第十二章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人

1、第十二章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理第五节风湿热病人的护理 716岁学龄儿童较多见，多发于冬春季阴雨潮湿季节。 一、病因 A组乙型溶血性链球菌 二、临床表现 （一）前驱症状 发病前25周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上感表现 （二）典型的临床表现 1、发热 50%-70% 2、关节炎 66% 呈游走性、多发性、同时侵犯多个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节常见。 红肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限。 3、心脏炎 心悸、气短、心前区不适。瓣膜炎可有心尖区收缩期杂音。 4、环形红斑 淡红色、环形、中央苍白，多分布在躯干、肢体的近端，压之褪色，不痒。 5、皮下结节 常在心脏炎时出现。 多发生在关节伸

2、侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处。 与皮肤无粘连，无红肿炎症，稍硬、无痛的小结节。 6、舞蹈病 为一种无目的、不自主的躯干或肢体的动作。 多发生在儿童，在风湿热的后期出现。 三、辅助检查（一）急性炎症测定白细胞增高，中性粒细胞稍高。血沉增快。C反应蛋白阳性 发病两周内最为敏感，阳性率达80%。a2糖蛋白 是敏感的急性活动期指标。在急性期后期或迁延活动期持续增高时间较长，是反映急性期修复或慢性增殖期的炎性指标。 （二）链球菌感染的检查 抗链球菌溶血素“O”试验 抗去氧核糖核酸酶试验 对迁延病人或舞蹈病病人意义较大。 抗链球菌激酶试验 抗透明质酸酶试验 （三）免疫学检查 免疫球蛋白

3、增高，IgG IgM变化较明显。 补体C3、C4、C3c增高。 循环免疫复合物增高 对无并发症的风湿热有活动性诊断的意义。 心肌抗体吸附试验 特异性。 四、治疗原则 急性关节炎 早期卧床休息，待血沉、体温正常后开始活动。 青霉素 抗风湿热治疗 首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林。对心脏炎一般用糖皮质激素。 五、护理诊断 疼痛 与关节炎症有关 自理能力受限 与发热、关节炎症有关。 六、护理措施 1、心脏炎的护理 绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎轻者4周，重者612周，伴心衰者待心功能恢复后再卧床34周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动。 易消化、高蛋白、高维生素 2、关节炎的护理 舒适体位，避免

4、患肢受压。 1、病变累及骨、关节及肌腱、滑囊、筋膜等周围软组织的一组疾病的是 A风湿性疾病B类风湿关节炎C骨关节炎 D骨质疏松症E骨筋膜室综合症 答案A 2、患者，男，28岁。一周前受凉后出现发热，体温37.5 ，咽痛，颌下淋巴结肿大，轻度心悸、气短，伴关节疼痛，以肩、肘、腕为主，受累关节，不固定、不对称。血沉80mm/h，血白细胞10.5X109/L,免疫学检查异常，可能的诊断是 A风湿热B风湿性关节炎C系统性红斑狼疮 D风湿热心脏病E类风湿关节炎 答案A第六节类风湿关节炎病人的护理（RA） 发病年龄在发病年龄在2040岁，女性多见岁，女性多见 以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要以慢性、对

5、称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。疾病。 受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。能障碍。 一、病理一、病理 基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎 重要病变：类风湿血管炎重要病变：类风湿血管炎 类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。胸膜、心包、心肌等部位。 二、临床表现 起病急缓起病急缓

6、 60%70%隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。热、纳差等症状。 少数急性起病，数日内出现多个关节症状。少数急性起病，数日内出现多个关节症状。 （一）关节表现（一）关节表现 对称性多关节炎对称性多关节炎 主要侵犯小关节主要侵犯小关节- 最常见最常见: 腕关节、近端指间关节、掌指关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节。- 其次其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。足趾、膝、踝、肘、肩。- 极少极少: 远端指间关节、脊柱、腰骶关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节。 1.晨僵晨僵 95以上以上的的RA病人可病人可出现晨僵。出现晨僵。 晨起后病变关节感觉僵硬，持续

7、时间多数超过晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过1小时，活小时，活动后可减轻。动后可减轻。 晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动的重要指标。的重要指标。2. 痛与压痛痛与压痛 关节痛是最早的症状。初期可以是单一关节或呈游走性关节痛是最早的症状。初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。3. 肿胀肿胀 受累的关节肿胀。受累的关节肿胀。 4. 畸形畸形 多见于较晚期病人。多见于较晚

