第十八章颅脑、椎管、脊髓的外科疾病

1、颅脑、椎管、脊髓的外科疾病掌握内容掌握内容颅内、椎管肿瘤及脑血管疾病的临床颅内、椎管肿瘤及脑血管疾病的临床表现及诊断方法表现及诊断方法第一节第一节 颅内肿瘤颅内肿瘤 原发性原发性起源于颅内各种组织的肿瘤继发性全身其他部位的肿瘤转移至颅内成人：颅内肿瘤占全身肿瘤 1.8%儿童儿童: 70%一、病因(原发性)几种假说几种假说 1、遗传学说 2、病毒学说 3、理化学说 物理因素：放射线在动物实验中被证实 可诱发胶质瘤 化学因素：多环芳香化合物和硝酸化合物 甲基胆蒽、二甲蒽、亚硝基哌 啶、甲基亚硝脲等 可诱发胶质瘤、脑膜瘤、肉瘤一、病因(原发性)4 、 胚胎残余学说 某些肿瘤明显发生于残留于脑内的胚胎

2、残余组织，如： 颅咽管瘤颅咽管上皮组织 皮样囊肿外、中胚层异位组织 表皮样囊肿外胚层异位组织 畸胎瘤三胚层 脊索瘤 残留的脊索组织二、分类1 1、神经上皮组织肿瘤、神经上皮组织肿瘤2 2、颅神经和脊髓神经肿瘤、颅神经和脊髓神经肿瘤 3 3、脑膜组织肿瘤、脑膜组织肿瘤4 4、淋巴瘤和造血细胞肿瘤、淋巴瘤和造血细胞肿瘤5 5、生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤6 6、囊肿和肿瘤样病变、囊肿和肿瘤样病变7 7、鞍区肿瘤、鞍区肿瘤8 8、局部肿瘤的扩延、局部肿瘤的扩延9 9、转移性肿瘤、转移性肿瘤 Metastatic TumorMetastatic Tumor1010、未分类肿瘤、未分类肿瘤 Unclass

3、ified TumorsUnclassified Tumors三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现1、颅内压增高症状： 头痛 呕吐 视乳头水肿2、局灶症状： 即神经系统定位症状，为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现3、老年与儿童颅内肿瘤的各自特点：、老年与儿童颅内肿瘤的各自特点： 老年人较晚出现颅内压增高（脑萎缩）老年人较晚出现颅内压增高（脑萎缩） 儿童较早出现颅内压增高（肿瘤多数沿着中线儿童较早出现颅内压增高（肿瘤多数沿着中线部位生长）部位生长）三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的

4、特点（1）胶质瘤）胶质瘤 起源于神经胶质细胞和神经元，起源于神经胶质细胞和神经元，占颅脑肿瘤占颅脑肿瘤40% 按分化程度分为：星形细胞瘤、按分化程度分为：星形细胞瘤、管室膜瘤、髓母管室膜瘤、髓母细胞瘤，细胞瘤， 星形细胞瘤星形细胞瘤是最常见的神经上皮肿瘤，主要位于白质内，呈浸润性生长，与正常脑组织无明显边界，-级星形细胞瘤手术预后较好。 管室膜瘤、髓母细胞瘤管室膜瘤、髓母细胞瘤多发于儿童，恶性度高，预后差。 三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点 胶质瘤胶质瘤 三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点

5、（2）脑膜瘤）脑膜瘤 占颅脑肿瘤占颅脑肿瘤15-20% 多为良性，临床症状可伴有脑膜刺激征，手术治疗预后较好。 三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点（3） 垂体腺瘤垂体腺瘤 起源于腺垂体，占起源于腺垂体，占颅脑肿瘤颅脑肿瘤10% ， 分类：按瘤体大小分为分类：按瘤体大小分为： 微腺瘤微腺瘤1cm 小腺瘤小腺瘤1-2cm 大腺瘤大腺瘤2-4cm 巨大腺瘤巨大腺瘤4cm4cm 三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点 垂体腺瘤垂体腺瘤 临床表现：临床表现： a a垂体异常分泌的症状如：肢端肥大、巨人症、

6、育龄女性停经泌乳、男垂体异常分泌的症状如：肢端肥大、巨人症、育龄女性停经泌乳、男性阳痿。性阳痿。b b视神经压迫症状：视力障碍，视野缺损。视神经压迫症状：视力障碍，视野缺损。c c颅脑受压其他症状颅脑受压其他症状及垂体功能低下及垂体功能低下 治疗：手术治疗为主治疗：手术治疗为主三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点 （4）听神经瘤）听神经瘤 起源于听神经鞘，占颅脑肿瘤起源于听神经鞘，占颅脑肿瘤8-10%，良性，良性 临床表现临床表现 a a 耳部症状耳部症状：持续性耳鸣，听力下降，眩晕；：持续性耳鸣，听力下降，眩晕；b b 小脑脑受压症状；小脑脑

