎症、抑制IL6和8。 Otolarygol Clin N Am 39(2006)463-473 5/3/2022EP3OS 2007粘液溶解剂粘液溶解剂n急性鼻鼻窦炎：黏液溶解剂作为抗生素和减充血剂的辅助用药治疗ARS，可减少鼻窦分泌物的粘滞度。疗效在许多试验中都尚未得到证实n慢性鼻鼻窦炎在标准鼻窦炎治疗药物外附加黏液溶解剂可缩短治疗时间 Szmeja Z 1997n鼻息肉尚无临床试验测试黏液溶解剂对鼻息肉的疗效 需要进一步的实验依据支持六、鼻鼻窦炎和鼻息肉的治疗5/3/