8、期病人。 “天鹅颈天鹅颈”样畸形样畸形 “纽扣花纽扣花” 样畸形样畸形 5. 功能障碍功能障碍 （二）关节外表现1.类风湿结节类风湿结节 20%30%的的RA病人有类风湿结节，提示本病活动。病人有类风湿结节，提示本病活动。 常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等处。臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等处。 大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。2.类风湿血管炎类风湿血管炎 多为中小血管受累。多为中小血管受累。 指甲下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活指

9、甲下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活动性无相关性。动性无相关性。3.器官系统受累器官系统受累 呼吸系统呼吸系统: : 胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压压CaplanCaplan综合征综合征 循环系统：心包炎最常见循环系统：心包炎最常见 神经系统神经系统: :为神经受压。最常受累：正中神经、为神经受压。最常受累：正中神经、尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经炎表现。炎表现。4.4.其他：干燥综合征其他：干燥综合征三、实验室检查三、实验室检查 轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞多正常。轻至中度贫血。活动期血小板增高

10、，白细胞多正常。 活动期可有血沉增快、活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高。反应蛋白增高。 类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性）阳性: 见于见于70%病人，滴度与本病人，滴度与本病的活动性和严重性成正比。病的活动性和严重性成正比。 急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。血管炎者可出现低补体血症。 抗角蛋白抗体谱检测：有助于抗角蛋白抗体谱检测：有助于RA的早期诊断，尤的早期诊断，尤其血清其血清RF（-）、临床症状不典型的病人。其中，）、临床症状不典型的病人。其中，抗抗CCP抗体敏感性和特异性最佳。抗体敏感性和特异性最佳。四

11、、四、诊断要点诊断要点美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，1987）符合以下符合以下7项中项中4项可诊断（项可诊断（14项病程至少持续项病程至少持续6周）周）1.关节或周围晨僵每天持续至少关节或周围晨僵每天持续至少1小时小时2.至少同时有至少同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.腕、掌指、近端指间关节中，至少腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿胀、个关节区肿胀、4.对称性关节炎对称性关节炎5.有类风湿结节有类风湿结节6.血清血清RF阳性阳性 7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。 五、治疗 急性期、发热及内脏受累者

12、：卧床休息急性期、发热及内脏受累者：卧床休息RA常用药物（常用药物（4类）类） 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID） 改变病情的抗风湿药（改变病情的抗风湿药（DMARD）首选甲氨蝶）首选甲氨蝶呤。呤。 糖皮质激素糖皮质激素 植物药植物药 六、护理诊断 疼痛 与关节肿胀、肌肉痉挛有关 自理能力缺陷 与关节疼痛、变形等有关。 有失用综合征的危险有失用综合征的危险 七、护理措施 急性活动期，应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节急性活动期，应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床。功能位，但不宜绝对卧床。晨僵护理晨僵护理 晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活晨起后行

13、温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖。夜间睡眠戴弹力手套保暖。配合理疗、按摩，防止关节失用配合理疗、按摩，防止关节失用 1、类风湿关节炎应用非甾体类消炎止痛药的机制是 A抑制滑膜炎 B抑制体内前列腺素的合成 C抑制T细胞功能 D抑制B细胞功能 E抑制细胞内二氢叶酸还原酶 答案B 2、类风湿关节炎病因不明，一般认为有关的因素是 A遗传、雌激素、阳光照射等因素 B感染、潮湿、寒冷及创伤等 C物理性因素D化学性因素E精神性损伤因素 答案B 3、类风湿关节炎最基本的病理改变是 A关节滑膜炎B血管炎C周围神经病变 D骨质增生E软骨增生 答案A 4、患者，女，59

14、岁。农民，2年前无明显诱因出现双腕双手关节和双膝、踝、足、跖趾关节肿痛，伴晨僵，时间约10分钟，疼痛以夜间明显，影响行动。实验室检查：血沉55mm/h,RF(+)。关节X线检查：双手骨质疏松，腕部关节间隙变窄。最可能的诊断是 A系统性红斑狼疮B干燥综合症C类风湿关节炎 D骨性关节炎E银屑病关节炎 答案C 5、患者，女，15岁，学生，因双肘、腕、手指近端指间关节肿痛3年，加重2个月，以类风湿关节炎收入院。经休息、药物治疗后，现病情缓解，下一步最主要的护理是 A嘱患者卧位休息，避免疲劳 B指导患者进行功能锻炼，要循序渐进 C向患者做饮食指导，增进营养 D向患者介绍如何观察药物疗效 E介绍预防药物不