7、受压症状； c c 三叉神经及面神经受压症状三叉神经及面神经受压症状 d d 后组脑神经受压迫症状；后组脑神经受压迫症状；e e 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 治疗：治疗： 手术治疗手术治疗 放疗放疗三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点 （5）颅咽管瘤）颅咽管瘤 良性肿瘤良性肿瘤，占颅脑肿瘤，占颅脑肿瘤5%良性，儿童多见良性，儿童多见 临床表现与垂体腺瘤有相似临床表现与垂体腺瘤有相似 三、颅内肿瘤的临床表现三、颅内肿瘤的临床表现4、各型颅内肿瘤的特点、各型颅内肿瘤的特点 （6）脑转移癌）脑转移癌 四、四、颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断颅内肿瘤的诊断与鉴别

8、诊断 颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容：颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容： A 颅内有无肿瘤 B 肿瘤病理性质 C 肿瘤生长部位 （1） 临床诊断：病史和体征 典型病例，可明确诊断。 （ 2 ） 影象学诊断 CT、MRI了解肿瘤部位及相关结构改变 DSA 了解肿瘤血供和相关血管改变 PET 了解肿瘤代谢五、五、颅内肿瘤的治疗颅内肿瘤的治疗 颅内肿瘤的治疗原则是：颅内肿瘤的治疗原则是： 1、在保障脑功能不受损伤的前提下尽可能切除、在保障脑功能不受损伤的前提下尽可能切除肿瘤肿瘤 2、术后结合肿瘤特性选择放疗、化疗、术后结合肿瘤特性选择放疗、化疗 3、免疫治疗、生物治疗、中医治疗尚在探索中、免疫治疗、生

9、物治疗、中医治疗尚在探索中第二节第二节 脑脓肿脑脓肿一、病因1、邻近感染灶直接波及：耳部炎症、鼻部炎症2、血行感染，脓肿多位于大脑中动脉分布区，多发3、开放性颅脑损伤4、隐源性感染二、临床表现 1、脑膜刺激征（发热、头疼、呕吐） 2、颅内压增高表现 3、占位性局灶体征 4、脓肿溃破至脑膜炎或脑室炎：发热、昏迷、抽搐、角弓反张三、诊断 1、腰穿及脑脊液检查，注意颅内压明显增高时腰穿要慎重 2、X线检查 3、CT检查 4、MRI检查四、治疗 1、抗感染治疗，静脉给药，腰穿鞘内给药，足量、有效抗生素 2、对症，降颅压 3、手术治疗： a脓肿穿刺冲洗 b脓肿引流 c脓肿切除，适用于脓壁较厚或多囊、分叶

10、状脓肿四、治疗 脓肿穿刺冲洗 一、出血性脑卒中 好发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，高血压病是主要原因，占脑卒中病例20-30% 1、类型 a、内囊外侧型：包括大脑皮质、皮质下及核 b、内囊内侧型：包括丘脑、中脑及脑桥 c、小脑型第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗 2、分级 级：轻型患者意识尚清或浅昏迷，轻度偏瘫 级：中型中度昏迷及完全偏瘫，双瞳孔等大或轻度不等大 级：重型深昏迷，完全性偏瘫及去大脑强直，双瞳孔散大，生命征紊乱一、出血性脑卒中3、诊断： a、高血压病史，突然意识障碍、偏瘫 b、CT明确是否出血、出血部位、出血量及脑受压情况4、治疗 （1）手术

11、开颅血肿清除 微骨窗入路 定位穿刺血肿碎吸（2）保守治疗：对于血肿小，病情稳定，或年龄过大，全身条件不应许者一、出血性脑卒中二、缺血性脑卒中 主要原因为动脉粥样硬化，脑的供应动脉狭窄或 闭塞可引起缺血性卒中， 颈内动脉和椎动脉都易于出现 闭塞和狭窄，占脑卒 中病例的60-70%。第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗 1、临床表现 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：颈内动脉系统，表现为突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明；椎动脉系统表现为眩晕、耳鸣听力障碍、复视、步态不稳等，发作时间10-20分钟，小于24小时。 （2）可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：上述症状大于2

12、4小时，最后逐渐完全恢复，影像学脑部有小梗死灶。 （3）完全性卒中（CS）：常有意识障碍，不可逆的神经功能障碍，影像学脑部有明显梗死灶。二、缺血性脑卒中2、诊断 （1）CT：症状发生后24-48小时可显示梗死区。（2）MRI：症状发生几小时内显示（3）脑血管造影（DSA）：显示脑动脉狭窄、闭塞、扭曲。二、缺血性脑卒中2、诊断 缺血性卒中与出血性卒中的CT比较 二、缺血性脑卒中3、外科治疗 （1）颈动脉内膜剥脱术：适用于颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度50%）。 二、缺血性脑卒中3、外科治疗 （2）介入支架扩张术 二、缺血性脑卒中4、内科保守治疗 A早期（3小时内）溶栓治疗效好 B B抗凝治疗

13、C扩血管、改善脑循环治疗及营养神经治疗二、缺血性脑卒中三、颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出或扩张。颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出或扩张。 是引起自发性蛛网膜下腔出血（是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAHSAH）最常见的原因，约占）最常见的原因，约占85%85%。 颈内动脉系统动脉瘤占颈内动脉系统动脉瘤占90%90%，椎基底动脉系统动脉瘤，椎基底动脉系统动脉瘤10%10%。 以囊性动脉瘤最为常见，也成浆果样动脉瘤。以囊性动脉瘤最为常见，也成浆果样动脉瘤。 通常位于颅内大动脉分叉处，尤以脑底动脉环（通常位于颅内大动脉分叉处，尤以脑底动脉环（WillisWillis环）环）多见，即血管壁

14、受血流动力学冲击力最大的部分。多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部分。第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗三、颅内动脉瘤 第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗三、颅内动脉瘤第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗分型：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 小于0.5cm 一般动脉瘤: 大于0.5cm小于1.5cm，此型出血较多 大型动脉瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤: 大于2.5cm（一）、临床表现 1、出血 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（SAHSAH）最）最多见的原因。表现起病急，剧

15、烈头痛、恶心呕吐，意识多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。产生偏瘫及意识障碍。 2、非出血症状（局灶症状）： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。动脉瘤的体积和部位有关。三、颅内动脉瘤 三、颅内动脉瘤3、动脉瘤HuntHess分级 分分 类类 标标 准准 0 0 级级 未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤 级级 无症状或轻微头痛无症状或轻微头痛 级级 中中/ /重度头痛重度头痛. . 脑膜刺激征，脑膜

16、刺激征， 颅神经麻痹颅神经麻痹 级级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 级级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自 主神经功能紊乱主神经功能紊乱 级级 深昏迷，去大脑强直深昏迷，去大脑强直. . 濒死状态濒死状态（二）诊断1、蛛网膜下腔出血的确定：症状+急性期CT扫描，腰穿要慎重 三、颅内动脉瘤（二）诊断 2、其余辅助辅助检查：检查： 薄层薄层CTCT、MRIMRI、MRAMRA三、颅内动脉瘤（二）诊断 DSA三、颅内动脉瘤（三）治疗：积极手术治疗 三、颅内动脉瘤药物、手术和血管内介入。药物、手术和血管内介入。3.3.手术

17、：手术： I I 、IIII级病人，尽早造影手术。级病人，尽早造影手术。IIII级以上提示出血严重可能有脑血管痉挛级以上提示出血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待病情稳定后和脑积水，手术危险较大，待病情稳定后再行手术。再行手术。（三）治疗：积极手术治疗 三、颅内动脉瘤a开颅夹闭动脉瘤开颅夹闭动脉瘤，最最理想的方法理想的方法（三）治疗：积极手术治疗 三、颅内动脉瘤（三）治疗：积极手术治疗 b介入栓塞治疗：介入栓塞治疗：通过微导管技术将一定的栓塞材通过微导管技术将一定的栓塞材料放置在颅内动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目料放置在颅内动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。适用于手术夹闭困难或夹闭

18、失败的动脉瘤、的。适用于手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年病人或身体状况不能很好耐受手术者、宽颈老年病人或身体状况不能很好耐受手术者、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤。动脉瘤、复杂动脉瘤。三、颅内动脉瘤四、颅内动静脉畸形 一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的由一支或几支弯曲扩张的供血供血动脉和动脉和引流引流静脉而形成的一个静脉而形成的一个血管血管团，包括海绵状血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张等团，包括海绵状血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张等第三节第三节 脑血管性疾病的外科治疗脑血管性疾病的外科治疗 （一）临床表现（一）临床表现1、出血：发生于脑内、脑室或发生于脑内、脑室或SAHSAH, ,症状为头昏头疼，较重症状为头昏头疼，较重时有颅内压增高，意识障碍等。时有颅内压增高，意识障碍等。2、抽搐（癫痫）：与脑缺血、病变周围胶质增生、出血后与脑缺血、病变周围胶质增生、出血后的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。3 3、头痛：与供血动脉、引流静脉扩张及出血有关。与供血动脉、引流静脉扩张及出血有关。4 4、神经功能缺失：运动、感觉及语言功能障碍盗血所致的盗血