15、良反应的方法 答案B第七节系统性红斑狼疮病人的护理 自身免疫性疾病 1535岁，育龄妇女占患者的90%-95% 典型症状是面部蝶形红斑、反复发作、迁延不愈，并多器官受累。 一、病因 不清遗传遗传雌激素雌激素环境环境 日光日光 食物食物 药物药物 病原病原微生物微生物 二、病理 基本病理改变基本病理改变:炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常 受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变狼疮小体狼疮小体 - SLE的特征性病理变化的特征性病理变化。“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 - 小动脉周围有显著向心性纤维增生。小动脉周围有显著向心性纤维增生。 三、临床表现 多数多数呈缓解与发作交替呈缓解与发作交替。

16、 1、发热、发热 2、皮肤黏膜损害、皮肤黏膜损害 对称。双面颊和鼻部有深红色或紫红色蝶形红斑，缓对称。双面颊和鼻部有深红色或紫红色蝶形红斑，缓解时消退，留有棕黑色色素沉着。解时消退，留有棕黑色色素沉着。最具特征性的皮肤最具特征性的皮肤改变。改变。 多见于日晒后多见于日晒后30%雷诺现象雷诺现象 3、关节与肌肉疼痛 大多数关节痛是首发症状。 近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。呈对称分布。 4、脏器损害 肾脏损害 狼疮肾最常见和严重的临床表现。肾衰最常见和严重的临床表现。肾衰竭是竭是SLE死亡的常见原因。死亡的常见原因。 肺部感染 中枢神经损害预示病变活动、病情危重、预后不良。 四、实验室检查

17、血沉增快，肝功能和肾功能可出现异常。血沉增快，肝功能和肾功能可出现异常。 抗核抗体（抗核抗体（ANA） 95% 抗抗SM抗体抗体 是标志性抗体。是标志性抗体。 抗双链抗双链DNA抗体抗体 对确诊对确诊SLE和判断狼疮的活动性和判断狼疮的活动性参考价值大。参考价值大。 补体低下，尤其是补体低下，尤其是C3低下常提示低下常提示SLE活动。活动。C4低下低下除提示除提示SLE活动外，尚可能是活动外，尚可能是SLE易感性（易感性（C4缺乏）缺乏）的表现。的表现。 五、治疗 糖皮质激素糖皮质激素 重症的首选药物重症的首选药物 常用：泼尼松或甲泼尼龙常用：泼尼松或甲泼尼龙 鞘内注射时用地塞米松。鞘内注射时

18、用地塞米松。 免疫抑制剂免疫抑制剂 可更好控制可更好控制SLE活动，减少暴发和激素剂量。活动，减少暴发和激素剂量。 常用：环磷酰胺（常用：环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤。）、硫唑嘌呤。 狼疮性肾炎采用激素联合狼疮性肾炎采用激素联合CTX治疗治疗。 六、护理诊断 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应等因与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。素有关。 疼痛：慢性关节疼痛疼痛：慢性关节疼痛 与自身免疫反应有关。与自身免疫反应有关。 口腔黏膜受损口腔黏膜受损 与自身免疫反应、长期使用激素等与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。因素有关。 潜在并发症：慢性肾衰竭。潜在并发症：慢性肾衰竭。

19、 焦虑焦虑 与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损及多与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能损害等有关。脏器功能损害等有关。 七、护理措施 急性期及疾病活动期应卧床休息。做好皮肤护理 避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞。保持皮肤的清洁卫生，清水冲洗，3次/日；用30左右温水湿敷红斑处，每次30分钟。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药物保持口腔清洁。口腔黏膜破损：晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口。口腔溃疡：在漱口后用中药冰硼散或锡类散局部涂敷；有感染病灶者，遵医嘱局部使用抗生素。 进食高糖、高蛋白和高维生素饮食1、患者，女，35岁，面部有严重的蝶形红斑，关节疼痛，最近查出尿毒症，患者情绪低落，对治疗与护理不配合。当前最重要的护理措施是A禁止日光浴B清水洗脸C心理疏导，增强战士疾病信心D高蛋白饮食E告知患者疾病的诱因答案C 2、患者，女，25岁。面部有蝶形红斑，严重关节疼痛，最近查Hb90g/L。乏力，Sm抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，需要首